SERVICIO NACIONAL DE REUMATOLOGIA UTILIDAD DE LA ASTROSCOPIA

SERVICIO NACIONAL DE REUMATOLOGIA. UTILIDAD DE LA ASTROSCOPIA EN REUMATOLOGIA PLICA SINOVIAL COMO ENTIDAD ASOCIADA A LAS RUPTURAS DE MENISCOS. Dr. Roberto Torres Carballeira. Especialista de 1 er. Grado en Reumatología. Ciudad de la Habana. Cuba.

ARTROSCOPIA: Definición u. Método endoscopico. u. Permite visualizar estructuras intrarticulares. u. Diagnóstico y abordaje Quirúrgico.

ARTROSCOPIA: Indicaciones. TODA MONOARTRITIS DE CAUSA DESCONOCIDA

ARTROSCOPIA: Posibilidades DIAGNOSTICO Y/O TRATAMIENTO DE: è Afecciones de Membrana Sinovial. è Afecciones de Cartilago Articular. è Afecciones de Fibrocartilago. è Afecciones Ligamentosas (L. C. A y P. ) è Biomecánica Articular. è Fibrosis intrarticular. è Extracción de cuerpos libres y extraños.

PLICAS SINOVIALES (Generalidades) *Repliegues de residuos de las divisiones embrionarias de la cavidad artícular. *Quedan como restos al no ser totalmente eliminados. *Han recibido diferentes denominaciones: - Repisa. - Ligamento mucoso. - Tabique mucoso, etc.

DIVISION EMBRIONARIA DE LA RODILLA 4 Membrana delimita una cavidad superior(bolsa suprapatelar). 4 Cavidad Inferior (rodilla) - Plica Mediopatelar. - Ligamento Mucoso.

PLICAS SINOVIALES. Suprapatelar Mediopatelar Infrapatelar

PLICAS SINOVIALES. (Tipos) PLICA SUPRAPATELAR: òPilar Medial. òTipo Porta. òTabique Completo. è No origina sintomatología alguna.

PLICAS SINOVIALES (Tipos) 1. PLICA INFRAPATELAR. 2. - Localizada por encima (parte anterior) del L. C. A. 3. - Constituye el Ligamento mucoso. 4. - Puede tener forma de tabique mucoso. 1. Su importancia está dada solo cuando dificulta el recorrido artroscopico al encontrarse en forma de tabique mucoso.

PLICA SINOVIAL (Tipos) PLICA SINOVIAL MEDIOPATELAR • Pared Interna y se inserta en la grasa infrapatelar. • Se interpone entre la patela(arriba) y el cóndilo femoral interno(Abajo). • Efecto de cuerda de arco. • Importancia Clínica.

PLICA SINOVIAL MEDIOPATELAR (fisiopatología) Enfermedades Inflamatorias Trauma. INFLAMACION Plica se Fibrosa. Efecto CUERDA DE ARCO Patela Cóndilo Interno (daño? ) S I N T O M A T O L O G I A.

PLICA SINOVIAL MEDIOPATELAR (Manifestaciones Clínicas) +Dolor anterior de la rodilla que aumenta con la flexoextensión. +Antecedentes de chasquido. +Crepitación rotuliana. +Dolor a la palpación de la parte anterior del cóndilo femoral interno (Signo Auxhausen)

PLICA SINOVIAL MEDIOPATELAR (diagnóstico diferencial) íTrauma - Fractura. íLesión de Menisco Interno. íOsteocondritis Cóndilo Femoral Interno. íCondromalacia de Cóndilo o Patela. íHipertrofia de la Grasa Infrapatelar. íSinovitis ( A clasificar) íCuerpos Libres Intrarticular

PLICA SINOVIAL MEDIOPATELAR (Medios diagnósticos) E Rayos X. E Ultrasonido de partes blandas. E Tomografía Axial Computarizada. E Resonancia Magnetica Núclear. B Artroscopia ( Diagnóstico y tratamiento)

PLICA SINOVIAL MEDIOPATELAR (Clasificación: SAKAKIBARA) • Tipo A: Poca extensión. No sintomas. • Tipo B: Contacto con patela y cóndilo femoral interno(flexoextensión). • Tipo C: Mayor extensión que la anterior. Tapiza todo el cóndilo femoral interno. Puede dificultar tránsito del artroscopio. • Tipo D: Dos repliegues que corren paralelos.

INTRODUCCIÓN: • Sólo 1 de cada 7 lesiones de meniscos se presenta de forma aislada, el resto siempre se acompaña de lesiones, tales como: • Plica sinovial mediopatelar patológica, • Condromalacia patelofemoral, • Condromalacia del cóndilo femoral medial, • Osteoartrítis mono, bi o tricompartimental, • Hipertrofia de la grasa infrapatelar de Hoffa, • Otras. • De todas las mencionadas, una de las más frecuentes, en nuestra práctica de artroscopía, es la plica sinovial mediopatelar, y dentro de ella, específicamente el tipo C, a su véz ésta concomita, con mayor frecuencia, con lesiones del menisco interno, y dentro de éste, con lesiones del asta posterior. • Otro aspecto que ha motivado nuestro estudio es la elevada frecuencia de cirugías de revisión en pacientes meniscectomizados, siendo la causa principal una plica sinovial no diagnosticada o la fibrosis sinovial en una plica sinovial anteriormente resecada, o incompletamente resecada.

