SERVKAL MOBLZASYON Yrd Do Dr Eda AKBA MANPULATF

SERVİKAL MOBİLİZASYON Yrd. Doç. Dr. Eda AKBAŞ

MANİPULATİF TEDAVİ İLE İLGİLİ TERMİNOLOJİ �Grade A Mobilizasyon: Ağrısız range (eklem hareket açıklığı) içinde yapılan aktif, aktif yardımlı veya pasif mobilizasyondur. Spinal eklemlerde genellikle orta range’de uygulanır. Akut ağrılı disk lezyonlarında kullanılır. �Grade B Mobilizasyon: Ulaşılabilen range’in sonunda yapılan germe şeklindeki mobilizasyonu tanımlar. Kapsüler adezyonları germek, ağrıyı azaltmak ve fonksiyonu artırmak amacıyla kullanılır. �Grade C Manipulasyon: Eklem hareket range’inin sonunda yapılan, minimal amplitüdlü, yüksek hızda uygulanan bir itme hareketidir. Spinal eklenlerde intervertebral disk displasmanını ve ağrıyı azaltmak, periferik eklemlerde ise adezyonları açmak amacıyla uygulanır.

Dura Mater �Spinal kordu saran membranöz kılıftır. Spinal korddan çıkan sinir köklerinin etrafını da sarar. Sinuvertebral sinir tarafından inerve olur, ağrıya duyarlıdır. Dural ağrı ekstrasegmental yayılım gösterir.

Sinir Kökleri Dura materden çıkan 30 çift sinir kökü vardır. Kök basısı, o köke ait segmentte ağrıya neden olur. Örneğin C 8 kökündeki kompresyon 3. -4. -5. parmaklarda , L 4 kökündeki kompresyon ise bacağın alt kısmı ve başparmakta ağrı oluşturur. Sinir kökü kompresyonları segmental ağrının yanısıra parestezi ve kas kuvvetinde zayıflık da meydana getirir. Sinir kökü kompresyonundan kaynaklanan ağrıya radiküler ağrı da denir.

� Yayılan (yansıyan) Ağrı: Lezyon yerinden farklı alanda hissedilen ağrıdır. Kemik ağrısı hariç hemen tüm ağrılar başka alanlara yansır. � Dermatom: Sinir kökleri tarfından inerve olan deri sahalarıdır. Örneğin, C 5 segmental orijinli bir ağrı duyu korteksi tarafından C 5 dermatomuna iletilir. C 5 lezyonundan şüphelenildiğinde, ağrının uygun dermatoma yani kolun dış kısmına yayılıp yayılmadığı araştırılmalıdır. � Segmental Yayılan Ağrı: Lezyon yerine ait dermatom boyunca yayılan ağrıdır. Ağrı, lezyonun şiddetine bağlı olarak ya tüm dermatoma ya da bir bölümüne yayılır. Spinal sinir kökü basılarında görülür. Özellikleri: Unilateraldir, genellikle distale doğru ve segmental olarak yayılır. � Ekstrasegmental Yayılan Ağrı: Dura materin sentral kompresyonundan kaynaklanan ağrıdır. Özellikleri: Yayılımı ekstrasegmentaldir (dermatomları izlemez), künt bir ağrıdır, sentral, bilateral veya unilateral olabilir.

Somatik Ağrı: �Ağrıya duyarlı herhangi bir yapının uyarılması sonucu oluşan , �“derin, sızlama tarzında” ve lokalizasyonu güç olan ağrıdır.

Radiküler ağrı: Sinir kökü kompresyonundan ileri gelen ağrıdır. Yaklaşık 4 cm genişliğinde dar bir bant halinde ekstremiteye (uygun dermatoma) yayılan keskin bir ağrıdır. Kök kompresyonlarına genellikle ağrının yanı sıra parestezi ve kas zayıflığı da eşlik eder.

� Aktif Hareketler: Eklemdeki hareket miktarı ve kas kuvveti hakkında bilgi verir. Ayrıca aktif hareket değerlendirmesi ile hastanın ağrısı ve hareketi yapmadaki isteklilik derecesi de saptanır. � Pasif Hareketler: İnert (kasılma yeteneği olmayan) yapıları değerlendirmede kullanılır. Örn. eklem kapsülü, meniskus, ligamentler, bursa, dura mater ve dural kök kılıfı. Pasif hareket ile ağrı, range, end-feel ve kapsüler- nonkapsüler patern değerlendirilir. � Dirençli Testler: Kas, tendon ve tendon-kemik birleşim yeri gibi kontraktil (kasılabilir) yapıları değerlendirmede kullanılır. Ağrı ve kas kuvveti hakkında bilgi verir. Test sırasında eklem orta pozisyonda olmalıdır, izometrik yapılır ve eklem hareketine izin verilmez. Kuvvetli, zayıf, ağrılı ve ağrısız olarak değerlendirilir.

