Sesso de Anatomia Clnica Hipertenso pulmonar Streptococcus Grupo

Sessão de Anatomia Clínica Hipertensão pulmonar (Streptococcus Grupo B? ) Coordenação: Paulo R. Margotto Patologista: Dra. Regina Froz Internas: Luciana Meister Núbia Mendonça Medicina/ESCS - 6° Ano SES-DF/HRAS Brasília, 25 de maio de 2011 www. paulomargotto. com. br

Dda Núbia, Dr. Paulo R. Margotto e Dda. Luciana Dda Klésia, Ddo Amadeu, Dr. Paulo R. Margotto, Dda Núbia e Ddo Caio César

Caso Clínico • 24/01/11, às 13 h 20 min: • Nascido 2º gêmeo (dicoriônico), de parto cesáreo, apresentação pélvica, extração manual difícil, sexo F, não chorou. G 3, P 1, C 1, A 0 • Apgar: 3 - 8. Peso=2418 g, estatura=44, 4 cm, PC=33 cm. Idade pelo exame físico: 34+2. AIG • Necessitou aspiração + ventilação por pressão positiva, com recuperação gradual. • Evoluiu com hipoperfusão completa, desconforto respiratório moderado e gemência, sendo colocado em CPAP a 40% com pressão de +5 cm. H 20.

Caso Clínico • Após 5 horas do nascimento: CPAP 100%, com piora no esforço, palidez cutânea, gemente, taquicárdico. • RX: de má qualidade, evidencia cardiomegalia. Parece haver infiltrados à esquerda. • CD: Iniciado ampicilina + gentamicina (sem frasco para hemocultura)expansão volêmica (1ª) e dobutamina (10).

Caso Clínico • Com 6 horas de vida, devido à piora clínica, o recém-nascido (RN) foi para UTI. Foi intubado (100%, FR 40, P= 20 x 5, TI=0, 35), feito push de Dormonid. R e iniciado fentanil (0, 5). • Houve melhora do quadro, com Saturação de O 2 de 95%

Caso Clínico • Com 8 horas de vida, segue grave, Sat. O 2 80 -85%. Fentanil (0, 5), Dobuta (10). • Após expansão volêmica, mucosa oral pouco hidratada, pálido (+/4+), perfusão ruim, pulsos presentes, porém finos. PA = 55 x 30 x 18. • Gasometria: p. H 7, 21; p. CO 2 46, 5; p. O 2 37, 5; HCO 316, 7; BE -8, 4; Sat. O 2 80, 3%. Hb 14, 1; • Rx de tórax: cardiomegalia (cardiopata? ) • Devido à piora clínica, foi repetida a expansão (2ª) e iniciada dopamina(5).

Caso Clínico • Com 10 horas de vida, Rx após intubação: TOT em T 2, opacidade em HTE(? ), cateter umbilical venoso alto e arterial acima do diafragma, cardiomegalia. • Segue em VM 100%, mesmos parâmetros. Sat O 2 88%, hidratado, mais corado, melhora da perfusão em relação exame anterior, melhora dos pulsos. Dopa (5), Dobuta (10). Diurese 65 g. PA 57 x 31 x 18. • CD: Tracionado cateter venoso (1 cm), introduzido cateter umbilical (1 cm). Discutido: aumentar dopa para 10, nova PA 1 h após avaliar uso da adrenalina. • HC: Hb: 15, 1 -Htc: 42, 1, NT: 20737 , NI: 2330 , R I/T: 0, 11 N.

Caso Clínico • Com 12 horas de vida, RN segue grave, em aumento dos parâmetros da VM. Prescrito Prostin. R (0, 03). • Gaso: p. H 7, 03, p. CO 2 81, 8, p. O 2: 19, 7, HCO 3 - 13, 5, BE: -8, 9. Sat O 2 30, 4% Hb 15, 2; Glicose: 193; lactato: 5, 2 • CD: Diante da gasometria e persistência de RN apresentar mucosas secas: fazer nova expansão e mudar parâmetros VM para: PI 28, FR 60, TI 0, 33.

