Sesso de Anatomia Clnica Embolia Amnitica Apresentao Carolina

Sessão de Anatomia Clínica: Embolia Amniótica Apresentação: Carolina Ferreira Lang R 2/OBGYN Coordenação: Ana Célia Rocha, Olivia Félix Marconi (R 3 em Patologia 0, Marcus EA Segura (Patologista) Coordenação Geral: Marta David Rocha de Moura (Coordenadora da 6ª Série/ESCS) Brasília, 27 de agosto de 2014 www. paulomargoto. com. br Maternidade do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília

Caso Clínico § FMAA, DN 15/11/1973, 40 anos, SES 1620919. § Hospital Regional da Asa Norte § Admissão 03/05/14 às 19 hs, G 2 P 1(N)A 0, IG 39 sem + 2 dias por USG 02/11/2013 com 13 sem. § Motivo da internação: USG 03/05/14 HRSam com PFE 3737 gras, ILA 3, 6. CTB HRAN: categoria I Fora de Trabalho de Parto

Caso Clínico § HPP: § Artrite Reumatóide em uso de Sulfassalazina e Prednisona § Hipotireoidismo em uso de Puran T 4 § Nega outras comorbidades § Nega alergia medicamentosa § Intercorrências no pré-natal: 2 episódios de sangramento no início da gestação (sic) § OBS: Não há no prontuário eletrônico informações sobre o pré-natal da gestante.

Caso Clínico § Cesariana 03/05/14 aproximadamente às 21: 49 horas, sob raquianestesia. § Motivo: Oligoamnio severo. § Durante extração fetal (manobra difícil), paciente evoluiu: Rebaixamento do nível de consciência, agitação, dessaturação periférica acentuada, instabilidade hemodinâmica PCR Revertida após manobras de ressuscitação cardiopulmonar

Caso Clínico § Após extração fetal paciente evoluiu com sangramento abdominal difuso e uterino de difícil controle + quadro de atonia uterina sem resposta ao uso de Ocitocina in loco e massagem. § Histerectomia subtotal de urgência. § Durante o processo cirúrgico, manobras de ressuscitação volêmica foram iniciadas ( 2 concentrados de hemácias + 4 unidades de plasma fresco) § Orientação da equipe cirúrgica do hospital e realizaram “Packing” abdominal ( 6 compressas intra-abdominais), fechamento aponeurose e pele. § Condições da paciente no término da cirurgia: Grave, intubada, com ventilação mecânica ( modo PCV + PEEP), com Fi. O 2 50%, Sat O 2 98%, PA 114/70 mm. Hg ( Noradrenalina em veia jugular esquerda)

Caso Clínico § Exames laboratoriais 03/05/14 às 23: 25 hs: § HM 3. 37, HB 9, 5, HT 28, 2%, Leucócitos 29700, Neutrofilos 74%, Bastões 30%, Segmentados 44%, EosinÓfilos 3%, Linfócitos 20%, Plaquetas 164000, Albumina 2. 2/ Cálcio 8. 2/ Cloreto 102/ Creat 1, 1/ FA 656/ Glicemia 217/ K 3, 93/ NA 144/ TGO 53/TGP 95/ Ureia 33 § Sorologias HIV, VDRL, Hepatites, Toxoplasmose: NR § TS: O positivo § EAS normal

Caso Clínico § Paciente foi regulada para UTI Materna/HMIB § Às 01: 40 hs, a paciente encontrava-se na sala do Centro Cirúrgico aguardando transporte SAMU § Admissão UTI Materna/ HMIB 04/05/14 às 3: 33 hs § Condições: grave estado geral, ventilação mecânica por TOT, Fi. O 2 100%, Sat O 2 96%, PEEP 7, PVC 18, hemodinamicamente instável com Noradrenalina 30 ml/h. § Programação: reabordar a paciente 48 -72 hs para retirada das compressas e revisão de hemostasia

Caso Clínico § Exames laboratoriais 04/05/14 às 05: 02 hs – UTI materna/HMIB: § HM 1. 1, HB 3. 2, HT 9. 7%, Leucócitos 12500, Neutrofilos 71%, Bastões 13%, Segmentados 55%, Eosinofilos 3%, Linfócitos 15%, Plaquetas 84000/ Creat 1, 8/ K 5. 3/ Na 142/ Mg 1. 6/ TGO 365/TGP 245/ Ureia 33

