Servikal sitolojide glandler hcre anormalliklerinin ynetimi Prof Dr

Servikal sitolojide glandüler hücre anormalliklerinin yönetimi Prof. Dr. Arif Kökçü Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Samsun

Atipik glandüler hücreler (AGC) Ø Servikal sitolojinin klasifikasyonu 1988 de Bethesda System ile standardize edilmiş, birkaç revizyondan sonra 2001 de günümüzde kullanılan şeklini almıştır. Ø AGC-NOS daha önceki AGUS teriminin karşılığıdır. National Cancer Institute Workshop. JAMA 1989; 262: 931. Broder S. JAMA 1992; 267: 1892. Solomon D, et al. JAMA 2002; 287: 2114.

AGC klasifikasyonu (2001 Bethesda) 1●Atipik glandüler hücreler: AGC a) Endometrial b) Endocervical c) NOS (not otherwise specified) 2●Neoplazi lehine AGC: AGC favor neoplastic (AGC-FN) a) Endometrial b) Endocervical c) NOS 3●Endoservikal adenokarsinoma in situ: AIS 4●Adenokarsinoma

AGC görülme sıklığı -Servikal sitoloji örneklerinin % 0. 1 to 2. 1 inde AGC görülür. (ortalama %04) -En sık >40 yaş (ASC en sık: 15 -29 yaş arasında) 75000 spesmeni kapsayan bir sitolojik çalışmada, her 1000 kadında AGC görülme sıklığı; 40 -69 yaş arasındaki grublarda: 1. 1 - 2. 4 Alt yaş grublarında: 0 - 0. 8 Insinga RP, et al. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 105. Marques JP, et al. Rev Assoc Med Bras 2011; 57: 234. Davey DD. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 1224 -9

Servikal sitolojide glandüler hücrelerin orijini Ø Endoserviks Ø Endometrium, Ø Nadiren overler ve uterine tüpler

AGC nin önemi nedir? Ø Bu atipiler olguların 2/3 ünden fazlasında benign nedenlere bağlı olarak görülmesine karşın, 1/3 den daha azında premalign veya malign genital patolojilerin ve nadir olarak ta ekstra-genital malign lezyonların bir habercisi olarak ortaya çıkabilmektedir.

AGC lerin görülebildiği benign durumlar Ø Tubal metaplazi Ø Endosalpinjitis Ø Endometrial polipler Ø Mikroglandüler hiperplazi Ø Endometriosis Ø Ekzojen hormon kullanımı Ø Endoservisitis Ø Konizasyon Ø Servikse termal hasar Ø Gebelik Ø Radyasyon etkisi

AGC lerin malignite ile birlikteliği Ø AGC li sitolojilerin %30 u premalign veya malign bir lezyon ile birliktedir. %15 inde lezyon maligndir. Ø AGC ile birlikte görülen malign veya premalign lezyonların çoğu skuamözdür. Ø Malignite riski yaş ile artar.

AGC lerin eşlik ettiği premalignite ve maligniteler Ø Servikal adeno Ca Ø Endometrial adeno Ca Ø Over Ca Ø Tubal Ca ile birlikte bulunabilir. Ø HSIL, AIS ve invazif adeno Ca ile birlikteliği: %9 -38 Ø İnvazif kanserle birlikteliği: %3 -17 Sharpless KE. Obstet Gynecol 2005; 105: 494 -500 De. Simone CP. Obstet Gynecol 2006; 107: 1285 -91 Derchain SF. Gynecol Oncol 2004; 95: 618 -23

AGC de yaş-malignite ilişkisi Ø AGC li 662 olguyu inceleyen bir çalışmada; ≥ 50 yaş malignite: %15 Endometrial Ca: …… %12. 7 Ovarian Ca: ………. . %1. 4 Cervical adeno Ca: …%0. 9 40 -49 yaş: . %2. 8 <40 yaş: …. %2 (en sık lezyon squamöz ve premalign (CIN 2 -3): (%15. 4) Zhao C, et al. Gynecol Oncol 2009; 114: 383.

AGC ve HPV+ birlikteliği AGC li olanların %24 -45 inde HPV(+)dir. Yakın bir meta analizde; AGC ve yüksek risk HPV+ liğinin; CIN 2+ veya AIS+ göstermede duyarlılık ve özgüllük % 90. 0 olarak bulunmuştur. Ø CIN 2+/AIS+ bulunma sıklığı; AGC de: 19. 8% AGC ve ASC-US+ de: %55. 7 ≥ 50 yaş AGC ile birlikte HPV (-) ise Serviks dışı Ca: %18, servikak prekanser: %0. 4, servikal Ca: %0 olarak bulunmuştur. Verdoodt F et al. Int J J Cancer. 2015 Jan 12. doi: 10. 1002/ijc ijc. 29424 Verdoodt F et al. Int

AGC –Skuamöz lezyon birlikteliği Ø AGC li kadınların yaklaşık %50 sinde birlikte skuamöz hücre anormalliği bulunur (ASC veya CIN), Ø AIS nun %50 si CIN ile birliktedir. Ø AIS nun %95 i skuamokolumnar birleşkede görülür. Ø CIN ve AIS için epidemiyolojik faktörlerin aynı olup olmadığı tam olarak bilinmemektedir.

