SESION CLNICA DR JAVIER CERVERA DRA BEATRIZ COLLADO

SESION CLÍNICA DR. JAVIER CERVERA DRA. BEATRIZ COLLADO Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Valencia SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 29 de Abril de 2008

Paciente de 75 años , obeso mobido, programado para facoextraccion bilateral. Antecedentesde HTA (IECAS); Ulcus duodenal (omeprazol); Sindrome depresivo (ISRS, benzodiazepinas) , Osteoartrosis generalizada (paracetamol y tramadol 200 mg /dia); Enfermedad pulmonar obstructiva cronica con multiples ingresos por descompensacion; Insuficiencia cardiaca cronica compensada. Intervenido previamente de cirugia escleral por desprendimiento de retina. Se decide anestesia regional peribulbar con sedacion. Intraoperatoriamente se produce expulsion de vitreo que obliga a vitrectomia anterior. CASO CLÍNICO OFTALMOLOGÍA

INTRODUCCIÓN � Procedimiento quirúrgico mayor demanda � Década 80´creciente papel del anestesiólogo � Anestesia REGIONAL � Conocimientos de anatomía y fisiología ocular � Nuevos procedimientos quirúrgicos � Amplia descripción de complicaciones técnica � Ancianos en régimen ambulatorio

ANESTESIA EN CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA (I) � TÉCNICAS LOCALES/LOCORREGIONALES � LOCAL O TÓPICA � SUBCONJUNTIVAL � PERIBULBAR (EXTRACONAL) � RETROBULBAR (INTRACONAL) � SUBTENONIANA

ANESTESIA EN CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA (II) � SEDO-ANALGESIA � SEDACIÓN ORAL / INTRAVENOSA � ANESTESIA GENERAL � MONITORIZACIÓN PERSONALDEL PACIENTE � NINGUNA � ANESTESIOLOGO EN PRESENCIA � ANESTESIOLOGO EN LLAMADA

… EN QUIRÓFANO � Canalización vía venosa periférica � Monitorización ECG � PANI � Pulsioximetria � Oxigenoterapia (cánula nasa / campana) � Tallado campo quirúrgico no hermético � Posicionamiento del paciente � Diuresis

TÉCNICAS LOCORREGIONALES (I) � 1 § § § § LOCAL O TÓPICA Nivel corneal Cataratas por facoemulsión Intervenciones menores conjuntiva y cornea Técnica rápida y sencilla. Escasas complicaciones. Anestesia intracameral (1) 50% de los procedimientos (2) Tópica vs placebo (3) (1) Karp CL, Cox TA, Wagoner MD, Ariyasu Ag, Jacobs DS. Intracameral anesthesia. A report by the American academy of ophthalmology. Ophthalmology 2001; 108: 1704 -1710. (2) Leaming DV. Practice styles and preferences of ASCRS members – 2003 survey. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 892900. (3) Pandey SK, Werner L, Apple DJ, Agarwal A, Agarwal S. No-anesthesia clear corneal phacoemulsification verus topical and topical plus intracameral anesthesia. Randomized clinical trial. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 1643 -1650.

TÉCNICAS LOCORREGIONALES (II) � 1 § � 2 § § SUBCONJUNTIVAL Analgesia del segmento ocular anterior sin acinesia RETROBULBAR (INTRACONAL) Única punción temporal inferior Volumen 4 – 6 ml

TÉCNICAS LOCORREGIONALES (III) � 3 § PERIBULBAR (EXTRACONAL) Doble punción § § Temporal inferior 4 - 6 ml Nasal superior 2 - 4 ml Difusión impredecible Eficacia dudosa FIG 1. INYECCIÓN PERIBULBAR CONVENCIONAL : (A) temporal inferior y (B) nasal superior

TÉCNICAS LOCORREGIONALES (IV) SUBTENONIANA � 4 § § § Inyección anestésico espacio epiescleral Analgesia calidad con volumen pequeño (4 -5 ml) (4) Volúmenes superiores (7 ml) (5) § § Acinesia eficaz y reproducible Cirugía segmento posterior del ojo (4) Guise P. Sub. Tenon’s anesthesia: A prospective study of 6000 blocks. Anesthesiology 2003; 98: 964 -968. (5) Ripart J, Lefrant JY, Vivien B, Fabbro-Peray P, Charavel P, Jaussaud A, Dupeyron G, Eledjam JJ. Ophthalmic regional anesthesia: Canthus episcleral anesthesia is more efficient than peribulbar anesthesia. A double Blind Randomized study. Anesthesiology 2000; 92: 1278 -1285.

