Servicio de Salud Metropolitano Oriente Hospital del Salvador

Servicio de Salud Metropolitano Oriente Hospital del Salvador Servicio de Obstetricia y Ginecología TRABAJO DE PARTO Dr. José Lattus Olmos

Trabajo de parto • ¿Por qué expulsa el útero humano al feto en un lapso de 280 a 284 días, luego de haberlo albergado y haberle facilitado un medio de desarrollo óptimo? • ¿Cómo se desencadena el proceso del parto, en que se burla este mecanismo de protección, y lo convierte de un músculo hueco inactivo, que servía hasta entonces de incubadora, en un órgano motor de alto rendimiento?

Trabajo de parto • Hipocrates: El feto Impulsado por el hambre, rompía sus ataduras y se liberaba de su prisión. • Mauriceau: La distensión de la fibra muscular , provocada por el crecimiento fetal, desencadena la iniciación del trabajo de parto.

Determinismo del Parto • Teoría de la oxitocina – – – Niveles de oxitocina no aumentan si no hasta avanzado el T de P. La diabetes insípida no se asocia a embarazo prolongado La hipofisectomía en animales no interfiere con el inicio T de P. La oxitocina en la orina de la emb. de parto no aumenta La oxitocina no atraviesa la placenta – Apoya la teoría: – Las propiedades oxitócicas de la oxitocina como agente farmacológico al final del embarazo. – La concentración de receptores para oxitocina aumenta al término y durante el parto. También aumentan los niveles en el LA.

Mecanismo de la oxitocina para inducir Contracciones uterinas DAG PK-C PIP 2 PLC GDP GTP AMPc AMP IP 3 Na++ OT - R G PG Ca ++ OT Ca++extracelular

Feto y placenta OT PROGESTERONA Amnios ESTROGENOS OT Corion PG OT OTR PG Decidua OT Miometrio OTR Canales Na PGR

Receptores de oxitocina • La sensibilidad miometrial a la oxitocina depende de la concentración de receptores. • La sintesis de OT-R es (-) por la progesterona y (+) por E 2. • La oxitocina en exceso puede ocupar los receptores de vasopresina y causar antidiuresis , natriuresis e hiponatremia. • La OT probablemente regula sus propios receptores con un Up regulation al inicio del T. del P. y Down regulation en etapas tardías. • Los receptores de OT están disminuida en las pacientes con grandes dosis de OT o tiempo prolongado de inducción

Determinismo del Parto • Teoria de la supresión de la Progesterona Estradiol Cortisol • Hipótesis del sistema de comunicación entre órganos. Madre Feto Señal (PG) Parto

Determinismo de Parto • Papel del feto en el inicio del parto Hipotálamo Hipófisis ACTH SSRR Placenta Progesterona Estradiol Oveja Cortisol P a r t o Prostaglandinas PGE 2 PGF 2

Determinismo de Parto Amnios F E T O Liquido Amniótico PGE 2 Señal (orina) Corion PGE 2 Decidua PGE 2 PGF 2 PGDH Ac Araquidonico Ca PARTO Fosfolipasa PGDH

Determinismo del parto Uterotoninas Uterotrofinas Fase 0 Preludio Sin respuesta contráctil Fase 1 Fase 2 Preparación para el parto Trabajo de parto Preparación uterina para el parto Inicio del parto Recuperación Parto Activo Involución uterina (3 etapas del parto) Lactancia Inicio T de P. Concepción Fase 3 Recup. Fert. Expulsión del feto

Fase 0 • Entre la fecundación y la semana 35 • Hay relajación activa. Bomba de Calcio eficiente que expulsa calcio del citoplasma de las células del músculo liso uterino. • Hay producción de estrógenos que promueven la síntesis de conexina y formación de gap junction entre las células del miometrio. También la síntesis de receptores de oxitocina. • Predomina la progesterona que inhibe la producción de puentes y receptores de oxitocina y estimula la síntesis de enzimas degradantes de OT y PG • No hay contracción uterina y el cuello esta duro y cerrado.