Caso Clínico • Com 18 horas de vida, RN gravíssimo, diurese total 3 ml/kg/h, repetido expansão; Rx de tórax evidenciando TOT alto, broncograma aéreo em pulmão esquerdo. Decidido pela Equipe fazer 1ª de surfactante pulmonar exógeno. Aumento fentanil para 1, 5 e associado Dormonid. R 0, 8. • Realizado Ecocardiograma: CIA com moderada repercussão hemodinâmica; Hipertensão da artéria pulmonar importante (80 mm. Hg) • CD: Iniciado bicarbonato de sódio. Considerado uso de Sildenafil.

Caso Clínico • Com 28 horas de vida, RN segue grave, porém com melhora da Sat O 2: 95 -96%. Boca ainda seca, pulsos presente, perfusão diminuída. Diurese 2, 4 ml/kg/h, FC 172, PA 91 -55, em uso de drogas vasoativas e bicarbonato. • Rx de tórax: pulmão direito normal; atelectasia à esquerda; TOT baixo; aumento da área cardíaca; cateter venoso OK; cateter arterial alto. • CD: diminuída adrenalina para 0, 24. Nova expansão com SF 0, 9%. PVC após. Aumentada PEEP para 8 cm. H 2 O. Iniciado Sildenafil: 1 mg/kg/dose 8/8 h.

Caso Clínico • Com 30 horas de vida, melhora clínica, estabilização do quadro de hipertensão pulmonar. • Gasometria arterial central: p. H 7, 45, PCO 2 45, 8; PO 2 54, 2; BE +7, 3; HCO 3 - 30, 8. Sat. O 2 94, 9%. K 2, 3 (? ); Na 125 (? ); Bil 4, 9; Glicose 94, Hb 10, 6. • PAM 47 mm. Hg

Caso Clínico • Com 53 horas de vida, RN grave. Sat. O 2 8082%. Fi. O 2 100%. P 28 x 6. FR 55. TI 0, 37. PA 44 x 24 (30). • Gasometria: p. H 7, 48; PO 2 28, 3; PCO 2 57, 4; HCO 3 - 39, 8; BE 17, 5, Sat. O 2 72%. Glic 60; bil 5, 5. Cl 85; Hb 11. • CD: diminuído bicarbonato de sódio. Aumentado o fentanil para 2 e o Dormonid. R para 1.

Caso Clínico • HC: Ht 36%, Hb 13, 1 , Plaq 125 mil, NT: 19188 , NI: 1230 , Relação I/T: 0, 06 N. Uréia 23, Creat 0, 8. Ca 6, 7; Na 146; K 3, 3; Cl 100; Mg 1, 8. • RX de tórax: aspecto de doença da membrana hialina/pneumonia, aumento da área cardíaca, TOT alto. Cateter umbilical venoso OK, arterial alto. • CD: introduzido mais o TOT, aumentado o cálcio e fazer 2ª dose de surfactante pulmonar exógeno (100 mg/kg). Nova expansão com SF 0, 9% e feito concentrado de hemácias, furosemide após (91 mg/kg/min) e repetir depois de 2 horas.

20737 19188 Número de Neutrófilos Totais 8 53 Horas de vida Clicar Aqui!

2330 1230 8 53 Não há limite inferior: entre 60 horas e 28 dias, o valor máximo se aproxima de 500 -600 cels/mm 3

Relação I/T 0, 11 . 06 8 53 Horas de vida Relação I/T: 0 -24 h=máx 0. 16; 60 -120 horas=0. 13; 5 -28 dias= 0. 12

96 h de vida: NT= 5243 NI= 111 NI/NT= 0. 02 5243 96 Número 11972 de Neutrófilos Totais 144 h de vida: NT=11972 NI=0 R I/T=0 144 h Horas de vida Relação I/T: 0 -24 h=máx 0. 16; 60 -120 horas=0. 13; 5 -28 dias= 0. 12

Caso Clínico • Com 3 dias de vida, bastante edemaciado, queda de saturação para 85%. Prescrito furosemide de 6/6 horas e discutido o uso de albumina. • Gasometria: p. H 7, 57; PCO 2 48, 7; PO 2 37, 3; HCO 3 42, 7; BE 20, 1; Sat. O 2 83, 8%. Hb 15, 8; glic 118; lactato 0, 5; bil 8, 2.