TÉCNICAS LOCORREGIONALES (V) � 4 SUBTENONIANA § Complemento intraoperatorio (6) § Técnica anestésica única (7) § Técnica de “segunda mano” o de “rescate” ( (6) Li HK, Abouleish A, Grady J, Groeschel W, Gill KS. Sub-Tenon’s injection for local anesthesia in posterior segment surgery. Ophthalmology 2000; 107: 41 -47. (7) Kumar CM, Mac Neela BJ. Ultrasonic localization of anaesthetic fluids using sub Tenon’s cannulae of three different lengths. Eye 2003; 17: 1 -5.

ANESTÉSICOS LOCALES Y NEOADYUVANTES � Múltiples agentes locales § § � Lidocaina, Mepivacaina, Bupivacaina y Ropivacina Li. DO 2% + BUPi 0. 5 -0. 75% Adyuvantes. Instauración y calidad del bloqueo. § § Adrenalina 1/200. 000 Hialuronidasa (9, 10) Clonidina (11) Relajantes musculares (9) Brown SM, Coats DK, Collins MLZ, Underdahl JP. Second cluster of strabismus cases after periocular anesthesia without hyaluronidase. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 1872 -1875. (10) Strouthidis NG, Sobba S, Lanigan L, Hammond CJ. Vertical diplopia following peribulbar anesthesia: The role of hyaluronidase. J Pediatr Ophthalmol Starbismus 2004; 41: 25 -30. (11) Bharti N, Madan R, Kaul HL, Khokhar SK, Mishra S. Effect of addition of clonidine to local aneasthetic mixture for peribulbar block. Anaesth Intens Care 2002; 30: 438 -441.

SEDO - ANALGESIA � PROPOFOL § § PROPOFOL 15 -75 mg iv. (0. 5 -1 -5 mg/kg) bolo administrados 2 -3 minutos antes del bloqueo ocular Amnesia del procedimiento � REMIFENTANILO § § Dosis 0. 03 -0. 05 mcg/kg son seguras y efectivas Condiciones óptimas de analgesia y confort

COMPLICACIONES E INCIDENCIAS INTRAOPERATORIAS (I) � COMPLi. CACi. ONES VASCULARES § Inyección intravascular accidental ü Reversión flujo sanguineo üArteria cerebral anterior o carótida interna § Hemorragia retrobulbar por lesión arterial o venosa ü Técnica retrobulbar ü DM, tto Aco, antiagregantes y antecedentes vasculares ü Síntomas de alarma § Oclusión de la arteria central de la retina § Oclusión de la vena central de la retina

COMPLICACIONES E INCIDENCIAS INTRAOPERATORIAS (II) � COMPLi. CACi. ONES NEUROLÓGi. CAS § CENTRALES • Difusión subaracnoidea lesion dura perineural • Agujero óptico ü Síntomas neurológicos ü Respiración irregular con hipoventilación y apnea ü Inestabilidad hemodinámica y arritmias cardiacas § TRAUMATISMO NERVIO ÓPTICO

COMPLICACIONES E INCIDENCIAS INTRAOPERATORIAS (III) � TRAUMATi. SMO OCULAR § Perforación del globo ocular ü Diagnóstico precoz ü Dolor excesivo, resistencia a la inyección ü Factores de riesgo : ― miopía intensa ― cirugía previa (cerclaje) ― punciones multiples ― Agujas > 30 mm

COMPLICACIONES E INCIDENCIAS INTRAOPERATORIAS (IV) � OTRAS COMPLi. CACi. ONES § Reflejo oculocardiaco § Hematoma parpebral § Hematoma conjuntival § Lesiones músculos extrínsecos

PIO � AUMENTO DE LA PIO § VARIACIONES NORMALES DE LA PIO ü Ritmo circadiano del cortisol ü Hipoventilación nocturna ü Dilatación pupilar ü Bombeo cardiaco § DETERMINANTES DE LA PIO ü Volumen de los diferentes elementos ü La distensibilidad de la pared ü La presión ejercida sobre el ojo

PIO � FACTORES MODIFICADORES DE LA PIO § APERTURA OCULAR § PCO 2 § TEMPERATURA § INYECCIÓN ANESTÉSICO LOCAL § VENTILACIÓN MECÁNICA § TENSIÓN ARTERIAL § AGENTES HALOGENADOS § DRENAJE VENOSO CEFÁLICO

POBLACIÓN DE PACIENTES � Edad § avanzada 46% de > 75 años tienen cataratas � Múltiples § § § � patologías crónicas ICC, HTA , Arritmias Artrosis generalizada EPOC DM Temblores seniles y parkinsonianos, enfermedad de Alzheimer, claustrofobia y enfermedades psiquiátricas Implicaciones anestésicas � � � Elección técnica anestésica Necesidad presencia del anestesiólogo ESTUDIO PREOPERATORIO

