Sesso do Servio de Gastroenterologia HOSPITAL UNIVERSITRIO CLEMENTINO

Sessão do Serviço de Gastroenterologia HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO RESIDENTE: CAROLINA DIAS GONÇALVES ORIENTADORA: ANDRÉA RODRIGUES

Caso Clínico 1 ID: I. M. B, feminina, 70 anos, casada, natural e residente do RJ, aposentada HDA: Relata queixa de náuseas e epigastralgia, principalmente pós alimentar há cerca de 3 meses. Nega emagrecimento. HPP: HAS, osteoporose. Em uso regular de Losartana e Cálcio. Nega alergias. HFamiliar: NDN HSocial: Nega etilismo ou tabagismo

Lab: Normal Exame Físico: Sem alterações relevantes EDA: Lesão infiltrativa e elevada em antro gástrico. Histo: Gastrite crônica atrófica e área de displasia epitelial de baixo grau, associada a metaplasia intestinal. H. pylori +. Perguntas: - Tratar H. pylori? - Se sim, qual esquema utilizar? Quanto tempo? - Qual o impacto da erradicação?

Caso Clínico 2 ID: C. A. G, masculino, 65 anos, casado, natural e residente do RJ, eletricista. HDA: Sem queixas clínicas, porém com exames de rotina revelando anemia microcítica e hipocrômica, sem etiologia definida. HPP: HAS, Coronariopata, epilepsia. Em uso de: HCTZ, carvedilol, losartana, AAS. Nega alergias. HFamiliar: Pai falecido por IAM aos 76 anos; Mãe com CA mama. HSocial: Nega etilismo. Ex tabagista.

Lab: Hb 10, 5 VCM 71 HCM 27 Exame Físico: Sem alterações relevantes EDA: Gastrite antral, erosiva plana, moderada; Bulbite leve. Histo: Gastrite crônica antral, acentuada, em atividade. H. pylori ++ Tratado Hp com: IBP + Amoxi + Clarito por 7 dias EDA controle 3 meses após: Gastrite antral, erosiva, plana, leve. Histo: Gastrite crônica antral, leve, em atividade. H. pylori + Perguntas: - É necessário retratar? - Se sim, como?

H. pylori – O que há de novo e como tratar?

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Introdução Bacilo Gram -, espiralado, contendo urease Infecta entre 50% a 2/3 da população mundial Adquirido principalmente em idade jovem (5 -10 anos) Mais comum em países subdesenvolvidos, raça negra e hispânicos Fatores que aumentam a chance de contaminação: - Muitas pessoas morando na mesma casa - Número de irmãos - Dividir a cama - Ausência de água corrente Rowland M, et al. Gastroenterology 2006; 130: 65.

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Transmissão mais comum: interpessoal; fecal-oral Também isolado em primatas e gatos Possibilidade de infecção de agentes de saúde por aparelhos de endoscopia mal higienizados Rowland M, et al. Gastroenterology 2006; 130: 65.

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Lesão de Mucosa Cepas com gene Cag. A e Vac. A levam a maior inflamação e produção de citocinas 85 -100% paciente com úlcera duodenal Lesões pré neoplásicas e Ca gástrico Malfertheiner P, et al. Gut 2016; 0: 1– 25

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Lesão de Mucosa Não Esquecer!! Linfoma MALT H. pylori Gastrite Atrófica • H. pylori + 80 -95% úlceras duodenais 65 -95% úlceras gástricas 70 -90% adenocarcinomas gástrico Metaplasia Intestinal Displasia Neoplasia 20 -60% dispepsia 20 -45% assintomático Malfertheiner P, et al. Gut 2016; 0: 1– 25

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Relembrando. . . Cél Parietais ou Oxínticas: HCl Fator Intrínseco Céls Principais: Pepsina Céls Enterocromafins: Histamina Céls G: Gastrina Céls D: Somatostatina

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Gastrite Localização do H. pylori (Hp): Camada de muco gástrico, adjacente às céls epiteliais na camada superficial. - 80%: Antro E corpo - 10%: Corpo - 8%: Antro Infecção aguda: Antro Corpo Gastrina Somatostatina Secr. Ácida Infecção crônica: Perda das céls G e parietais Secr. Ácida intestinal Migração do Hp para o corpo Atrofia e metaplasia Malfertheiner P, et al. Gut 2016; 0: 1– 25