Caso Clínico § UTI Materna/HMIB Melhora hemodinâmica: Noradrenalina 70 ml/h, transfusão de 3 plasma frescos e 1500 ml de Cristalóide. Evolução do quadro clínico: apresentava sangramento por todos os pontos de punção, pela sonda nasogástrica. Diurese pouca e hematúria discreta. Conduta: Suporte hemodinâmico e avaliação da cirurgia obstétrica do HMIB. Indicada Laparotomia de urgência Preparação para reabordagem cirúrgica: 4 UI CH, 4 UI plasma, 8 UI de Crio, 10 UI de plaquetas

Caso Clínico § Centro Cirúrgico /HMIB: Admissão: 5: 55 hs, estado grave, palidez cutâneo-mucosa, abdome acentuadamente distendido, com sangramento espontâneo pelos acessos venosos, ferida operatória, sonda nasogástrica e sonda vesical. Cirurgia: 6: 05 hs, iniciado procedimento cirúrgico e durante a abertura da parede abdominal (retirado fio de Nylon) observou-se a presença de sangramento volumoso, incoagulável, bastante diluído e instabilização hemodinâmica seguida de parada de PCR feitas manobras de reanimação durante 50 minutos sem sucesso. Constatado óbito às 6: 55 hs do dia 04/05/2014.

Caso Clínico § Evolução fetal: Nascido 03/05/14 às 21: 49 hs, APGAR 2/5/8, FC 60 bpm, utilizado CFR. RNT/AIG, peso nascimento: 3545 grs, IG 40 sem + 5 dias. 04/05/14 evolução das 00: 56 hs, paciente encaminhado para UCIN. Apresentou PCR, durante cateterização umbilical, revertida por adrenalina EV (3 doses), colocado sob ventilação mecânica (Fi. O 2 100%, PIM 20, PEEP 5, FR 45, Ti 0, 4) Iniciado Fentanil+ Dobutamina + Dopamina + Genta + Ampicilina Gasometria 03: 10 hs: p. H 6, 63 p. Co 2 31, 5 p. O 2 106 Bic 3, 6 BE 29, 2

Caso Clínico § Evolução fetal: § Às 05: 30 hs, RN iniciou queda do estado geral e da saturação para 48%. § PCR não revertida pelas medidas terapeuticas § Óbito constatado dia 04/05/14 às 07: 10 hs Pai não autorizou necropsia.

Caso Clínico

Caso Clínico § Hipóteses diagnósticas: § Tromboembolismo pulmonar § Hemorragia § Embolia gasosa § Embolia por liquido amniótico § Anafilaxia § Raquianestesia alta § Descolamento prematuro de placenta § Miocardiopatia periparto § Eclampsia § Infarto miocárdio § Choque séptico § Ruptura uterina

Caso Clínico § Artrite Reumatóide: § Na maioria das vezes, melhora clínica durante a gestação; § 70% das gestantes relatam alívio dos sintomas; § Sabe-se que a melhora é por níveis plasmáticos de cortisol Outros fatores com efeito anti-inflamatório § Remissão no puerpério (fatores desaparecem nesta fase) Zugaib obstetricia/[ editor Marcelo Zugaib]. - 2. ed. - Barueri, SP: Manole, 2012, pg. 907 -937

Caso Clínico § Hipotireoidismo: § É pouco comum na gravidez, principalmente porque, quando não tratado, é causa de infertilidade. § Estudos tem relacionado altas taxas de complicações materno-fetais ao hipotireoidismo NÃO tratado. § Complicações: Abortamento, óbito fetal, prematuridade, pré-eclâmpsia, retardo do crescimento fetal, anemia, anomalias congênitas. Zugaib obstetricia/[ editor Marcelo Zugaib]. - 2. ed. - Barueri, SP: Manole, 2012, pg. 907 -937

Caso Clínico § Fármacos na gestação: § Prednisona: corticosteróide No 1º trimestre, fenda palatina/lábio leporino. Nos demais tirmestres, não há estudos controlados § Sulfassalazina: antibiótico/sulfonamida Embriotóxica e teratogênica em animais de experimentação. Em humano, pode promover hiperbilirrubinemia em prematuros. Avaliar risco/benefícios § Levotiroxina: hormônio tireoidiano (T 4) Compatível com a gestação, não ultrapassa a placenta. Medicamentos na gravidez e na lactação: guia prático/ Kulay Junior, Luiz- 2. ed. - Barueri, SP: Manole, 2009