Caso Clínico • Com 4 dias de vida, dieta zero, SOG aberta sem resíduos. Diurese 5, 2 m/Kg/h, evacuação ausente. Sat O 2 90%. Estável, boa perfusão. • Gasometria: p. H 7, 69; PCO 2 36, 7; PO 2 44, 9; HCO 3 - 46, 2; BE 21, 8. Sat 91, 9%. Hb 16, 7. Bil 15, 1. CD: bicarbonato contínuo suspenso, passado PICC e reduzido parâmetros do respirador. Mantido dopa, dobuta, sildenafil, fentanil e Dormonid. R. • Devido à queda da PA para 33, foi feita expansão com SF 0, 9% (10 ml/kg) e diminuído furosemide para 12/12 hs. • HC: hemácias em alvo; plaq 140 mil; Ht 48, 7; Hb 16, 7, NT: 5243, NI: 111, R I/T: 0, 02. Uréia 26; Creat 1, 1; Ca 9, 2; BT 12, 96; BD 1, 57; TGO 28, TGP 5; Mg 1, 3; Na 144; K 3, 6; Cl 94. CD: Sulfato de magnésio.

Caso Clínico • Com 5 dias de vida, RN continua grave, porém estável, VM com parâmetros mantidos. D 4 de Ampicilina+ gentamicina. CD: diminuir adrenalina para 0, 25, mantido furosemide de 12/12 h. • Gasometria: p. H 7, 69; PCO 2 27; PO 2 47, HCO 336, BE 11. Sat 93%. K 2, 3; Na 112; Glicose 93. Bil 11, 5. • CD: Diminuída a FR e suspenso o furosemide.

Caso Clínico • Com 6 dias de vida, Sat. O 2 96%, PA 89 x 59 x 44. Demais parâmetros do exame sem alterações. Ativa e reativa ao manuseio. • CD: Ajuste de NPT. Redução da adrenalina para 0, 1. Diminuída a pressão inspiratória máxima para 25 e Fi. O 2 para 60%. Diurese 4, 5 ml/kg/h. PAM 51. • HC: Ht 37, 2; Hb 13, 6; Plaq 112 mil; NT=11972; NI=0; R I/T=0. Ureia 31, Creat 0, 8, Ca 8, 2, Na 138, K 4, 2; Cl 98; Mg 2, 1, BT 11, 54, BD 4, 54, BI 7.

Caso Clínico • Com 7 dias de vida, estava em uso de: fentanil (2), midazolan (1), dobuta (10), sildenafil 8/8 h, D 8 de Ampicilina + Gentamicina. Sat. O 2 97%, com parâmetros da VM mantidos. RN tranqüilo, reativo ao manuseio. Ventila bem, corado, hidratado, ictérico zona 3, bem perfundido. Demais parâmetros do exame normais.

Caso Clínico • Gasometria do cateter venoso: p. H 7, 37 7, 47; PCO 2 51, 2 41, 2; PO 2 48; HCO 3 - 26, 8; BE +4; Sat O 2 89, 4%. Hb 15, 8; Glicose 110. Bil 10, 7; Na 130(? ); K 4, 7; Cl 97; Ca 1, 89. CD: Iniciado dieta enteral mínima (SOG 2 ml 3/3 h), diminuído Fi. O 2 de 55 50%. Mantido: sildenafil de 12/12 h. • PA: 81 x 40. Fi. O 2 50% Sat. O 2 96%. CD: diminuir FR aos poucos. Iniciado desmame de sedoanalgesia aos poucos.