VISITA PREANESTÉSICA � Caraterísticas del paciente y tipo de intervención � Completa anamnesis antecedentes medicos-quirúrgicos � ECG, Rx tórax, hemograma, hemostasia y bioquimica � Intervención importante carga emocional � Selección de pacientes candidatos anestesia general � Tratamiento domiciliario ANESTESIA LOCORREGIONAL / ANESTESIA GENERAL

MONITORIZACIÓN PERSONAL PACIENTE

a i r a s e c e n s e ¿… la l e d a i c n e s ? e r a t p s i s e t s e an

SCHEIN, THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE; 342(3): 168 -75, 2000 JAN � Schein, profesor de Oftalmología del Wilmer Eye Institute de Hopkins (EEUU) § § 19000 pacientes sometidos a cirugía de cataratas 9 centros estadounidenses 31, 3 incidentes por cada 1000 intervenciones Aumento de la tensión arterial y la taquicardia L. ROUX, OPHTALMOLOGY 1998 � Incidentes médicos observados durante la cirugía de catarata bajo anestesia locorregional § § § Estudio prospectivo sobre 204 pacientes ASA III-IV Intervención del anestesiólogo necesaria en el 33% casos Incidente más frecuente la HTA

ARCH SOC ESP OFTALMOLO. 2002 JAN; 77(1): 13 -6 � Romero Aroca P, Perea Soriano F, Salvat Serra M, Perena Soriano MJ, Cuenca Peña J. Is basic the anaesthetist presence in cataract surgery? . Arch Soc Esp Oftalmolo. 2002 Jan; 77(1): 13 -6. � Hospital Universitario Sant Joan de Reus 406 pacientes intervenidos de catarata, ASA II (70. 93%) y ASA III (19. 69%), sometidos a bloqueo anestésico local peribulbar, bajo monitorización 109 (28, 5%) intervenciones en periodo intraoperatorio � � § § crisis de hipertensión arterial en 68 pacientes (16, 74%) agitación nerviosa en 20 pacientes (4, 92%) alteraciones del ritmo cardíaco en 20 pacientes (4, 92%) infarto agudo de miocardio en una ocasión.

CONCLUSIONES � La presencia del anestesiólogo es obligatoria durante la realización de cualquier procedimiento de anestesia general o regional, no pudiendo ser nunca reemplazada por la monitorización. VISITA PREANESTÉSICA � El anestesiólogo no es “imprescindible” durante técnicas de anestesia tópica sin sedación.

CUESTIONARIO PREANESTÉSICO

Paciente de 75 años, obeso morbido, programado para FACOEXTRACCIÓN BILATERAL. Antecedentes de HTA (IECAS); Ulcus duodenal (omeprazol); Sindrome depresivo (ISRS, benzodiazepinas) , Osteoartrosis generalizada (paracetamol y tramadol 200 mg /dia); Enfermedad pulmonar obstructiva cronica con multiples ingresos por descompensacion; Insuficiencia cardiaca cronica compensada. Intervenido previamente de cirugia escleral por desprendimiento de retina. Se decide anestesia regional peribulbar con sedacion. Intraoperatoriamente se produce EXPULSIÓN DE VITREO que obliga a vitrectomia CASO CLÍNICO anterior. OFTALMOLOGÍA

EXPULSION DE VITREO (I) TRATAMIENTO PREVENTIVO � EDAD § § AVANZADA Menor resistencia cápsula posterior del cristalino Mayor incidencia de patología asociada (HTA, ICC, prostatismo…) � INSUFICIENCIA § Disminución del retorno venoso cefálico � EPOC. § CARDIACA TABAQUISMO Abscesos de tos, acumulo de secreciones � Sd. ANSIOSO-DEPRESIVO � OBESIDAD

EXPULSION DE VITREO (II) TRATAMIENTO PREVENTIVO � FACTORES § DE RIESGO QUIRÚRGICO INTERVENCIONES OCLARES PREVIAS • • Morfología del ojo Volumen y distensibilidad de sus estructuras CIRUGÍA ESCLERAL POR DESPRENDIMIENTO DE RETINA § § MANIPULACIONES QX BRUSCAS EXPERIENCIA

EXPULSION DE VITREO (III) ANESTESIA GENERAL � MASCARILLA § LARINGEA MENOR RESPUESTA SIMPÁTICA

NUEVAS TÉCNICAS MICROINVASIVAS FACOEXTRACCIÓN/LIO PLEGABLES � NUEVAS LOCAL § § MODALIDADES ANESTESIA TÓPICA, SUBTENONIANA, SUBCONJUNTIVAL, INTRACAMERULAR ANESTESIA PERIBULBAR RETROBULBAR TRAUMA ANESTESICO VS TRAUMA QUIRÚRGICO (CIRUGÍA CADA VEZ MENOS INVASIVA)

GRACIAS …!