Sesin del Servicio de Anestesia Reanimacin y Teraputica

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia, 7 Febrero 2006

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Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia, 7 Febrero 2006 Juan M. Asensio Samper, Lydia Salvador, Nuria Gª Gregorio. Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia.

Sesíón del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia, 7 Febrero 2006 Introducción CAMPO DE ACTUACIÓN DE LA ANESTESIA MEDICINA PERIOPERATORIA REANIMACIÓN SITUACIONES CRÍTICAS TRATAMIENTO DEL DOLOR SEDACIÓN ANESTESIA ANALGESIA FUERA DE Qx

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia, 7 Febrero 2006 Introducción CAMPO DE ACTUACIÓN DE LA ANESTESIA MEDICINA PERIOPERATORIA REANIMACIÓN SITUACIONES CRÍTICAS TRATAMIENTO DEL DOLOR SEDACIÓN ANESTESIA ANALGESIA FUERA DE Qx Unidad de Área Terapia de Reproducción Electroconvulsiva Hemodinámica Radiología Humana

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia, 7 Febrero 2006 Características Generales Presencia en aumento Técnicas diagnósticas Ubicación esporádica Estándares de actuación Entorno “hostil” Variabilidad asistencial

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Anestesia fuera del Área Quirúrgica: Entorno “hostil” Valoración Preanestesica Exposición a radiaciones Áreas poco preparadas Aislamiento Limitada colaboración Acceso al paciente dificultoso Utillaje inadecuado Desconocimiento de procedimientos

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Anestesia fuera del Área Quirúrgica: Entorno “hostil” Valoración Preanestésica Exposición a radiaciones Áreas poco preparadas Aislamiento Limitada colaboración Acceso al paciente dificultoso Utillaje inadecuado Desconocimiento de procedimientos

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Anestesia fuera del Área Quirúrgica: Utillaje Mínimo Fuente proporcionadora de O 2 a presión a una [ ] mínima del 90% y 15 L/min Fuentes de succión (portátil o de pared) y sistema succión de gases. Equipamiento para monitorización según estándares mínimos Fármacos y material para manejo de la vía aérea (ambu, TET…) y RCP. Zona de Vigilancia en la misma área PACIENTE CONSCIENTE Y FÁCILMENTE DESPERTABLE NO GARANTIZA SEGURIDAD

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Variabilidad Asistencial VARIABILIDAD TIPO DE PACIENTE Falta de colaboración (edad, estado mental. . ) Pacientes críticos TIPO DE PROCEDIMIENTO

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 ¿Quién puede sedarse? CONTRAINDICACIONES PARA SEDACIÓN Enfermedad neuromuscular Aumento de PIC Infección actual vía respiratoria Alergia a drogas sedantes Fallo respiratorio/cardiaco Anormalidad vía aérea Oclusión intestinal Falta de consentimiento

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Variabilidad Asistencial VARIABILIDAD TIPO DE PACIENTE TIPO DE PROCEDIMIENTO Falta de colaboración (edad, estado mental. . ) Pacientes críticos Diagnósticos/Terapéuticos Técnicas de alto riesgo Procedimientos poco confortables

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Procedimientos en las “Áreas Fuera de Quirófano”

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Variabilidad Asistencial

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Valoración Preanestésica. Recomendaciones ASA.

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Técnica Anestésica PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS NO INVASIVOS PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS INTERVENCIONISTAS NO DOLOROSOS. BAJO RIESGO. DOLOROSOS. RIESGO VARIABLE. OBJETIVO: INMOVILIDAD OBJETIVO: CONFORT, ANALGESIA, INMOVILIDAD, MANEJO DE COMPLICACIONES O 2 + HIPNÓTICOS. NO MÓRFICOS O 2 + HIPNÓTICOS + MÓRFICOS

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Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Área de Radiología: Estándares de Actuación Prevenir daños derivados de equipos o radiaciones. Utillaje anestésico adecuado. Calidad óptima de las imágenes. Éxito terapéutico de la técnica. Reducción del tiempo empleado. Inmovilidad y confort del paciente. Prevención y tratamiento de complicaciones. Conocimiento de los fármacos administrados. Oxigenoterapia obligatoria.