Caso Clínico • Às 15 h 25 desde dia , 2/2/ o RN apresentou piora súbita com diminuição da Sat O 2, sendo evidenciado hemorragia pulmonar maciça. CD: Feito adrenalina no TOT e resolvido trocar TOT, já que ficou com esforço respiratório importante. Aumentado PI para 30, PEEP para 8, FR 50 60, Fi. O 2 100%. • Sat O 2 sobe aos poucos até 78%. CD: Prescrito kanakion, plasma de 12/12 h e concentrado de hemácias. Trocado esquema antibiótico para Vancomicina + Meropenem. Retornar sedoanalgesia. Resolvido deixar, por ora, sem heparina nas drogas vasoativas e sedação.

Caso Clínico • Duas horas após, RN persiste gravíssimo, recebendo concentrado de hemácias e plasma, pulsos finos ainda. Sat O 2 voltou a cair 60 -64%. CD: Prescrito SF 0, 9% 50 ml agora rápido e retornado adrenalina (0, 5). • Gasometria venosa: p. H 6, 7; PCO 2 120; PO 2 3, 5; HCO 35, 7; BE -19, 8. Sat. O 2 33%. Hb 14, 1. CD: Aumentado PEEP e mentido PI 35 -38. Resgatar Rx de tórax. • Rx de tórax: hemorragia pulmonar maciça. • Duas horas e meia após, às 19 h 00 do dia 02/02/11, constato o óbito - parada cardiorrespiratória irreversível.

Caso Clínico • DISCUSSÃO

Hipóteses Diagnósticas Gêmeo 2 dicoriônico, pré-termo tardio (34 sem a 36 sem 6 dias) Desconforto respiratório+ Instabilidade hemodinâmica (dopamina, dobutamina, adrenalina) CPAP VM RX tórax: infiltrado-cardiomegalia Ecocárdio: hipertensão pulmonar grave Leucogramas iniciais: alterados Hemorragia pulmonar no 7º dia: ÓBITO Sepse pelo Streptococcus do Grupo B (5 vezes mais em gêmeos, mais no gêmeo 1) (Pass, 1980) Mendonça, Meister, Margotto

Hipóteses Diagnósticas Prematuridade tardia Baixo peso Gemelaridade dicoriônica Sepse precoce Pneumonia intra-útero por Streptococcus do grupo B - Hipertensão pulmonar • Choque • Hemorragia pulmonar • • • Mendonça, Meister, Margotto

Caso Clínico Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva • Midazolam: ”veneno” na UTI Neonatal (para pré-termos) não é droga de escolha devido aos riscos: com o fentanil parada cárdiorespiratória; hipotensão arterial; diminui o débito cardíaco; diminui fluxo sanguíneo cerebral; cinética variável (meia vida de 22 horas e em doses repetidas, 7 dias); não é analgésico; maior necessidade de reanimação; maior tendência a hipoxemia Intubação é um processo DOLOROSO, devemos fazer a ANALGESIA e NÃO SEDAÇÃO Rocurônio (0, 5 mg/kg) seguido por Fentanil (2, 5 ug/kg) evitar o pacote: midazolam+ fentanil Sola, 2010; Lemyre, 2004; Kumar, 2010

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) Como tratar sem óxido nítrico - Caracteriza-se por ausência da ↓ fisiológica da pressão artéria pulmonar ao nascer - Manutenção do shunt D – E (canal arterial / forame oval) ↓ - Hipoxemia refratária (Rx de Tórax – normal) Anatomia cardíaca normal - Freqüentemente está associada a: - baixa pressão sistêmica - baixo débito cardíaco (devido pós carga ventr. Dir (VD) - Disfunção cardíaca Margotto, 2006 ; Belik , 2007 ; Tourneux P, 2008

Hipertensão Pulmonar Persistente - Fisiopatologia dividida em 3 fatores - Vasoconstricção: ↓ do lumen do vaso: 1/3 dos casos (responde a vasodilatadores pulmonares) - Remodelação vascular: Extensão da musculatura lisa ao longo das artérias pulmonares – zona intracinar Grande deposição de colágeno e elastina com obstrução do lúmen do vaso (não responde a vasodilatadores pulmonares) - Diminuição da vasculatura pulmonar Hipoplasia pulmonar: não responde ao NOi de forma aguda Com 7 dias: melhora da HPP (devido ao efeito angiogênico do NO) Belik , 2007