Caso Clínico § Atestado de óbito pelo serviço Patologia/HMIB: Causas da morte: § A) Choque hemorrágico § B) Sangramento uterino § C) CIVD

Choque Hemorrágico

Choque Hemorrágico § Perda aguda do volume sanguíneo circulante, levando à redução do débito cardíaco e à redistribuição do fluxo sanguíneo. Adulto- volume sanguíneo > 7% do peso Grávida- volume sanguíneo > 10% do peso Terapia Intensiva em Obstetricia- Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP)/ MEDSI editora médica e científica Ltda. 2004, pg. 109 -122

Choque Hemorrágico § Estatística: 2º causa de morte materna no Brasil 1º causa no mundo Terapia Intensiva em Obstetricia- Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP)/ MEDSI editora médica e científica Ltda. 2004, pg. 109 -122

Choque Hemorrágico § Modificações hemodinâmicas na gestação: Terapia Intensiva em Obstetricia- Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP)/ MEDSI editora médica e científica Ltda. 2004, pg. 141 -150

Choque Hemorrágico Essas modificações tem por finalidade preparar a grávida para as perdas sanguíneas normais durante o parto: ü 500 ml Parto Normal ü 1000 ml Parto Cesariano Situações anômalas podem agravar o quadro: Hemorragias pelo sítio placentário podem exsanguinar rapidamente a paciente. Terapia Intensiva em Obstetricia- Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP)/ MEDSI editora médica e científica Ltda. 2004, pg. 109 -122

Choque Hemorrágico § Interrupção da hemorragia: Tratamento da causa básica 4 T Tono (hipotonia uterina) 70% Tecido (retenção placentária, DPP, placenta prévia) 10% Trauma (lacerações, tocotraumatismos, causas externas)10% Trombina ( CIVD) 1% Terapia Intensiva em Obstetricia- Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP)/ MEDSI editora médica e científica Ltda. 2004, pg. 109 -122

CIVD

CIVD § Os distúrbios da hemocoagulação assumem grande importância na Obstetricia já que está relacionados: üHemorragias severas üAumento da morbimortalidade materna Fatores de risco maternos para CIVD: 1. Hemorragia do terceiro trimestre; 2. Sangramento no terceiro e/ou quarto período do trabalho de parto. Terapia Intensiva em Obstetricia- Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP)/ MEDSI editora médica e científica Ltda. 2004, pg. 141 -150

CIVD § Um estado transitório de coagulação intravascular parece ocorrer durante todos os trabalhos de parto normais, tornando-se máximo no momento do parto. § Em situações patológicas, a coagulação pode ser ativada através da via extrínseca e/ou da via intrínseca. § Com ativação patológica das substâncias pró-coagulantes, inicia-se o consumo de plaquetas e fatores da coagulação em quantidades variáveis, com estímulo da fibrinólise e depósito de fibrina em múltiplos órgãos. Terapia Intensiva em Obstetricia- Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP)/ MEDSI editora médica e científica Ltda. 2004, pg. 141 -150

CIVD § Condições obstétricas associadas à CIVD: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Descolamento prematuro de placenta Embolia por liquido amniótico Abortamento séptico Corioamnionite/endometrite Retenção de feto morto Mola hidatiforme Acretismo placentário Pré-eclampsia/ eclampsia Choque hemorrágico Terapia Intensiva em Obstetricia- Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP)/ MEDSI editora médica e científica Ltda. 2004, pg. 141 -150