Fase 1 • Entre las semanas 36 y 40 • Disminuye el efecto de la progesterona. • Empieza a predominar el estrógeno: aumentan las PG y los puentes entre miocitos y los receptores de OT. • Ocurren contracciones uterinas aisladas no dolorosas que son más intensas en el cuerpo uterino que en el istmo, por lo que este último es “tirado” hacia arriba y adelgazado formándose en su lugar el segmento inferior. • Las PG aumentan el contenido de agua del cuello uterino lo que lo reblandece.

Fase 2 • Semana 40 • Las contracciones alcanzan máxima intensidad y frecuencia. • El cuello se abre • Las contracciones ocurren con una triple gradiente descendente. • Todo esto produce un verdadero “estrujamiento” del contenido.

Teorías sobre el inicio del parto • Aumento de las Uterotoninas – – Oxitocina Prostaglandinas Endotelina -1 (ET-1) Factor de agregación plaquetaria (FAP) • Producen intensa Contracción del músculo liso uterino, son producida por la placenta y las membranas fetales, su concentración en el LA y plasma materno es mayor en la fase 2 que en fase 1. • Disminución de los factores de relajación uterina: – Progesterona. Bloque la transcripción de los genes de Conexina y ET-1. Al final de la gestación el miometrio produce FTC -1 que antagoniza a la progesterona.

Disminución de Cifras ineficaces la sensibilidad de ag. Uterotónicos miometrial Razón P 4 /E 2 OT CRH (libre) Citocinas PG PTHr. P GJs Receptor de OT Receptor de PG sensibilidad NO Conductos Ionicos Cifras eficaces de ag. uterotonicos Razón P 4 /E 2 OT (local, sist) Eicosanoides CRH (libre) Citocinas ET PTHr. P Aumento de la sensibilidad miometrial GJs Receptor de OT Receptor de PG Reactividad a CRH Sensibilidad NO Sostenimiento del embarazo QUIETUD MIOMETRIAL ACTIVACION MIOMETRIAL Cambios tempra previos al trabajo de parto Inicio T de P Trabajo de parto y parto inevitable Trabajo de parto y parto establecid

Gap Junction Puentes celulares (-) Síntesis Progesterona Inhibidores de la de síntesis de Prostaglandinas Prostaciclina (+) Sintesis Estrógenos Prostaglandinas PGE 2 PGF 2 Tromboxanos Endoperoxidos

Propiedades del músculo liso • Tiene un grado de acortamiento mayor que el músculo estriado • Las fuerzas se ejercen en cualquier dirección • Filamentos finos y gruesos en haces largos y sin orden a lo largo de las células lo que permite mayor acortamiento y capacidad de generar fuerzas. • Genera fuerzas multidirreccionales lo que permite la adaptación direccional de la fuerza expulsiva que lleva finalmente al parto.

Contracción Cadena ligera de Miosina CLM - Kinasa Ca++ Cadena ligera de la Miosina - P Actina Actomiosina -P ATPasa ADP Ca++ La energía química se convierte en fuerza y el músculo se contrae

Relajación CLM - fosfata 1. - Actomiosina - P 2. - CLM - Kinasa +AMPc Actina + Miosina Cadena ligera de la Miosina CLM- P - Kinasa Protein Kinasa AMPc dep. 3. - Secuestro del Calcio (-) PGE 2 PGF 2 Aumentan el Caii

Cuello Uterino • Composición – Músculo liso ( 25% - 6%) – Colágeno – Tejido conectivo La sustancia fundamental • Glucosaminoglicanos • Dermatan sulfato • Ac. Hialurónico • Con la maduración cervical se producen cambios en el colágeno y tej. Conectivo. Asi con la “maduración”, la flexibilidad cervical aumenta a medida que disminuyen las concentraciones de colágeno y proteínas.