AGC nin nadiren birlikte olduğu maligniteler Ø adenoskuamöz servikal kanser Ø uterin karsinosarkoma Ø ovarian, tubal veya vaginal kanser, Ø kolon kanseri, meme kanseri. Schnatz PF, et al. Obstet Gynecol 2006; 107: 701. Schnatz PF, et al. Menopause 2011; 18: 67.

AGC veya AGC-NOS lu 4300 olgunun incelemesinde ●Benign – %64 -71 ●CIN – %20 -28 (CIN 1: %9; CIN 2, 3: %11 ●Skuamöz servikal karsinom – %1 ●Servikal adenokarsinoma in situ – %3 -4 ●Servikal adenokarsinom – %2 ●Endometrial hiperplazi – %1 ●Endometrial adenokarsinom – %2 -3 ●Ovarian kanser – %0. 1 - 0. 6 Geier CS et al. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 64. Schnatz PF et al. Obstet Gynecol 2006; 107: 701.

AGC alt gruplarında patolojik lezyon dağılımı AGC li 460 olguyu kapsayan bir çalışmada; Ø AGC-NOS: End adeno Ca: …%10. 2 AGC-endocervical: invasive Cx Ca: %5. 9; Ø AIS: ……………. %2. 4; CIN 2 -3: ………. . %5. 3 Ø AGC-endometrial: End. adeno Ca: %27. 8 Atipik kompleks end. hiperplazi: %22. 2 Ø Zhao C et al. Acta Cytol 2009; 53: 153.

AGC alt gruplarında patolojik lezyon dağılımı Ø AGC ve AGC favor neoplasia saptanan 138 olguluk bir çalışmada, CIN 2 -3, AIS, invaziv servikal veya endometrial Ca yı kapsayan premalign veya malign lezyonların sıklığı, AGC de %8, AGC favor neoplasia de ise %56 olarak bulunmuştur. Tam KF et al. Gynecol Oncol 2003; 91: 603.

AGC de End. biopsi kimlere yapılır a) AGC-endometrial olgular b) 35 yaş ≥ olan olgular c) Yüksek risk grubu genç olgular l l l Obesite Kronik anovulasyon(PCOS) Tedaviye yanıtsız anormal uterin kanama Endometrial hiperplazi Tx tedavisi alanlar Lynch sendromu

Adolesanda AGC Ø Çok nadir görülür. Ø Kolposkopi ve ECC yapılır.

Sitolojjide benign görünümlü endometrial hücre varlığında Postmenopozal semptomsuz olgularda endometrial biopsi yapılır. Premenopozal semptomsuz olgularda başka bir değerlendirmeye gerek yoktur. Rutin takip. Histerektomize olgularda değerlendirme yapılmaz.

Gebelikte AGC AGC: Gebe olgularda ilk basamak değerlendirme kolposkopi ve biopsidir. l ECC ve endometrial biyopsi yapılmaz. Fırça nazik bir şekilde endoservikal örnek alınabilir. AGC-FN veya AIS ise: l Cone biyopsi yapılabilir l 2. trimester başında güvenlidir.

Persistan anormal sitoloji Tekrarlayan kolposkopi and endometrial biopsi ile non diagnostik bulgulara sahip olan AGC-NOS ve AGC-endoservikal’li olgularda, Soğuk konizasyon veya LEEP konizasyon yapılır.

AIS Ø Devamlılık göstermeyebilir, multifokal olabilir. Ø Endoservikal kanala sıklıkla uzanır. Ø Ekarte etmek için eksizyonel işlem gereklidir. Ø Fertilite koruyucu prosedürde %10 civarında persistans persistens olduğu unutulmamalıdır.

AIS lu olgulara yaklaşım Ø Histerektomi (tercih edilir) veya Ø Konservatif tedavi (fertilite koruyucu) a) Cerrahi sınır+ veya ECC+ ise re-eksizyon 6 ay sonra sitoloji, kolposkopi, HPV ve ECC b)Cerrahi sınır (-) ise takip

Eve götürülecek mesajlar-1 -AGC, servikal sitoloji örneklerinin % 0. 4 ünde görülür. -AGC de malignite riski yaşla birlikte artar. ≥ 50 yaşlarda %15 oranında malignite görülür. -AGC-endometrial hariç, bütün AGC li olgularda değerlendirme kolposkopi+ECC ile başlar. Yaş ≥ 35 ise aynı zamanda endoemtrial biopsi yapılır.

Eve götürülecek mesajlar-2 -AGC-endometrial, veya AGC-endometrial favor neoplazi li olgularda ECC ve endometrial biopsi yapılır. Eğer bu iki test negatif ise kolposkopi ve HPV testi yapılır. -Gebelerde kolposkopi ve gerekirse kolposkopi eşliğinde biyopsi yapılacak ilk işlemdir. Daha ileri değerlendirmeler postpüerperal dönemde yapılır. -AGC olgularında sitolojik anormalliğin tekrar etmesi halinde eksizyonel prosedürler uygulanır.