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Infecção Aguda • • Sem atrofia Hipercloridria Sintomas dispépticos Úlcera dudodenal Infecção Crônica • • Gastrite atrófica Hipocloridria Úlcera gástrica Mais lesões pré neoplásicas e adenocarcinoma gástrico Malfertheiner P, et al. Gut 2016; 0: 1– 25

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Hipercloridria Úlcera Duodenal Predisposição Genética Metaplasia Gástrica Am J Gastroenterol 2017; 112: 212– 238

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Am J Gastroenterol 2017; 112: 212– 238

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Diagnóstico Invasivo (Endoscópico) - Teste da urease por biópsia - Histológico - Cultura com teste de sensibilidade Falsos Negativos Presença de sangue Uso de IBP Não invasivo (TNI) - Teste da uréia respiratória (TUR) - Antígeno fecal - Sorologia Uso recente ou atual de Atb Gatta L, et al. Am J Gastroenterol 2004; 99: 823

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Diagnóstico Teste da Urease: Alta especificidade e sensibilidade Resultado rápido e tratamento imediato amostras, sensibilidade Histológico: Biópsias: 2 antro e 2 corpo (incisura é adicional) Cultura com Teste de Sensibilidade: Em locais com alta prevalência de H. pylori resistente Após a 1ª falha no tratamento Malfertheiner P, et al. Gut 2016; 0: 1– 25

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Diagnóstico Teste da Uréia Respiratória: Alta especificidade e sensibilidade Menor custo; Resultado rápido Usa radiação não usar em crianças e grávidas Diagnóstico e confirmação de erradicação Antígeno Fecal: Alta especificidade e sensibilidade Também usado para confirmar erradicação Sorologia: Não distingue entre infecção aguda ou crônica Não usar para controle de erradicação Malfertheiner P, et al. Gut 2016; 0: 1– 25

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Diagnóstico Recomendações: Suspender IBP 2 semanas antes Se controle erradicação: Aguardar 4 -8 semanas Suspender Atb 4 semanas antes Ahmed F, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 875.

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Diagnóstico Quem Testar? Úlcera péptica ativa ou passada (sem tratamento prévio) Linfoma MALT Ressecção gástrica prévia por neoplasia precoce Paciente que irão iniciar uso crônico de AINEs e AAS Dispepsia não investigada Anemia não esclarecida PTI Não testar pacientes com sintomas típicos de DRGE Malfertheiner P, et al. Gut 2016; 0: 1– 25 Mégraud F. Clin Microbiol Rev 2007; 20: 280

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Diagnóstico Sinais de Alarme > 55 anos Perda de peso Disfagia/Odinofagia Testes não invasivos: Jovem + Dispepsia não investigada Vômito persistente Anemia Sangramento Endoscopia: - Sinais de alarme - Alto risco de neoplasia - Idosos Se teste positivo: TRATAR!! Malfertheiner P, et al. Gut 2016; 0: 1– 25

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Ahmed F, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 875.

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Tratamento Em caso de dispepsia, a erradicação trás alívio sintomático em cerca de 10% dos pacientes, comparado ao placebo e IBP Alívio dos sintomas pode demorar até 6 meses (tempo de recuperação da mucosa) Aumento global da resistência aos antibióticos Fatores que reduzem eficácia ao tratamento: - Baixa aderência - Elevada acidez gástrica - Elevada quantidade de bactérias - Resistência à Claritromicina - Tabagismo e DM Am J Gastroenterol 2017; 112: 212– 238

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Europa Claritromicina Metronidazol Levofloxaxcina 17, 5% 35% 14% 16% 20% 3% Sul América EUA OBS: H. pylori raramente é resistente à Amoxacilina! Am J Gastroenterol 2017; 112: 212– 238

H. pylori – O que há de novo e como tratar?

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Opções de esquemas: 1) Terapia tripla: IBP + Claritromicina + Amoxacilina 2) Terapia Quádrupla: IBP + Bismuto + Tetraciclina + Metronidazol 3) Terapia Combinada: IBP + Claritromicina + Amoxacilina + Metronidazol 4) Terapia Sequencial: IBP + Amoxacilina (5 -7 d) 5) Terapia Híbrida: IBP + Amoxi (5+7 d) IBP + Claritro + Metro (5 -7 d) IBP + Amoxi + Claritro + Metro (5 -7 d) 6) Terapia com Quinolona: IBP + Amoxacilina + Levofloxacino Am J Gastroenterol 2017; 112: 212– 238