MATERIAL Y MÉTODO: ü Se revisaron los informes artroscópicos realizados en el Servicio Nacional de Reumatología, en pacientes con diagnóstico de lesión meniscal, desde Enero del 2004 hasta Agosto del 2005, que abarcaron un total de 400 artroscopías, correspondiendo a un número igual de pacientes; 200 de las mismas correspondieron a pacientes con ruptura de meniscos con plica sinovial como lesión asociada. ü Dicho examen artroscópico fue llevado a cabo por el mismo equipo de trabajo, garantizando una uniformidad de criterios en los diagnósticos pre y artroscópicos. ü De todos los informes seleccionados con ruptura de meniscos con plica sinovial como lesión asociada, se extrajo la información correspondiente, se procesó y se expresó en tablas. ü El equipo empleado para el examen artroscópico fue el artroscopio Super Wide Angle HOPKINS KARLS STORZ, el abordaje inicial fué siempre la vía universal inferoexterna inicialmente, alternando con la técnica de Mc Ginty para la lesión de plica sinovial sintomática asociada.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN: ü De todos estos casos la modalidad más frecuente de plica sinovial fué la tipo C, según la clasificación de Sakakibara, encontrándose en 97 pacientes para un 48. 5%, lo que se expone en la Tabla No. 1. ü La lesión de menisco más frecuentemente encontrada fué la del asta posterior, hallada en 150 pacientes, para un 75%. Esto se expone en la Tabla No. 2. ü El menisco más frecuentemente lesionado fué el menisco interno, hallándose lesionado en 132 pacientes, para un 66%, en nuestra serie. Se muestra en la Tabla No. 3.

TABLA NO. 1: TIPOS DE PLICA SINOVIAL ASOCIADAS Y FRECUENCIA. TIPO. A No. PACIENTES 4 PORCIENTO. 2% B 82 41% C 97 48. 5% D 17 8. 5% TOTAL. 200 100%

TABLA NO. 2: LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE DE LA RUPTURA SEGÚN EL MENISCO LESIONADO. LOCALIZ ACIÓN. MENISCO INTERNO. %. PACIENTES. MENISCO EXTERNO. %. PACIENTES. ASTA ANTERIOR. 15 7. 5 50 25 SEGMENTO MEDIO. 35 17. 5 140 70 ASTA POSTERIOR. 150 75 10 5 TOTAL. 200 100

TABLA NO. 3: MENISCO MÁS FRECUENTEMENTE LESIONADO. MENISCO INTERNO. PACIENTES. 132 PORCIENTO. 66 % EXTERNO. 56 28 % AMBOS MENISCOS. TOTAL. 12 6 % 200 100 %

CONCLUSIONES: ü Queda demostrado que las lesiones de meniscos, casi nunca se presentan solas, salvo en raras excepciones. Esto le proporciona un elemento de utilidad al cirujano, al prestar atención durante el recorrido articular en un paciente con ruptura de menisco, para detectar posibles lesiones asociadas, sobre todo la plica sinovial mediopatelar, ya que, éstas también son tributarias de tratamiento quirúrgico, y determinarán en gran medida el éxito o nó de dicha cirugía, así como, ulteriores cirugías de revisión. ü El conocimiento de la tan frecuente asociación de plica sinovial mediopatelar con las lesiones de meniscos nos puede explicar, en parte, la persistencia de síntomas y signos postmeniscectomías, y, por tanto, ahorrarnos ulteriores revisiones. ü Queda demostrado la extremada rareza que constituye el diagnóstico de ruptura aislada de meniscos. ü Debe conferírsele la verdadera importancia a la plica sinovial, como elemento que, en el caso de no ser detectada, puede entorpecer la adecuada evolución postmeniscectomía.

RECOMENDACIONES: ü Tener presente clínicamente a la plica sinovial como diagnóstico extremadamente frecuente asociado a las lesiones de meniscos, sobre todo del menisco interno. ü Al realizar cirugías de revisión post-meniscectomías, buscar siempre una plica sinovial no diagnosticada o fibrosis en zona de plica sinovial resecada. ü Incorporar el concepto fundamental de que las rupturas de meniscos prácticamente nunca se presentan solas, sino asociadas a un conglomerado importantísimo de lesiones, entre las cuales la plica sinovial sintomática ocupa un lugar preponderante. ü Valorar conjuntamente el estado de la grasa infrapatelar de Hoffa, en el caso de que ésta se encuentre hipertrófica, se resecará igualmente junto con la plica sinovial, ya que, constituye un importante motivo de dolor postoperatorio en pacientes meniscectomizados.

ü El menisco interno continúa siendo el más lesionado, y el asta posterior se mantiene como el área más vulnerable. ü Tener presente que las manifestaciones clínicas que ofrecen las lesiones meniscales son, debido a su polimorfismo y al número elevado de lesiones asociadas, muy complejas. ü Una plica sinovial, puede tornarse patológica y por tanto sintomática, debido a la estimulación e irritación sinovial que ocasiona la ruptura meniscal. ü La plica sinovial fué y ha sido, desafortunadamente, subestimada, desconociéndose por tanto su potencial para causar dolor e impotencia funcional, así como, para sobreponerse clínicamente a las lesiones meniscales y sembrar confusión en su análisis e interpretación. ü Acentuar las exploraciones, tanto clínica como artroscópica, sobre todo del compartimiento medial, ante un paciente en que se sospeche ruptura meniscal, especialmente del menisco interno.