Servio de Endoscopia Gastrointestinal do HCFMUSP Reunio de

Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do HC-FMUSP Reunião de artigos 22/03/2006 Apresentação: Tomazo Antonio Prince Franzini Coordenação: Dr. Dalton M. Chaves Prof. Paulo Sakai

Endoscopy 2006; 38: 241 -248 Original Article Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography after a Liquid Fatty Meal: Effect on Deep Common Bile Duct Cannulation Time M. Barrie, S. D. Klein, C. A. Brown, M. D. Edge, J. Affronti, Q. Cai Division of Digestive Diseases, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia, USA

Introdução CPRE é uma ferramenta importante no diagnóstico e tratamento das doenças biliopancreáticas. O passo importante do procedimento é a canulação do ducto biliar comum (DBC) e/ou do ducto pancreático. Falha em obter uma colangiografia com cateteres e técnicas standard na CPRE varia de 10% a 50%. Tempo prolongado para a canulação do DBC pode aumentar significantemente a morbidade para o paciente, a ansiedade para o endoscopista, a exposição à radiação para ambos e a ineficiência do procedimento.

Introdução Métodos para facilitar a canulação são descritos como técnicos ou farmacológicos. Técnicos: diferentes tipos de cateteres, precut papilotomia, colocação de stent temporário em ducto pancreático. Farmacológicos: nitrato tópico, sincalide IV (agonista da colecistoquinina), colecistoquinina e secretina. Os métodos técnicos consomem tempo e são invasivos, e os farmacológicos são pouco eficientes e caros.

Introdução O jejum solicitado antes da CPRE pode tornar o procedimento mais difícil, não havendo estímulo para a secreção biliar e o relaxamento do esfíncter de Oddi. A gordura é o mais potente estimulante natural da secreção biliar e relaxamento do esfíncter de Oddi. Baseado nessas informações postulou-se que a ingesta de uma refeição rica em gordura traria um efeito benéfico na canulação do DBC. Este é um estudo duplo-cego randomizado sobre o efeito de uma refeição líquida rica em gordura na canulação profunda do DBC durante a CPRE.

Pacientes e Método Pacientes encaminhados para CPRE em um período de 9 meses foram avaliados para integrar o estudo sob os seguintes critérios de exclusão: Idade menor que 21 e maior que 80 anos Gestação Stent preexistente em DCB ou ducto pancreático Esfincterotomia cirúrgica ou endoscópica anterior Cirurgia Billroth II Falta de entendimento do paciente CPRE anterior em menos de 1 semana Necessidade de manometria biliar

Pacientes e Método Todos os pacientes inclusos no trabalham assinaram termo de consentimento e foram randomizados em grupo de estudo(GE) e grupo controle(GC). Somente os membros do centro de pesquisa não eram cegos ao estudo. Para determinar quanta gordura e quando oferecer outro estudo foi desenvolvido com voluntários e exames de USG após ingesta de gordura. Concluiu-se que 40 g de óleo de milho eram adequadas para induzir contração da vesícula biliar, com efeito máximo em 1 hora.

Pacientes e Método O volume da refeição foi de 90 ml, sendo fornecida ao GE a refeição líquida rica em gordura 1 hora antes do procedimento e ao GC o mesmo volume de líquido sem gordura. 2 endoscopistas participaram do estudo, alternando-se na responsabilidade dos exames a cada 2 semanas podendo manter suas técnicas usuais de canulação, mas não usar técnica de precut ou stent pancreático temporário.

Pacientes e Método Residentes : 5 minutos para canulação do DBC, após endoscopista senior assumia o procedimento. Tempo de canulação do DBC: início da tentativa de canulação (desde o residente) até o sucesso da canulação profunda do DBC. Caso canulação inadvertida do ducto pancreático mantinha-se a contagem até a canulação do DBC. Tempo de fluoroscopia na canulação do DBC = Tempo da fluoroscopia ao completar a canulação do DBC – Tempo da fluoroscopia no início da canulação do DBC.

