SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIAROMAGNA Azienda Unit Sanitaria Locale

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Ferrara Azienda Ospedaliera-Universitaria di Ferrara Ruolo dell'Infermiere nel PDTA diabete nelle Case della Salute nelle Medicine di Gruppo o in Rete

Rete organizzativa PDA PDA m PDA DISTRETTO OVEST MMG 54 2 Md. G 9 MMG 5 MIR 33 MMG PDA MEDICINA IN RETE AVANZATA CON INF AZIENDALE PDA DISTRETTO CENTRO NORD MMG 124 8 Md. G 39 MMG 4 MIR 41 MMG PDA PUNTO DI ACCOGLIENZA MEDICINA DI GRUPPO E COLLABORATORE INFERMIERE MEDICINA DI GRUPPO E INFERMIERE DISTRETTO SUD EST MMG 72 7 Md. G 33 5 MIR 30

DISTRETTO SUD-EST SERVIZI 1. 2. 3. 4. Ambulatorio Diabetologico Argenta Ambulatorio Diabetologico Portomaggiore Ambulatorio Diabetologico Codigoro Ambulatorio Diabetologico Comacchio Comuni Area 2: Goro, Mesola, Codigoro, Lagosanto, Comacchio, Fiscaglia (Massafiscaglia Migliaro Migliarino) MMG MDG Codigoro MDG Comacchio MDG Lagosanto MDG Goro MDG Fiscaglia MIR: Mesola SD CODIGORO DELTA PDA SD PORTOMAGGIORE Comuni Area 1: Ostellato, Portomaggiore, Argenta MMG MDG Argenta insieme per la salute MDG Argenta MDG Ostellato PDA COMACCHIO MDG Portomaggiore SD ARGENTA SD

DISTRETTO CENTRO-NORD Sede di Ferrara: Ferrara Masi Torello - Voghiera Sede di Copparo , Berra. Formignana - Jolanda di S. Tresigallo - Ro SERVIZI 1. Ambulatorio Diabetologico Copparo 1. 2. MDG RO MDG Berra MMG PONTELAGOSCURRO U. O D. T COPPARO SD CONA H Unità Operativa di Diabetologia Territoriale Ferrara 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. MDG Pontelagoscuro MDG Estense MDG Giardino MDG Krasnodar MDG S. Anna MIR Voghiera MDG Comacchio

DISTRETTO OVEST BONDENO Comuni Distretto OVEST Bondeno – Cento - Mirabello. Poggio Renatico - S. Agostino Vigarano Mainarda MMG 1. 2. 3. 4. MDG Bondeno Medicina di Gruppo di Cento Medicna di gruppo Poggio Renatico MIR Vigarano Mainarda PDA CENTO SD SERVIZI 1. Ambulatorio Diabetologico Cento

RUOLO dell' INFERMIERE NEL PDTA DEL DIABETE L’Infermiere Care Manager opererà in stretta integrazione con i MMG, gli specialisti e con gli infermieri che svolgono la loro attività nelle Medicine di Gruppo/Reti avanzate ED AGISCE: - Con un ruolo prevalente di natura organizzativa e di indirizzo per tutti gli assistiti, che necessitano di una presa in carico per approfondimento diagnostico e/o per follow up e si interfaccia con gli altri nodi della rete (territoriali e ospedalieri); - Con un ruolo di natura clinico assistenziale con funzioni di monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente attraverso contatti telefonici, interventi ambulatoriali e domiciliari, eseguendo interventi di educazione sanitaria e terapeutica per migliorare la capacità di gestione della malattia da parte del paziente e dei care giver.

RUOLO DELL’ INFERMIERE NEL PDTA DIABETE INOLTRE Promuove e partecipa alla valutazione della qualità dell’assistenza dal punto di vista degli operatori (Questionario ACIC) e dal punto di vista del paziente (Questionario PACIC) coordinandosi con le associazioni di volontariato e associazioni di pazienti Partecipa allo sviluppo di programmi di aggiornamento continuo, alla realizzazione di Equity Audit periodici, allo sviluppo del registro di patologia.