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Área de Radiología: Procedimientos Diagnósticos TC Peligro de Radiación Externa Inaccesibilidad Utilización de contraste Reacciones Adversas Patología Asociada Común Problemas IOT, shock Monitorización alejada

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Área de Radiología: Procedimientos Diagnósticos RNM -Exploración larga -Recinto cilíndrico -Sonido fuerte y molesto -Campo Magnético: efectos sobre utillaje CI: marcapasos, clips vasculares, 1ºT -Inaccesibilidad al paciente -Dificultades de Monitorización -Aumentar Vt calculado por peso un 20% -Monitorización -Colocación cabeza y cuello -Protección de oídos

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Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS NO INVASIVOS NIÑOS < 6 MESES NIÑOS > 6 MESES. ADULTOS

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS NO INVASIVOS NIÑOS < 6 MESES ASA III-IV SIEMPRE ACCESO VENOSO. HIDRATO DE CLORAL por SNG (80 mg/kg) Disminuir un 25% la dosis en RN letárgicos basalmente o RN pre. T. EVALUAR GRADO SEDACIÓN 30’ SUFICIENTE INSUFICIENTE -Dosis adicional de H. de Cloral (25 mg/kg) -Hipnótico iv (bolus a demanda de Tiopental 1 -3 mg/kg o Propofol 0. 5 -1 mg/kg -Sedación profunda en espontánea con bolus de Propofol 1 -1. 5 mg/kg y perfusión continua iniciando a 3 mg/kg/hr. Anestesia General: IOT Vs MLP NIÑOS > 6 MESES. ADULTOS

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Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS INTERVENCIONISTAS

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS INTERVENCIONISTAS PROCEDIMIENTOS MOLESTOS CON DOLOR PUNTUAL INTENSO. INMOVILIDAD COMPLETA DEL PACIENTE - Fentanilo: bolus de 2 -3 mcg/ kg iv - Propofol: bolus inicial de 0. 5 mg/kg. Seguido de perfusión con dosis inicial de 2 -3 mg/kg/hr. Si en momentos de mayor estímulo la sedación es insuficiente: repetir bolus de 0. 5 mg/kg y Aumentar la perfusión a 1 mg/kg/hr. PROCEDIMIENTOS DOLOR MODERADO ESTABLE COLABORACIÓN DEL PACIENTE. Remifentanilo: inicio 0. 05 mcg/kg/min, 10’ antes del procedimiento. Ir aumentando según respuesta hasta dosis máxima de 0. 2 mcg/kg/min. Si sedación es insuficiente: complementar con perfusión de propofol a 0. 5 -1 mg/kg/hr.

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS INTERVENCIONISTAS PROCEDIMIENTOS MOLESTOS CON DOLOR PUNTUAL INTENSO. INMOVILIDAD COMPLETA DEL PACIENTE - Fentanilo: bolus de 2 -3 mcg/ kg iv - Propofol: bolus inicial de 0. 5 mg/kg. Seguido de perfusión con dosis inicial de 2 -3 mg/kg/hr. Si en momentos de mayor estímulo la sedación es insuficiente: repetir bolus de 0. 5 mg/kg y Aumentar la perfusión en 1 mg/kg/hr. PROCEDIMIENTOS DOLOR MODERADO ESTABLE COLABORACIÓN DEL PACIENTE. Remifentanilo: inicio 0. 05 mcg/kg/min, 10’ antes del procedimiento. Ir aumentando según respuesta hasta dosis máxima de 0. 2 mcg/kg/min. Si sedación es insuficiente: complementar con perfusión de propofol a 0. 5 -1 mg/kg/hr. En todos los casos: Atropina 0. 01 mg/kg iv + Ondansetrón 4 mg iv

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Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Terapia Electroconvulsiva Catatonia, Depresión mayor: ancianos, suicidas, adelgazamiento extremo ¿Mecanismo? : Beneficio por actividad convulsiva cerebral Varias sesiones Efectos Fisiológicos • • • Efectos Cardiovasculares: Contraindicaciones -Estimulación parasimpática: bradicardia-asistolia (anticolinérgico) -Estimulación simpática: hipertensión, taquicardia. Efectos SNC: Anestesia y Monitorización -Aumento de la PIC Otros: -Aumento de PIO, P. Intragástrica, fracturas por contractura

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Terapia Electroconvulsiva Catatonia, Depresión mayor: ancianos, suicidas, adelgazamiento extremo ¿Mecanismo? : Beneficio por actividad convulsiva cerebral Varias sesiones Efectos Fisiológicos Contraindicaciones NO EXISTEN CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Anestesia y Monitorización -LOE intracraneal -Desprendimiento de retina -IAM reciente Complicaciones postanestésicas-Feocromocitoma -Aneurisma Intracraneal -Hemorragia intracraneal reciente