Maduración cervical • 1. - Destrucción del colágeno • 2. - Alteración de las cantidades relativas de los diversos glucosaminoglicanos – Casi a término hay un importante aumento del ac. hialurónico (retiene agua), junto a una disminución del dermatan sulfato cervical.

Factores reguladores de la Contracción y maduración cervical • Las prostaglandinas (-) el secuestro de calcio al reticulo sarcoplasmico aumentando al concentración citosólica de calcio. • Activan la Kinasa que cataliza la fosforilación de la miosina necesaria para la interacción miosina fosforiladaactina. • Las prostaglandinas E 2 y F 2 actuan originando puentes celulares miometriales. • Las E 2 y F 2 inducen los cambios de maduración cervical.

Períodos del parto • I. Borramiento y dilatación • II. Expulsión del feto • III. Desprendimiento y expulsión de la placenta.

Características de las Contracciones uterinas • Son dolorosas por: – Hipoxia de las células del miometrio – Compresión de los ganglios nerviosos en el cuello y segmento inferior – distensión del cuello durante la dilatación – distensión del peritoneo suprayacente. • Son involuntarias • Marcapaso cercano a unión uterotubarica

Triple Gradiente descendente • Normalmente una onda de contracción se origina en los marcapasos, de allí se propaga en sentido descendente. La concentración de fibras musculares es mayor en el fondo que en el segmento inferior, lo que determina que la intensidad de la fuerza contráctil también siga un patrón descendente. La relajación es prácticamente simultanéa en todo el útero. Por lo tanto el ácme de la contracción se alcanza simultáneamente en todos los segmentos. Esto afecta a la duración que es mayor en el fondo que en el segmento inferior. Esta coordinación entre los diferentes segmentos del útero se carcteriza por poseer una TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

Triple gradiente descendente • Origen • Intensidad • Duración . Propagación descendente

Reflejo de Ferguson • El estiramiento del cuello uterino aumenta las contracciones uterinas. • No esta claro el mecanismo: – Oxitocina – Prostaglandinas

Hipotálamo Neurohipófisis OXITOCINA Médula Espinal T, 3, 4, 5 Pezón (Succión) Cuello uterino Vagina (Parto)

Fenómenos activos • • Contracción Uterina Contracción de la musculatura abdominal Contracción del Diafragma Músculos del perine

Formación del Segmento Inferior

Fenómenos pasivos • • Formación del segmento inferior. Expulsión del tapón mucoso Borramiento y dilatación del cuello Formación y rotura de la bolsa de las aguas Dilatación de la vagina , vulva y perine Mecanismo del parto Deformaciones plásticas fetales

Fenómenos pasivos • Mecanismo del parto – Acomodación – Descenso o encaje – Rotación interna – Desprendimiento • Deformaciones plásticas fetales – Cabalgamiento – Bolsa serosanguínea

Cuello uterino Primipara Multipara

Borramiento y dilatación

Acción de las membranas en el borramiento y dilatación

Acción hidróstatica de las membranas con dilatación cervical completa

¿Qué es el trabajo de parto? • La actividad uterina aumenta gradualmente durante el embarazo, apareciendo en las últimas 6 - 8 semanas las contracciones de Braxton-Hicks, las que al aumentar la frecuencia e intensidad dan inicio al período de preparto con una actividad mayor de 50 U Montevideo y en el período de parto con una actividad mayor de 100 U Montevideo

Trabajo de parto • Las contracciones – – Tienen una frecuencia de 3 o más en 10 minutos Tienen una duración de 30 o más segundos Son dolorosas Por a lo menos 1 hora • El cuello uterino – Esta centrado – Tiene algún grado de borramiento – Tiene una dilatación de 2 cm.

Máxima pendiente Fase de aceleración Fase de desaceleración 10 Dilatación Cervical (cm) 8 6 4 2 Fase latente 2 4 Secundo periodo Fase activa 10 6 8 Tiempo (horas) 12 14

Curso del parto