Pacientes e Método Considerado falha de canulação: - Papila maior não localizada ou não visualizada em posição adequada. - Agitação do paciente impedindo procedimento. - Tempo de canulação maior que 1 hora. Acompanhamento dos pacientes: Por 3 dias após CPRE e avaliados para sintomas como dor abdominal, náusea, vômito e sangramento. Fotos da papila maior foram realizadas antes da canulação em todos os pacientes.

Pacientes e Método Análise estatística: estudo desenhado não para examinar a diferença na taxa de canulação do DBC, mas sim para avaliar o tempo médio para a canulação nos 2 grupos. Student t test e Wilcoxon rank-sum test usados para comparar o tempo médio de canulação e fluoroscopia entre os grupos. Teste exato de Fisher usado para verificar a canulação em diferentes categorias nos grupos. Valor do P<= 0. 05 foi considerado estatisticamente significante.

Resultados Pacientes verificados para aptidão: 161 Excluidos: 76 Recusou participar: 1 Portanto 84 pacientes foram randomizados nos 2 grupos. Procedimento não se completou em 6 pacientes. Analisados os resultados de 78 pacientes.

Resultados-Figura 1

Resultados Idade, sexo, indicações de CPRE e procedimentos realizados em cada grupo foram similares. GE GC Idade 55 +/- 13 55 +/- 15 Sexo F/M 16/22 20/20 Ind. CPRE relacionada a neo 12 19 Ind. CPRE não-relacionada a neo 26 31 CPRE diagnóstica 15 14 Escovado VB 12 10 DBC stent 14 15 Varredura balão 8 9 Esfincterotomia 9 11

Resultados O aspecto da refeição gordurosa era parecido, mas não igual ao da refeição controle. Portanto foram usados copos com tampa e opacos para que os endoscopistas não soubessem qual refeição o paciente havia ingerido. (foto 1) No GE evidenciou-se bile no lúmen duodenal próximo à papila maior em 82% dos pacientes. Nesses pacientes um óstio papilar aberto era visto mais facilmente. (foto 2) No GC bile no lúmen duodenal: 28% e na maioria dos casos o óstio não estava óbvio.

Resultados-Foto 1

Resultados-Foto 2 GE GC

Resultados A média e mediana do tempo de canulação do DBC foram menores no grupo da refeição gordurosa do que no controle. Média: 8. 0 vs. 14. 7 minutos (P= 0. 005) Mediana: 8. 0 vs. 11. 5 minutos (P= 0. 008) A média e mediana do tempo de fluoroscopia foram: Média: 3. 3 vs. 6. 1 minutos (P= 0. 040) Mediana: 2. 5 vs. 3. 9 minutos (P= 0. 013)

Resultados Canulação profunda do DBC foi conseguida em: 88% (33/38) GE 85% (34/40) GC Porém dos 11 pacientes em que não se conseguiu a canulação, 6 (3/5 GE) e (3/6 GC) foram por problemas não relacionados à canulação como: hipotensão, agitação, perda do acesso venoso. Portanto a verdadeira taxa de canulação profunda do DBC deve ser de 94% (33/35) GE e 92% (34/37) GC.

Resultados Canulação do DBC foi realizada pelos residentes em 13 pacientes do GE e 7 do GC. Comparando estes pacientes não houve diferença estatística no tempo da canulação. Nos outros pacientes (20 GE e 27 GC) a canulação foi realizada pelo endoscopista senior e houve diferença estatística significante na média e mediana do tempo de canulação. (P= 0. 002). No GC 9/34 (26%) das canulações demoraram 20 min ou mais. No GE 2/33 (6%) das canulações demoraram 20 min ou mais. No GC fio guia foi usado em 5 pacientes e em 3 desses 5 mais de um cateter foi usado. No GE somente 1 cateter foi usado.

Resultados Seguimento dos pacientes por 3 dias após CPRE: Nenhum caso de dor abdominal importante, nausea, vômitos ou sangramento da esfincterotomia ocorreu. Um paciente do GE e 3 do GC apresentaram dor abdominal leve que durou menos que 24 horas. Não foram realizados exames de sangue de rotina após os procedimentos, portanto não sendo possível o diagnóstico de pancreatite pós CPRE nestes pacientes.