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Qual esquema utilizar? Ter em mente: - Nível de resistência local à Claritromicina - História de uso recente de algum antibiótico - Presença de alergias medicamentosas Malfertheiner P, et al. Gut 2016; 0: 1– 25

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Se nível de resistência à Claritro < 15% + sem história de uso recente de macrolídeos: 1ª Linha -> Terapia Tripla (IBP + A + C) Caso alergia à Penicilina -> Substituir Amoxi por Metronidazol Taxa de erradicação de 80% Opção: Terapia Combinada (IBP + A + C +M) -> Tão efetiva quanto terapia tripla Se uso prévio de macrolídeos e/ou alergia à Penicilina: 1ª Linha -> Terapia Quádrupla com Bismuto (IBP + B + T + M) Taxa de erradicação de 90% Malfertheiner P, et al. Gut 2016; 0: 1– 25

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Am J Gastroenterol 2017; 112: 212– 238

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Taxas de erradicação com Terapia Tripla, nos EUA 2001 -2015 Am J Gastroenterol 2017; 112: 212– 238

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Am J Gastroenterol 2017; 112: 212– 238

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Se falência da 1ª terapia com Esquema Triplo: 2ª linha: Esquema quádruplo com Bismuto ou Triplo com Quinolona (Levo) Se falência da 1ª terapia com Bismuto: 2ª linha: Esquema Combinado ou Triplo com Quinolona Se falência no 2º tratamento: Fazer endoscopia com biópsia para cultura e teste de sensibilidade Geralmente 3ª linha: Esquema Triplo com Quinolona Terapia híbrida e sequencial podem ser tentadas baixo nível de evidência Tempo de Tratamento: Sempre preferir 14 dias (mínimo de 10 dias) Malfertheiner P, et al. Gut 2016; 0: 1– 25

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Am J Gastroenterol 2017; 112: 212– 238

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Efeitos colaterais mais comuns: - Náuseas - Diarréia - Redução do paladar - Queixas dispépticas Uso de Probióticos? Lactoacillus e Bifidobacterium: reduzem os efeitos colaterais e melhoram a aderência ao tratamento Erradicação: Reverte atrofia, porém não reverte áreas de metaplasia Malfertheiner P, et al. Gut 2016; 0: 1– 25

Voltando aos Casos. . . H. pylori – O que há de novo e como tratar? Caso Clínico 1: Paciente feminina, 70 anos, com história de epigastralgia e náuseas. EDA com lesão infiltrativa em antro. Histo com gastrite atrófica, área de displasia de baixo grau e metaplasia intestinal; H. pylori + Perguntas: - Tratar H. pylori? SIM Se sim, qual esquema utilizar? Quanto tempo? ESQUEMA TRIPLO COM CLARITRO, POR 14 DIAS Nova EDA: Áreas de displasia de baixo grau e metaplasia intestinal. H. pylori - - Qual o impacto da erradicação? REVERTE ÁREAS DE ATROFIA, MAS NÃO DE METAPLASIA OU DISPLASIA. MANTER VIGIL NCIA

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Caso Clínico 2: Paciente masculino, 65 anos, HAS, coronariopata, epilepsia, assintomático, com anemia hipo-micro em investigação etiológica. Lab confirmando anemia. EDA com gastrite antral erosiva moderada, confirmada pelo histo + H. pylori +. Foi tratado com esquema triplo com claritro por 7 dias e EDA de controle mantém gastrite leve e histo com H. pylori +. Perguntas: - É indicado retratar? SIM - Se sim, como? ESQUEMA QUÁDRUPLO COM BISMUTO OU TRIPLO COM LEVOFLOXACINO

H. pylori – O que há de novo e como tratar? Paciente iniciou tratamento com triplo com Levofloxacino e no 2º dia, evolui com crise convulsiva tônico-clônico generalizada, sendo interrompido o tratamento. E agora?

OBRIGADA