Hipertensão Pulmonar Persistente Fisiopatologia • Manutenção do tônus vascular aumentado: – Representa a maior parte dos casos. – Caracteriza-se por uma mal-adaptação, havendo uma vasoconstricção pulmonar com desenvolvimento estrutural e anatômico normais. – Causada por substâncias mediadoras que alteram a vasoreatividade pulmonar. – Observada nos casos de stress perinatal agudo: hipoxia, sepse, acidose; e infecção pelo Streptococcus do grupo B (aumento do tromboxane e leucotrieno, poderosos vasoconstritores derivados do ácido aracdônico).

Hipertensão Pulmonar Persistente Fisiopatologia • A vasoconstricção é a mais simples causa de HPP: não existe nada de errado com a vasculatura, mas sim uma constrição do vaso • Patologia que responde a vasodilatadores pulmonares. É a única forma de HP que responde a vasodilatadores pulmonares. • Vasoconstricção única atualmente representa apenas 1/3 dos casos • Nos RN que não respondem aos vasodilatadores como a gente acha que eles deveriam responder: não é só a vasoconstricção que está presente. Estresse intra-uterino crônico Não responde a vasodilatadores Hiperplasia e hipertrofia da camada muscular

Hipertensão Pulmonar Persistente Streptococcus do Grupo B (GBS) hipertensão pulmonar através do aumento do Tromboxane A 2 Fosfolipideos dominantes do GBS Componentes ativadores: cardiolipina e fosfatidilglicerol Infusão de indometacina (inibidor da ciclogenase): bloqueia a síntese de tromboxane e o efeito da hipertensão pulomnar pelo GBS Curtis, 2011

Hipertensão Pulmonar Persistente Streptococcus do Grupo B (GBS) e Hipertensão Pulmonar • -o antibiótico induz aumento na síntese de lipídeo que é excretado ( a excreção de fosfolipídeos, incluindo cardiolipina, é uma resposta comum da bactéria a certos antibióticos, inclusive outros Gram-positvos e negativos) (pode haver um aumento de 15 vezes na excreção de lipídeos pelo Streptococcus) Se tal fato ocorre com um neonato infectado recebendo antibiótico é especulativo Tema que está sendo investigado na Section on Bacterial Disease, Patogenesis and Immunity of The Eunice Kennedy Shiver Institute of Child Health and Human Development Curtis J, 2011

Hipertensão Pulmonar Persistente

Hipertensão Pulmonar Persistente Pneumonia Intra-útero por Streptococcus do Grupo B Diagnóstico diferencial com Doença da Membrana Hialina • Sugerem o diagnóstico de pneumonia: – a evolução é rápida com hipotensão necessitando de agentes inotrópicos e vasoativos; – a presença de acidose metabólica – sinais de hipertensão pulmonar – resposta ruim ao surfactante Margotto, PR

Hipertensão Pulmonar Persistente Pneumonia Intra-útero por Streptococcus do Grupo B Diagnóstico diferencial com Doença da Membrana Hialina (DMH) • Resposta ao surfactante: – É difícil distinguir, nas primeiras horas de vida a pneumonia e DMH: ocorre deficiência de surfactante na pneumonia pelo GBS. – 25% dos RN infectados não tem uma boa resposta ao surfactante Margotto, PR

Hipertensão Pulmonar Persistente Doença da membrana hialina Peso 1445; 30 sem 2 dias; pré-eclâmpsia DN: 22/5/11 2 horas após o surfactante Margotto, PR

Hipertensão Pulmonar Persistente Pneumonia Intra-útero por Streptococcus do Grupo B) Diagnóstico diferencial com Doença da Membrana Hialina (DMH) Avaliação do leucograma: • Sugestivo de infecção: – leucopenia (abaixo de 5000/mil), – neutropenia total (anormal em 87% dos casos: 78% nos prematuros e 36% nos RN a termo) – relação imaturos/total de neutrófilos (I/T) –elevada em 91% dos casos – Avaliação isolada de imaturos – elevada em somente 42% dos casos Margotto, PR