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1 - FASI DEL PERCORSO MMG: Identifica gli assistiti con Diabete a rischio di scompenso metabolico. Criteri di selezione: Hb. A 1 c superiori a 7 % per soggetti inferiore ai 65 anni Hb. A 1 c superiori a 7, 5 % per soggetti fra 65 e 75 anni Hb. A 1 c superiori a 8 % per soggetti superiore ai 75 anni invia e. mail al pdadiabete@ausl. fe. it Allegando modulo “Dichiarazione Anamnestica” INFERMIERE del PDA: 1. Programma su agende dedicate appuntamento “TERAPEUTICOEDUCAZIONALE» 2. Comunica l’appuntamento al paziente per accedere all’ambulatorio DELLA CRONICITA' DI RIFERIMENTO………

DICHIARAZIONE ANAMNESTICA

RUOLO dell' INFERMIERE NEL PDTA DEL DIABETE

I PUNTI DI ACCOGLIENZA PDA SEDE MAIL TEL FAX Pd. A Casa della Salute Bondeno pdabondeno@ausl. fe. it 0532 -884336 0532 -884331 Pd. A Poliambulatorio Villa Verde Presidio Ospedaliero Cento pdacento@ausl. fe. it 051 -6838159 051 -6838131 Pd. A Casa della Salute S. Rocco Ferrara pdaferrara@ausl. fe. it Pd. A Casa della Salute Terre e Fiumi Copparo pdacopparo@ausl. fe. it 0532 -879713 0532 -879781 Pd. A Poliambulatorio Ospedale di Lagosanto pdalagosanto@ausl. fe. it 0533 -723531 0533 -7233252 Pd. A Casa della Salute Portomaggiore Ostellato pdaportomaggiore@ausl. fe. it 0532 -817424 0532 -817534 Pda Poliambulatorio Ospedale di Argenta pdaargenta@ausl. fe. it 0532 -317694 0532 -317730 Pd. A Casa della Salute Comacchio pdacomacchio@ausl. fe. it 0533 -3108627 0533 -3108839 0532 -235774 0532 -235577

L'Attività di COUNSELLING SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Ferrara Ha l'obiettivo di sviluppare la consapevolezza DEL PAZIENTE nella gestione della propria malattia • Accertarsi che il paziente abbia compreso l'importanza e le modalità corrette di monitorare il Peso, la Pressione Arteriosa e la comparsa di ipoglicemie • Verificare il corretto svolgimento dell’automonitoraggio • Spiegare come e perché contattare l'Ambulatorio della Cronicita’ • Educare alla adesione terapeutica alla corretta assunzione dei farmaci ed alla loro gestione • Attuare interventi di Educazione sanitaria sui Fattori di Rischio e sui corretti stili di vita (DIETA, FUMO, ATTIVITA' FISICA)

LA CHIAMATA ATTIVA TELEFONICA HA L'OBIETTIVO DI MONITORARE PERIODICAMENTE IL PAZIENTE : Sulla sintomatologia soggettiva Sulla corretta assunzione dei farmaci Sulla capacità di svolgere le attività quotidiane Sulla modificazione dello stato clinico (PA, peso, ecc. . )

STRUMENTO DI MONITORAGGIO SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Ferrara

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Ferrara • DESCRIZIONE ATTIVITA' EDUCAZIONE ALIMENTARE ACCESSO ALL’AMBULATORIO DIETISTICO • Casa della Salute Ferrara dal lun al ven • Casa della Salute Copparo Lun e giov • Ospedale di Cento dal Lun al giov • Ospedale di Argenta Mar e ven • Casa della Salute Portomaggiore Lun e mer • Casa della Salute Comacchio Lun e giov • Casa della Salute Codigoro Mart e ven

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Ferrara • DESCRIZIONE ATTIVITA' EDUCAZIONE Attivita’ Motoria Gruppi di cammino attivi in tutte le case della salute

Ritrovo Punto informativo S. Rocco , 15 Tutti i sabati ore 9. 30

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Ferrara • DESCRIZIONE ATTIVITA' EDUCAZIONE smettere di fumare

FORMAZIONE Come supporto…. Per i professionisti che operano nel PDTA DIABETE nella provincia di Ferrara è stato pianificato nel 2019 : Una edizione del percorso formativo…. . “Principi teorici Sulla educazione terapeutica” Progetto formativo rivolto agli infermieri delle Md. G/MIR e Cd. S

“UNIRSI E' UN INIZIO STARE INSIEME UN PROGRESSO LAVORARE INSIEME UN SUCCESSO” H. Ford