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Terapia Electroconvulsiva: Anestesia Objetivos de la Anestesia: • • • Amnesia del periodo de descarga electrica y convulsión Protección de los “efectos fisiológicos adversos” Condiciones para convulsión adecuada Fármacos: • • • Anticolinérgico: atropina o glicopirrolato Hipnótico: - Tiopental (elección): 2 -3 mg/kg - Propofol: 1 -1. 5 mg/kg (¿dismuye duración convulsión? ) - Etomidato: dolor iv, movimientos involuntarios, inhibición estereidogénesis - BZD: NO UTILIZAR (lentitud de acción y recuperación, anticonvulsivante) RNM: - Succinil-colina (elección): 0. 5 mg/kg

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Terapia Electroconvulsiva: Anestesia Manejo Intraprocedimiento: • • • Asegurar acceso venoso periférico Útillaje mínimo requerido “Abre-bocas” Pre-descarga: hiperventilar y oxigenar. Asegurar administración anticolinérgico Si HTA: labetalol o urapidil. Complicaciones Postanestésicas • Naúseas • Dolores musculares • Transtornos cognitivos y de la memoria.

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Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Neurorradiología Intervencionista TRATAMIENTO DE PATOLOGÍA NEUROQUIRÚRGICA VÍA ENDOVASCULAR Acceso percutáneo vía femoral Muy estresantes Muy alto riesgo Alta morbi-mortalidad: similar a NUC

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Neurorradiología Intervencionista Paciente Cómodo, inmóvil, sin dolor SEDACIÓN: Manejo Hemodinámica Cerebral: -Procedimientos Cortos -Mantener PPC -No inmovilidad absoluta -Control PIC/edema cerebral -Condiciones especiales del paciente -Condiciones óptimas Evitar/corregir complicaciones Despertar Rápido ANESTESIA GENERAL (+ UCI): -Facilita la técnica -Asegura estabilidad C-R -Manejo de complicaciones

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Dérmica Vasomotora Urticaria, flushing Hipotensión, taquicardia Osmótica Poliuria, deshidratación Anafiláctica Hipotensión, broncoespasmo, edema, shock Vasovagal Broncoespasmo, bradicardia, hipotensión icas unológ No inm In muno ló gi ca s Reacción al Contraste Iodado

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Reacción al Contraste Iodado PACIENTES DE RIESGO: 1. Enfermedad cerebral o nefropatía en paciente de más de 50 años 2. Deshidratación 3. Antecedentes de atopia o alergia, incluido el asma bronquial 4. Cardiopatía 5. Antecedentes de Reacción al contraste 6. Exposición previa al contraste 7. Enfermedades diversas: mieloma múltiple, homocistinuria, anemia falciforme.

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Reacción al Contraste Iodado PREVENCIÓN: TRATAMIENTO: En pacientes de riesgo. -Casos leves: observación -Casos moderados-graves: sintomático -Prednisona 40 mg vo (3 dosis a las 12 6 -1 horas previas) -Difenhidramina 20 mg 1 hora antes. -Ayuno quirúrgico

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 febrero 2006 AFQ: Criterios de Alta Post-técnica AREA DE RECUPERACIÓN: Prevista y Equipada CRITERIOS DE ALTA: Cuidadosos y Sencillos

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 AFQ: Criterios de Alta Post-técnica Neurológicos Completamente despierto Orientado temporo-espacialmente Responde a ordenes verbales Respiratorios Saturación O 2>95% basal o no inferior al 10% del valor presedación Hemodinámicos Pr. Arterial y FC dentro de valores normales o +/- 20% del valor presedación Movilidad Recuperación de la capacidad de deambular previa a la sedación Ausencia de Nauseas, vómitos persistentes no tratables vía oral Cefalea intensa Sensación de inestabilidad

Sesión del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Valencia 7 Febrero 2006 Conclusiones “DEPENDIENDO DEL PACIENTE, PROCEDIMIENTO RECURSOS Y EXPERIENCIA: desde ansiolisis hasta sedación” “NIVEL DE SEDACIÓN ANESTESIA MAS LIGERO QUE PERMITA EL PROCEDIMIENTO” “VÍA INTRAVENOSA ES LA FORMA DE ADMINISTRACIÓN MÁS PREDICTIBLE Y SEGURA” “UNA SEDACIÓN PROFUNDA SUELE SER SUFICIENTE PARA LA MAYORIA DE PROCEDIMIENTOS”