Hipertensão Pulmonar Persistente CLINICA -Cianose (shunt D – E) - Flutuação da PSa. O 2: 70 -% - 95% (descarta cardiopatia) - RN a termo e pós-maturos complicações perinatais: Zaconeta, C CA Zaconeta -Asfixia perinatal -Sind de Aspiração Meconial (SAM) (13% nascidos vivos tem LA meconial – 5% SAM - Pode ocorrer em RN pré-termo -Asfixia, sepse, oligohidrâmnio, displasia broncopulmonar (RN <29 semanas- deficiente resposta ao NOi) - Gêmeos monocoriônicos: transfusão feto-fetal (3% x 0, 9%) -Aumento da pré-carga -Aumento de substancias vasoativas (angiotensina, endotelina-1 -Policitemia (aumento da resistência vascular pulmonar) Delsing B, 2007; Farrow K, 2005; Kumar VH, 2007 Clicar Aqui!

Hipertensão Pulmonar Persistente CLINICA – Mães em uso de antidepressivo após 20 a semana (citalopram, fluoxetine, paroxetine and sertraline) -inibição da síntese do óxido nítrico (NO) – Cesariana (aumento de 7 x em relação ao parto normal) – Corioamnionite (Odds Ratio=7, 3; IC a 95%: 1, 3 -38, 8; Necessidade de alta frequência: Odds Ratio = 11; IC a 95%: 1, 2 -109) Dificuldade respiratória desproporcional ou quadro hipoxêmico Sonia-Hernández-Dias, 2007 ; Wooltorton E, 2006; Woldesenbet, 2005

Hipertensão Pulmonar Persistente Diagnóstico 1. Rx de tórax: Casos graves: hipofluxo pulmonar 2. Ecocard. bidimensional com Doppler colorido: padrão ouro: -avalia a magnitude da hipertensão -diagnóstico diferencial com cardiopatias congênitas (drenagem anômalas total das veias pulmonares) 3. Gasometria: Diferença de Pa. O 2 ≥ 20 mm. Hg entre o pré-ductal (membro sup. direito) e pós-ductal (catet. arterial, membro inf. ) Sugere shunt D – E (canal arterial) Ausência da diferença: não exclui (shunt forame oval) 4. Oximetria de Pulso: mão direita e pé: shunt canal arterial. Margotto, PR, 2006

Hipertensão Pulmonar Persistente Tratamento - Ventilação mecânica : com sedoanalgesia (fentanil e midazolam) (Margotto PR, 2008 ) • Objetivo: Pa. O 2 : 50 – 80 mm. Hg Pa. CO 2: 40 – 60 mm. Hg – p. H ≥ 7, 25 PIM: 20 cm H 2 O PEEP: + 4 cm H 2 O FR: 40 ipm Tinsp: 0, 4 seg Uso de Altas pressões: lesão pulmonar aguda – ↑ edema pulmonar – ↓ da complacência pulmonar – Inflamação pulmonar • Hiperventilação: efeito dependente do ↑ do p. H e não na ↓ do Pa. CO 2 Riscos: ↓ perfusão cerebral, desvio da curva Hb para esq, hipoacusia • Mudança de parâmetros: de forma gradual – ↓ Fi. O 2 de 1% CADA VEZ (Pa. O 2 ≥ 100 mm. Hg) – Fi. O 2 de 70% - ↓ PIM e FR lentamente • Fabres J, 2007 ; Margotto, PR , 2006 ; Farrow , 2005; Aschner, 2005

Hipertensão Pulmonar Persistente - Alcalinização • • • Tratamento Controverso Corrigir sempre a acidose metabólica Antiga (proposto em 1965) Efeito específico sobre a circulação pulmonar Na. HCO 3: 8, 4% - 0, 5 – 1 m. Eq/Kg/h (descontar o Na da hidratação venosa) Manter o p. H entre 7, 50 – 7, 55 (limite máximo aceitável de Pa. CO 2 é de 60 mm. Hg) Margotto, PR , 2006 ; Belik , 2007 ; Chu J(1965)