Embolia Amniótica

Embolia Amniótica § Introdução: Embolia por liquido amniótico é uma síndrome catastrófica que ocorre: üDurante trabalho de parto üPeríodo expulsivo üPuerpério imediato Os sintomas são variáveis: os mais comuns incluem desde uma pequena falta de ar até alteração do estado mental seguido de um súbito colapso cardiovascular, CIVD e morte materna. Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica Essa síndrome foi descrita inicialmente 1941, quando 2 pesquisadores observaram no exame pos mortem presença de liquido amniótico na vasculatura pulmonar em uma paciente teve uma morte inexplicável. Desde então vários relatos de caso e estudos em serie foram publicados na tentativa de elucidar fatores de risco, etiologia, fisiopatologia desta misteriosa complicação obstétrica. Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica § Incidência: § A embolia amniótica incluindo mortalidade dubla (materno-fetal) e casos não fatais em média é de 1 para 12953 partos nos EUA até 1 para 56500 no Reino Unido. Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica § Os critérios de diagnóstico: § Hipotensão e/ou falência miocárdica aguda § Hipoxemia aguda diagnosticada por dispneia, cianose ou falência respiratória § Coagulopatia ou severa hemorragia sem outras causas conhecidas § Coma ou convulsões sem outras condições clínicas que justifiquem Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica § Taxas de mortalidade: Estudo entre 1988 e 1994, em um grupo de 46 casos estudados nos EUA por Embolia Amniotica a taxa de mortalidade encontrada foi de 61%: Das pacientes que sobreviveram apenas 15% não tiveram acometimento neurológico. Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica § Taxas de mortalidade: Os dados do feto antes do parto são escassos. A taxa de sobrevivência fetal é por volta de 40%, todavia, mais da metade desses sobreviventes desenvolvem complicações neurológicas. Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica § Fatores de Risco: § Os estudos não são conclusivos. § Considerando o momento em que a embolia ocorre: 70% durante o TP 19% durante Cesariana 11% após período expulsivo do parto vaginal. § Aproximadamente 50% desses casos foram relacionados com sofrimento fetal. Embolia amniótica Hipóxia durante o trabalho de parto Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica § A ruptura de membrana foi encontrado em 78% e os sintomas iniciaram com 3 minutos da amniotomia em 11% dos casos. § Idade média das pacientes era de 33 anos e que a multiparidade média é de 2, 6. § Em outro estudo mostrou que a indução do trabalho de parto levou uma ocorrência de embolia amniótica 2 x maior. Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica § Etiologia/Fisiopatologia: § A patogênese da Embolia Amniótica é pouco compreendida. § Presença de liquido amniótico na circulação sanguínea materna nos casos fatais e não fatais. Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica § Etiologia/Fisiopatologia: § O fluxo dos componentes do liquido amniótico para a vasculatura materna Pressão ou gradientes eletroquímicos Lacerações no segmento uterino baixo, vasos endocervicais e no local de inserção da placenta. ØEsse mecanismo não é totalmente esclarecido. Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica § Além disso também se observa uma resposta antígeno-anticorpo. O corpo estranho (liquido amniótico na corrente materna- antígeno fetal) que consome os fatores da coagulação. A reação anafilática ou a reação de ativação do complemente para este antígeno fetal pode ser a explicação do mecanismo da doença. § Antígeno fetal: Sialis transferase ( Sialyl Tn) § Estudo de post mortem demonstrou um elevado numero de Mastócitos na vasculatura pulmonar. Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica § O liquido amniótico contém concentrações variáveis de células epiteliais escamosas fetais, células do tecido germinativo, Prostaglandina, Zinco, Mucina, Coproporfirinas e Fatores de ativação plaquetária. § Um possível mecanismo da doença inclue o efeito direto desses ativadores da coagulação encontrados no liquido amniótico. Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica § Manifestações clínicas: § Hipotensão § Sofrimento fetal § Edema agudo de pulmão § Parada cardiopulmonar § Cianose § Coagulopatia § Dispneia § Convulsão § Broncoespasmo § Hipertensão transitória § Tosse § Cefaleia § Dor torácica Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica § Manuseio: § Atualmente, não há exames laboratoriais que se possam confirmar Embolia amniótica. § Os exames laboratoriais solicitados devem incluir: hemograma completo, gasometria arterial, eletrólitos, ECG, enzimas cardíacas e coagulograma. Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica § Na presença de distúrbio da coagulação associado com hemorragia: Hemoglobina + Fibrinogênio Tempo de tromboplastina parcial § As enzimas cardíacas poderão estar elevados e a gasometria arterial mostrará hipoxemia. § O ECG pode mostrar taquicardia com possível sobrecarga ventricular a direita. § RX de tórax pode mostrar opacidades não especificas. Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica § A detecção de liquido amniótico na circulação materna não é patognomônico de embolia amniótica, já que ele foi encontrado em 21% das pacientes sem embolia. § Todavia, se associar esse achado às condições clínicas, há uma forte evidencia de embolia amniótica. Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica § Com ou sem sintomas hemorrágicos: os hemoderivados devem ser administrados para prevenir sangramentos. üO crioprecipitado é particularmente útil em pacientes com restrição de volume. § O uso de fator VII também tem sido usado nos casos de coagulopatia severa resistente a reposição de sangue e seus derivados. § Já foi descrito o uso de plasmaferese, circulação extracorpórea com oxigenador de membrana ( ECMO) e o balão intraaortico de contrapulsação. Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica § Nos casos refratários de sangramento vaginal pós parto, a Histerectomia pode ser necessária. Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica § Drogas de manuseio: Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica § Conclusões: § A morbimortalidade por embolia amniótica pode ser diminuída com o reconhecimento precoce da síndrome e inicio dos esforços de ressuscitação envolvendo equipe médicas multidisciplinares. § Há novas frentes de pesquisa em andamento, pois nos estudos, a etiologia e a patogênese da embolia amniótica permanecem inconclusivas, e consequentemente não há um teste de diagnóstico padrão ouro. Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Embolia Amniótica § Conclusões: § A embolia amniótica é um diagnóstico de exclusão, dependente da piora da evolução e bom senso. § O manuseio ideal inclui uma intervenção rápida para cada uma das complicações encontradas nesta complexa condição obstétrica. Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175 -182.