Discussão O jejum noturno ou de 8 horas tradicionalmente solicitado antes de uma CPRE pode tornar o procedimento mais difícil do que ele deveria ser. Como consequencia do jejum o esfíncter de Oddi do paciente torna-se mais justamente fechado e a secreção biliar no duodeno é menor. No entendimento dos autores esse é o primeiro relato do uso da ingesta de uma refeição líquida gordurosa para facilitar a canulação durante a CPRE.

Discussão Em alguns pacientes o orifício do DBC ou do ducto pancreático não é facilmente identificado. A canulação às cegas da papila maior às 11 hs pode ter sucesso em mãos experientes, mas quando prolongada causa edema, trauma e sangramento aumentando a morbidade. A ingesta da refeição gordurosa tornou muito mais fácil a identificação do orifício do DBC e pancreático, evitando a canulação às cegas. Não houve complicações como aspiração neste estudo, pois o volume de 90 ml oferecido 1 hora antes já havia passado pelo estômago no momento do procedimento.

Discussão Pacientes com gastroparesia podem ter resíduos alimentares gástricos e a pequena quantidade da refeição gordurosa líquida não traria outros riscos. Em 1999 a Sociedade Americana de Anestesiologia revisou seus guidelines e liberou o consumo de refeição líquida clara 2 hs antes de procedimentos eletivos necessitando de anestesia geral, local ou sedação. Neste estudo a refeição foi administrada menos que 2 hs porém em um volume pequeno.

Discussão Agentes anti-secretores como a somatostatina previnem a pancreatite pós-CPRE. Isso levanta a hipótese que realizar uma CPRE em um pâncreas secretando (estimulado pela gordura), poderia elevar a ocorrência de pancreatite. Porém outros anti-secretores como o octreotide não tem efeito na prevenção da pancreatite e também o menor número de tentativas de canulação e o relaxamento do esfíncter de Oddi estão associados à prevenção da pancreatite.

Discussão O uso da refeição líquida gordurosa diminuiu 2. 8 minutos em média o tempo de fluoroscopia em cada CPRE, reduzindo significantemente o tempo de exposição à radiação pelo paciente e pela equipe de CPRE. Também o uso da refeição gordurosa pode diminuir o custo da CPRE pois fio-guia não foi necessário no GE e somente 1 cateter foi usado por paciente.

Discussão O mecanismo que facilita a canulação do DBC após a ingesta da refeição gordurosa deve estar relacionado à secreção de colecistoquinina. (figura 2) Dentre as diferentes gorduras, o triglicerídeo de cadeia longa é o mais potente estimulante da secreção de colecistoquinina. A refeição líquida gordurosa usada neste estudo contém 100% desse triglicerídeo.

Discussão-Figura 2

Discussão A possibilidade de que os resultados deste estudo tenham ocorrido por acaso é muito pequena, se não for zero. Primeiro pois a gordura é um estimulante da secreção biliar e do relaxamento do esfíncter de Oddi. Segundo este estudo randomizado duplo-cego basicamente evita qualquer bias que possam vir dos autores. A ingesta da refeição gordurosa não teve efeito na taxa de canulação do DBC neste estudo, porém ele é relativamente pequeno para esta finalidade.

Discussão A pancreatite é uma grande e temida complicação da CPRE que com o menor tempo de canulação conseguido pela ingesta da refeição gordurosa pode ser reduzida. Porém outros estudos serão necessários para confirmação. Caso os procedimentos fossem realizados somente pelos 2 endoscopistas senior o tempo médio de canulação poderia ser melhor do que os relatados neste estudo.

Discussão A refeição gordurosa é uma substância natural, barata e facilmente disponível e baseada neste estudo segura para administração antes da CPRE. Apesar de não haver como prever o grau de dificuldade do procedimento, é recomendado que pacientes enquadrados nos critérios de seleção usados neste estudo devam receber uma refeição líquida gordurosa antes da CPRE para diminuir o tempo de canulação do DBC e da exposição à radiação.

OBRIGADO