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) Tratamento - Surfactante Pulmonar -HPP com doença parenquimatosa; -Melhora a ação do NOi • SAM – disfunção do surfactante • Uso do surfactante na SAM ↓ a necessidade de ECMO • Dose 100 mg/Kg se necessário usar 2ª dose com 12 h Farrow , 2005; Margotto, PR , 2006

Hipertensão Pulmonar Persistente Tratamento - Tratar a hipotermia, hipocalcemia, hipoglicemia - Agressivo suporte da função cardíaca e perfusão -Volume -Agente inotrópico: melhora a contratilidade do VD -Dopamina: aumenta a P. sistêmica com risco potencial de ↑ RV pulmonar -Dobutamina: aumenta o débito cardíaco/efeitos limitados na p. sistólica -Norepinefrina: ↓ tonus vascular pulmonar ↑ fluxo sanguineo pulmonar (ativação da α 2 -adrenoreceptores e produção de NO ↑ PA sistêmica -Milrinona: ↑ contratilidade VD e ↓ pó-carga (vasodilatação pulmonar) Farrow K , 2005: Tourneux, 2008; Belik , 2007

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) Tratamento Agente Ideal: ↓ RV pulmonar e a pós-carga VD NOi: agente de escolha (pelos efeitos na vasc. pulmonar) 30 – 40 % dos RN não respondem Médicos relutam em usar agentes redutores da pós-carga: - Risco de hipotensão - Desejo: manter a PA alta para reverter shunt ductal (uso de altas doses de vasopressores) Distúrbio fisiológico primário: leito vascular pulmonar com ↑ da póscarga VD O uso de altas doses vasopressores: vasocontricção periférica e pulmonar piora da hipertensão pulmonar Mac. Namara, 2006

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) - Norepinefrina : HPP com disfunção cardíaca Tourneux P et al (agosto/2008) 18 RN (37 ± 3 sem); 2800 ± 700 g Norefinefrina diluída em SG 5% : (1 ml = 100µg) EV (cateter central): 0, 5 µg/Kg/min com aumento a cada 30 seg até atingir PAM desejável Resultados: - ↑ da PAM, ↑ Débito cardíaco, ↑ PSa. O 2 (saturação de O 2) Diminuição da relação pressão pulmonar/pressão sistêmica e melhora da performance cardíaca Tourneux

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) - Milrinona: inibidor da fosfodiesterase 3 (miócitos cardíacos e vasculatura pulmonar) - ↑ AMP cíclico - melhora a contratilidade VD e VE e ↓ resistência vasc. pulmonar - Indicação: RN sem resposta ao NOi, sildenafil e prostaciclina - Mc. Namara et al (2006): 9 RN (39 sem, 3668 g deficiente resposta ao NOi) em combinação com NOi - Dose: 0, 33 µg/Kg/min 9 não usou ataque: risco de hipotensão sistêmica) -(↑ dose: 0, 33 até 0, 99 µg/Kg/min) - Sem risco de hipotensão arterial - ↓ significativo no IO (Índice de Oxigenação) Belik , 2007 ; Bassler , 2006

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) - Milrinona: -Mc. Namara et al (2006) -Variação de IO após o uso do NOi e NOi + milrinona IO: MAP x Fi. O 2/Pa. O 2 Variação do IO (índice de oxigenação) após o uso do NOi e NOi + milrinona.