� End-feel: Pasif eklem hareketinin sonunda fizyoterapistin eli ile hissettiği spesifik histir. Normal ve anormal olmak üzere iki tip endfeel vardır: � Normal end-feel: � � Sert, yumuşak ve elastik olmak üzere üç tiptir. Sert end-feel, kemik-kemik temasını gösterir, örneğin dirsek ekstansiyonu. Yumuşak end-feel, eklem hareketinin doku tarafından durdurulduğunu gösterir, örn. dirsek ve diz fleksiyonu. Elastik end-feel, normalde eklem hareketinin sonunda yapılan germe sırasında hissedilen elastik histir, örn. omuz ve kalça dış rotasyonu. � Anormal end-feel: � Artritik sert, yaylanma tarzında, spazm tarzında ve boş end-feel olmak üzere dört tiptir. � Sert end-feel, artritik durumlarda kapsüler kotraksiyona bağlı ortaya çıkar. � Yaylanıcı end-feel, eklem faresinde (loose body) görülür. � Boş end-feel ise, kırık veya malignensi gibi ciddi patolojileri gösterir. Normalde omuz pasif abduksiyonunda alınan his gibidir.

Kapsüler Patern: �Kendine özgü bir patern gösteren hareket limitasyonudur. Her bir eklemin kapsüler paterni farklıdır. �Örneğin, lumbal vertebraların kapsüler paterni, ”ekstansiyonda limitasyon, lateral fleksiyonlarda eşit derecede limitasyon, genellikle tam fleksiyon” dur. �Kapsüler patern eklemde artritin varlığını gösterir. �Eklemde kapsüler patern varsa normal elastik kapsüler rezistans yerine “hard end feel” alınır.

Non-kapsüler Patern: Kapsüler paterne uymayan eklem hareket limitasyonudur. Örneğin, disk displasmanlarındaki hareket limitasyonları non-kapsüler patern gösterir. Ayrıca ligament lezyonları ve eklem dışı lezyonlarda da non-kapsüler patern görülür.

Disk Displasmanı: �Diskin yer değiştirmesi ile sonuçlanan patolojilerin genel adıdır. Sentral displasmanlar sentral (merkezi) ve bilateral yansıyan ağrıya neden olur. Vertebral kanal içine doğru oluşan unilateral displasmanlar tek taraflı yansıyan ağrıya yol açar. Disk displasmanları iki şekilde oluşur: 1)Disk protrüzyonu 2)Disk prolapsı

1)Disk protrüzyonu: Sentral disk materyali (nucleus) annulusun liflerini zayıflatmakla birlikte henüz bazı lifler intakttır (yırtılmamış, bütünlüğü bozulmamış). Protrüzyon, primer disk ağrısına neden olur. Protrüzyon ile herniasyon eş anlamlıdır.

2)Disk prolapsı: Annulus tamamen yırtılmıştır. Disk materyali yırtılan annulustan vertebral kanala ilerler ve orada bulunan ağrıya duyarlı yapılarda (posterior longitüdinal ligament, dura mater, dural kök kılıfı, sinir kökü ve dorsal kök ganglionu) bası oluşturarak sekonder disk ağrısına neden olur. Nükleer materyal çıkıntı yaptıktan sonra orijinal nucleus ile bağlantısını koparıp hapsolur. Yani nucleus, annulus fibrosus içinden bulging (çıkıntı, pörtleme) yaptıktan sonra posterior longitüdinal ligament altında serbestleşir. Posterior vertebral gövde boyunca yukarı veya aşağı doğru sarkar ve sonra orijinal materyal ile sarkan parçanın bağlantısı kopar. Buna prolaps veya serbest fragman denir.

CRIAX TEKNİĞİNDE HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. James Cyriax’ın (1900 -1985), kas iskelet sisteminin yumuşak dokularını değerlendirmek ve tedavi etmek için geliştirdiği teknik, günümüzde ortopedik manipulatif tedavi alanında en çok kullanılan yöntemlerden biridir.

I-Gözlem: �Hastanın yüz ifadesi, yürüyüş şekli ve postürü değerlendirilir. �Ağrının karakteri ve mevcut patoloji hakkında fikir edinilir.

II-Hikaye (subjektif muayene): �Hastanın yaşı, mesleği, uğraştığı sporlar, hobileri ve yaşam tarzı �Ağrının yeri ve yayılım şekli �Semptomların başlangıcı ve süresi �Ağrıya eşlik eden diğer semptomlar ve ağrı davranışı �Diğer eklemlerdeki tutulum �Geçmişteki tıbbi öykü �Kullandığı ilaçlar sorulur.