Considerações finais: § Esteja preparado para o imprevisível. § Prevenção: § Pré-natal adequado; § Parto hospitalar; § Abordagem ativa do 3º período; § Vigilância e intervenções precoces.

Bibliografias: § Obstetric Intensive Care Manual, third edition, Michael. R. Foley, Thomas. H. Strong Jr. , Thomas J. Garite, 2011, by the Mc. Graw-Hill Companies, pg 175182 § Zugaib obstetricia/[ editor Marcelo Zugaib]. - 2. ed. - Barueri, SP: Manole, 2012, pg. 907 -937 § Medicamentos na gravidez e na lactação: guia prático/ Kulay Junior, Luiz- 2. ed. - Barueri, SP: Manole, 2009 § Terapia Intensiva em Obstetricia- Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP)/ MEDSI editora médica e científica Ltda. 2004. § http: //blogbiotecnica. ind. br/blog/2012/07/fisiologia-da-coagulacao/ § http: //www. scielo. br/scielo. php? pid=S 003470942008000400010&script=sci_arttext

A 034/14 MARCOS E. A. SEGURA MÉDICO PATOLOGISTA OLÍVIA F. MARCONI R 3 PATOLOGIA

ECTOSCOPIA § § § Adulto, sexo feminino Hipocorada Abdomen distendido Cicatriz suprapúbica linear recente Sinais de sangramento pelo orifício nasal / oral, cicatriz cirúrgica e locais de punção venosa

ABERTURA DAS CAVIDADES § § Tecido adiposo subcutâneo aumentado Cavidade abdominal com grande quantidade de sangue livre Gaze na região pélvica (em sítio anatômico do útero) Tecidos moles da parede abdominal com manchas hemorrágicas

PULMÃO MACROSCOPIA §Tamanho e forma habitual §Presença de inúmeras áreas brancacentas na superfície pleural * Edema(*). Presença de êmbolos intravasculares (seta).

PULMÃO No maior aumento os trombos vasculares eram representados por formações lamelares hematoxifílicas (escamas córneas do feto presentes no líquido amniótico). EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO.

PULMÃO Êmbolos de escamas córneas em meio a fibrina e células inflamatórias encrustadas.

PULMÃO § Edema § Embolia de líquido amniótico § § Escamas córneas Fibrina e células inflamatórias (CIVD)

TECIDOS MOLES Manchas hemorrágicas observadas na parede abdominal eram representadas microscopicamente por focos de hemorragia e necrose de músculo esquelético.

TECIDOS MOLES § Hemorragia § Necrose tecidual

CORAÇÃO MACROSCOPIA § Tamanho e forma habitual § Petéquias em epicárdio § Sem malformações / alterações macroscópicas Aspecto histológico habitual

EMBOLIA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO

FÍGADO § Aumentado de tamanho § Esteatótico § Hematoma na face anterior (reanimação)

FÍGADO Esteatose e alteração hidrópica em hepatócitos.

RIM MACROSCOPIA § Cortical pálida (rim de choque) Túbulo proximal demonstrando cariólise e regeneração epitelial (NTA)

CONCLUSÕES – CAUSA MORTIS E DOENÇA PRINCIPAL EMB LIQ AMNIÓTICO CIVD coagulopatia de consumo Edema Pulmonar Sangramento em vários sítios (nasal, oral, tecidos moles, punções) mais acentuado na cavidade abdominal CHOQUE HIPOVOLEMICO NECROSE TUBULAR AGUDA