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) Tratamento - Vasodilatadores: Na avaliação da resposta Vasoconstricção Remodelação (Vasculatura constrita) (alteração da arquitetura do vaso) Estagio precoce Estagio tardio Responde Não responde Farrow , 205; Margotto, PR , 2006

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) Remodelação Vascular CÉLULA PRÉ-ACINAR Hipertrofia da túnica média Espessamento fibroso da adventícia Bárbara de Alencar Viana Paula Veloso Aquino, Sueli R. Falcão, Paulo R. Margotto

Existem 2 caminhos que levam ao relaxamento da musculatura lisa: -AMP cíclico (c. AMP) -GMP cícilico (c. GMP) Ação do óxido nítrico e dos inibidores da fosfodiesterase 5 na musculatura lisa arterial NO Fosfodiesterase 5 (PDE 5) inativa a c. GMP na musculatura lisa arterial ativa c. GMP proteinaquinase abertura dos canais cálcio sensíveis ao K+ inibidores da PDE-5 hiperpolarização da membrana inibição do influxo de Ca através dos canais de Ca tipo L c. GMP que mantém Importante: A hipoxemia ↑a expressão da PDE 5 ↓ação do NOi (Farrow, 2007)

O c. AMP estimula a PKA (quinase da proteína A) e esta estimular a PKG (quinase da proteína G) PKG: AGENTE COMUM Prostaglandina PDE 3 Inativa c. AMP PKA Milrinona Inibe PDE 3 PKG NO c. GMP PKC Fosfatase da miosina Relaxamento Ca++ sai do intracelular da Musculatura lisa. Aumenta c. AMP Belik, 2007 ; Deb, 2000

Hemorragia Pulmonar Fisiopatologia • Insuficiência ventricular esquerda com aumento da pressão capilar + capilares pulmonares fragilizados devido a: – choque, hipóxia e acidose – hipoproteinemia, a excessiva transfusão – hiperinsuflação e anormalidades na matriz de suporte – Infecção, DMH, ventilação mecânica , excessiva administração de oxigênio Margotto, PR

Hemorragia Pulmonar Fatores de risco: • Asfixia • Prematuridade extrema • RIU grave • Infecção • Hipotermia • Tratamento com oxigênio • Doença hemolítica Rh grave • • • Coagulopatia Apresentação pélvica Cesariana Persistência do canal arterial Uso precoce de lipídeos Hipotensão. Margotto, PR

Hemorragia Pulmonar Prevenção/tratamento 1. O pronto fechamento do canal arterial, principalmente após a administração de surfactante pulmonar desempenha papel significativo na redução da severa hemorragia pulmonar. 2. Corrigir a hipotensão arterial (drogas vasoativas), a hipoxemia e a acidose. 3. Após surfactante pulmonar: – diminuir inicialmente a Fi. O 2 – evitar ventilar com baixas pressões 4. Estratégia ventilatória: – ventilação convencional: aumento da PEEP (≥ 6 cm H 2 O) – ventilação de alta frequência (jato ou oscilação ), quando Pa. O 2/PAO 2 < 0. 2, PEEP ≥ 8 cm. H 2 O, Pa. CO 2 ≥ 60 mm. Hg com p. H < 7. 25 sob ventilação convencional. – Outros autores tem preconizado o uso imediato da ventilação de alta freqüência nestes pacientes, havendo significativa resposta em 30 minutos. Margotto, PR

Hemorragia Pulmonar Prevenção/tratamento 5. Uso do surfactante pulmonar natural: O uso de 100 mg/kg de surfactante natural diminuiu o Índice de Oxigenação (IO) de 24. 6 para 8. 6 três a seis horas depois e a hemorragia pulmonar não recorreu em nenhum recémnascido. 6. Restaurar o volume sangüíneo com transfusão sanguínea (20 ml/kg). 7. Anormalidades da coagulação devem ser corrigidos com plasma fresco congelado (10 -15 ml/kg) de 8/8 horas e Vit K. 8. Diuréticos e drogas vasoativas são indicados se insuficiência cardíaca congestiva. Margotto. PR

Caso Clínico Pneumonia (Streptococcus do Grupo B? ) Hipertensão Pulmonar Sepse Hemorragia Pulmonar

ASPECTOS PATOLÓGICOS Dra. Regina Froz Dr. Paulo R. Margotto e Dra. Regina Froz

Caso Clínico Há pessoas que nos falam e nem as escutamos, há pessoas que nos ferem e nem cicatrizes deixam, mas há pessoas que simplesmente aparecem em nossas vidas e nos marcam para sempre. Cecília Meireles, Marta David Rocha Moura