III- İnspeksiyon: �Hikaye tamamlandıktan sonra hasta uygun şekilde soyularak iyice değerlendirilir. � Kemik deformiteleri � Renk değişikliği � Atrofi � Şişlik

IV- Palpasyon: �Sadece periferik eklem muayenesinde kullanılır. � Isı artışı � Şişlik � Sinovyal kalınlaşma

V- İstirahatteki Durum �Ağrının olup olmadığı �Tedaviye başlanmadan önceki durumun saptanması

VI- Objektif Muayene: �Bir dizi aktif, pasif ve dirençli test uygulayarak dokunun ağrı ve gerginlik açısından durumu değerlendirilir. Bu değerlendirmede, yukarıda bahsedilen şu testler kullanılır: � Aktif hareketler � Pasif hareketler � Normal ve anormal end-feel � Kapsüler patern � Non-kapsüler patern � Dirençli testler

Servikal Bölgenin Değerlendirilmesi I-Gözlem II-Hikaye (subjektif muayene): III- İnspeksiyon IV- Palpasyon V- İstirahatteki Durum VI- Objektif Muayene

VI- Objektif Muayene 1. Aktif hareketler: Ağrı, eklem hareket miktarı , hastanın istekliliği ve kas kuvveti hakkında fikir verir. � � � � Aktif servikal ekstansiyon Aktif servikal sağ rotasyon Aktif servikal sol rotasyon Aktif servikal sağ lateral fleksiyon Aktif servikal sol lateral fleksiyon Aktif servikal fleksiyon Omuzdan kaynaklanabilecek ağrıyı ekarte etmek için aktif omuz elevasyonu

Objektif muayene sonucu elde edilen bulguların yorumlanması �Kuvvetli ve ağrısız: Normal �Kuvvetli ve ağrılı: Kontraktil yapılarda minör lezyon varlığını gösterir �Zayıf ve ağrısız: Nörolojik bozukluğu veya o yapıdaki tam rüptürü (yırtık) gösterir. �Zayıf ve ağrılı: Kısmi rüptür veya ciddi patolojileri gösterir �Tekrarlı hareket ile ağrı oluşması: Dolaşım problemleri veya spor yaralanmalarına işaret eder �Tüm testlerde ağrı bulunması: Ciddi patolojileri veya psikojenik bozuklukları gösterir.

2. Pasif hareketler: Ağrı, eklem hareket miktarı ve end -feel ve kapsüler patern hakkında fikir verir Pasif servikal ekstansiyon Pasif servikal sağ rotasyon Pasif servikal sol rotasyon Pasif servikal sağ lateral fleksiyon Pasif servikal sol lateral fleksiyon

Servikal spinanın kapsüler paterni: Lateral fleksiyonlarda eşit limitasyon Rotasyonlarda eşit limitasyon Ekstansiyonda bir miktar limitasyon Genellikle tam fleksiyon

Dirençli testler: Servikal bölge için: Dirençli testler boynun rutin değerlendirmelerinde yer almamakla birlikte gerekirse yapılabilir. Ağrı ve kas kuvveti hakkında fikir verir. Dirençli servikal ekstansiyon Dirençli servikal rotasyonlar Dirençli servikal lateral fleksiyonlar Dirençli servikal fleksiyon

�Üst ekstremite için: � Omuz elevasyonu, trapezius: N. accesorius XI, C 4 � Omuz abduksionu, supraspinatus: C 5 � Omuz adduksionu, latissimus dorsi, pektoralis major, teres major ve minor: C 7 � Omuz dış rotasyonu, infraspinatus: C 5 � Omuz iç rotasyonu, subskapularis: C 5, 6 � Dirsek fleksiyonu, biceps: C 5, 6 � Dirsek ekstansiyonu, triceps: C 7 � Bilek ekstansörleri: C 6 � Bilek fleksörleri: C 7 � Başparmak adduktorleri, adduktor brevis: C 8 � Parmak adduktorleri, palmar interossealler: T 1

Diğer testler: Deri duyusunun değerlendirilmesi: Başparmak ve işaret parmağı: C 6 İşaret, orta ve yüzük parmakları: C 7 Orta, yüzük parmağı ve küçük parmak: C 8

Refleksler: Biceps: C 5, 6 Brachioradialis: C 5, 6, 7 Triceps: C 6, 7, 8 Babinski refleksi

Vertebrobasilar arter testi: �Hasta sırtüstü yatırılır. Boyun ekstansiyon, ve aynı tarafa doğru lateral fleksiyon ve rotasyona getirilerek el ile alttan desteklenir. 30 sn. boyunca bu pozisyonda tutularak hasta ile konuşulur. Gözler açık olmalıdır. Test diğer taraf için tekrarlanır. Baş dönmesi, bulantı, kusma terleme, yüzde solukluk, görmede bulanıklık, disartri, bayılma, kulak çınlaması, baş ve kolda parestezi gibi semptomlar açığa çıkıyorsa, test pozitif kabul edilir. Hasta 5 dakika kadar yatar pozisyonda dinlendirilmelidir. Bu tür hastalarda manipulasyon ve mobilizasyon teknikleri kontraindikedir.

Servikal nükleer disk displasmanı- akut tortikollis Hikaye: Adölesan veya genç yetişkin Kısa sentral veya unilateral ağrı Şiddetli ağrı ile uyanma hikayesi Değerlendirme: Antaljik postür Non-kapsüler patern vardır Nörolojik bulgu (uygun dermatomda his kusuru, myotomda kuvvet kaybı ve refleks kaybı gibi) yoktur. Hipotez: Nükleer materyalin gece boyunca yavaş displase olması. Tedavi: 7 -10 günde kendiliğinden geçer. Bu süre içinde gerekirse analjezikler, masaj elektroterapi ve hafif mobilizasyon yapılabilir.

Servikal annular disk displasmanı: Hikaye: Kısa sentral veya unilateral boyun veya skapular ağrı Dereceli veya ani başlangıç Hasta başlangıç şekli ve zamanını tam olarak hatırrlar veya hatırlamayabilir Değerlendirme: Non-kapsüler patern vardır Nörolojik bulgu yoktur Hipotez: Dejenere olmuş nükleusun materyali annulusun dış liflerine bası yaparak primer disk ağrısına yol açmıştır ya da prolapse olan disk materyali vertebral kanal içineki ağrıya duyarlı yapıları sıkıştırarak sekonder dsk ağrısına yol açmış olabilir. Ağrı segmental veya ekstrasegmental olabilir. Servikal bölgede vertebral kanal geniş olduğundan disk prolapsı tek taraflı dural basıya neden olur ve tek taraflı boyun ağrısı veya skapular ağrı görülür. Tedavi: Servikal mobilizasyon.

Servikal disk displasmanıGeniş posterolateral prolaps: Hikaye: Hasta genellikle 35 yaşın üstündedir Sentral veya unilateral boyun/skapula ağrısını takiben kola yayılan ağrı vardır Başlangıcı ani veya dereceli olabilir Başlangıç zamanı ve şekli hatırlanabilir veya hatırlanamaz Değerlendirme: Non-kapsüler patern Kök semptomları olabilir: kas zayıflığı, reflekslerin alınamaması, dermatoma yayılan parestezi gibi. Hipotez: Büyük bir disk materyalinin posterolaterale doğru prolapsı sonucu sinir kökünün kompresyonu sözkonusudur. Ağrı yayılımı segmentaldir, nörolojik bulgular vardır. Tedavi: Nörolojik bulgular varsa manipulasyon kullanılmaz. Mobilizasyon ve traksiyon etkili olabilir.

Servikal Mobilizasyon Tekniklerinin Kontrindikasyonları Pozitif vertebrobasilar arter testi İnflamatuar artritler-romatoid artrit Üst motor nöron lezyonları: CVO (serebrovasküler olay) veya TIA (transient iskemik atak) Şüpheli değerlendirme bulguları: 35 yaş altı hastalarda kola yayılan ağrı, 3 aydan eski olan ve dereceli başlayan semptomlar, tümöral durumlar, traksiyonla artan ağrı. Antikoagülan tedavi Uzun süreli steroid kullanımı Kan pıhtılaşma hastalıkları Vertebra patolojileri: Kırık, osteoporoz, osteomyelit v. b.

Manipulasyon uygulanabilecek ideal hasta tipi. Subakut boyun ağrısı Kol ağrısının olmaması Ani ve yeni başlangıç Ağrının postür veya aktiviteden etkilenmesi Minimal deformite Non-kapsüler patern Nörolojik ve basilar semptomların olmaması Tedavi Önerisi: Manuel traksiyon Ağrısız yöne doğru Grade B veya C rotasyon Ağrılı yöne doğru Grade B veya C rotasyon Sentral ağrının veya ekstansiyondaki blokajın tedavisi için antero-posterior glide Son tedavi seansinda lateral glide

Akut Boyun Problemlerinde Tedavi Örneği Hasta sırtüstü yatırılır Nemli sıcaklık veya buz uygulanır Masaj ve mini traksiyon yapılır (bridging tekniği ile) Grade A mobilizasyon uygulanır Manuel traksiyon uygulanır Boyunluk önerilir Ev egzersizleri verilir

Kronik Boyun Problemlerinde Tedavi Örneği Manuel traksiyon Grade B veya C manipulasyon Postür eğitimi Gece kullanacağı ideal yastık önerisi (baş nötral pozisyonda olmalı) Çene retraksiyon egzersizleri Tüm yönlere doğru tam range’de yapılan yavaş boyun hareketleri Self traksiyon (evde uygulayabileceği yöntemlerle)