SERVICIO DE PEDIATRA CRISIS Y STATUS ASMTICO EN

SERVICIO DE PEDIATRÍA CRISIS Y STATUS ASMÀTICO EN PEDIATRIA Dra. Amelia Karina Espino Lozano PEDIATRÌA Julio 2015

OBJETIVOS • DEFINIR CONCEPTO DE ESTATUS ASMATICO Y CRISIS ASMATICA. • DETERMINAR LA ETIOLOGIA DE LA CRISIS. • CLASIFICAR. • PLANTEAR LA FISIOPATOLOGIA. • DESCRIBIR EL ABORDAJE • PLANTEAR DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. • DESCRIBIR EL MONITOREO.

DEFINICION SINDROME QUE INCLUYE: Diversos fenotipos que comparten manifestaciones clínicas similares, pero de etiologías probablemente diferentes. PUNTO DE VISTA PRAGMATICO: ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRONICA CUYA PATOGENIA INTERVIENEN DIVERSAS CELULAS Y MEDIADORES DE LA INFLAMACION CONDICIONADA EN PARTE POR FACTORES GENETICOS QUE CURSA CON HIPERRESPUESTA BRONQUIAL Y UNA OBSTRUCCION VARIABLE DEL FLUJO AEREO, TOTAL O PARCIALMENTE REVERSIBLE, YA SEA POR LA ACCION DE MEDICAMENTOS O ESPONTANEAMENTE GEMA 4. 0 , 2015

Limitación variable del flujo aereo espiratorio

GEMA 4. 0 2015

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CLASIFICACION GEMA 4. 0 2015

FENOTIPO • Asma ale rgica: es el fenotipo del asma que se identifica con mayor facilidad, y a menudo se inicia en la infancia y se asocia a unos antecedentes personales y/o familiares de enfermedad ale rgica, como eccema, rinitis ale rgica o alergia a alimentos o fa rmacos. responden generalmente bien al tratamiento con un corticosteroide inhalado (ICS). • Asma no ale rgica: El perfil celular del esputo de estos pacientes puede ser neutrofi lico, eosinofi lico). Los pacientes con asma no ale rgica responden a menudo menos bien a los ICS. • Asma de inicio tardi o: algunos adultos, en especial las mujeres, presentan asma por primera vez en la vida adulta. son relativamente refractarios al tratamiento con corticosteroides. • Asma con limitacio n fija del flujo ae reo: algunos pacientes con un asma de larga evolucio n se cree que se debe a un remodelado de las paredes de las vi as ae reas. • Asma con obesidad: algunos pacientes obesos con asma presentan unos si ntomas respiratorios prominentes y escasa inflamacio n eosinofi lica de las vi as ae reas.

CLASIFICACIÓN DEL ASMA POR NIVELES DE CONTROL Controlado Síntomás diurnos Limitación actividades Síntomas nocturnos / Despiertan paciente Necesidad de med rescate Función Pulmonar PEF/ FEV 1 Exacerbaciones No ( 2 o menos /semana ) Parcialmente Controlado Más de 2 veces /semana No Alguna No ( 2 o menos / semana ) Más de 2 veces / semana Normal No No Controlado Tres o más Características del asma Parcialmente controlada presentes cualquier semana <80% valor Predictivo o mejor Valor personal Una o más / año Una vez / semana

SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA

SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA

PATOGENIA • • • EL PATRON INFLAMATORIO INCLUYE: AUMENTO DE MASTOCITOS EOSINOFILOS ACTIVADOS CELULAS NK LINFOCITOS HELPER 2

REMODELACION DE LAS VIAS AEREAS • ENGROSAMIENTO DE LA PARED RETICULAR DE LA MEMBRANA BASAL • HIPERTROFIA E HIPERPLASIA DE LA MUSCULATURA LISA BRONQUi. AL • PROLLIFERACION Y DILATACION DE LOS VASOS • HIPERPLASIA DE LAS GLANDULAS MUCOSAS E HIPERPRODUCCION DE MOCO.

FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA Normal Inflamación aguda Broncoespasmo precoz Broncoespasmo tardío • Inflamación crónica • Susceptibilidad Genética Ejercicio Infección Irritantes Alergenos Etc. Histamina Mastocito Leucotrienos Prostaglandina s Tromboxanos Neutrófilos Eosinófilos Neutrófilos Monocitos Remodelado • Cél epitelial y mucosa Fibroblasto Matriz extracelular Mastocitos Macrófagos Otras céls. inflamatorias Célula múscular lisa Vascularización Citoquinas y quimioquinas Tos, Sibilancias, Disnea Hiperreactividad Disminución de la capacidad pulmonar bronquial

Desencadenantes de Ataques de Asma Alergenos ocupacionales (ej. agentes sulfurados) Ciertos alimentos, aditivos (ej. sulfitos) y drogas (ej. aspirina) Cambios climatológicos (ej. temperatura, humedad) Expresión emocional extrema (ej. llanto, risa) Alergenos intra y extra domiciliarios (ácaros, esporas, mascotas, cucarachas, polen, humo) ASMA Contaminantes ambientales (ej. ozono, dióxido de azufre) Infecciones respiratorias virales (rinovirus, VRS, parainfluenza) Ejercicio e hiperventilación Bleecker ER Jr, Liu MC: En: Principles of Ambulatory Medicine. Williams & Williams, Baltimore, 1991, pp 604635; Mc. Fadden. ER Jr: En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Mc. Graw- Hill, New York 1991, pp 10471053

Patogénesis del Asma Factores de Riesgo Ambientales (Causas) Inflamación Hiperreactividad de las Vías Aéreas Limitación del flujo de aire Desencadenante Síntomas (s) De: Expert Panel Report III: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health, Bethesda, MD, 2008

Castro-Rodríguez JA, Holberg Cl, Whight AL, Martínez FD. Clinical Index to define risk of Asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit. Care Med 2000; 162: 1403 -6 ----GEMA , 2015

Cardiopulmonary • Pulsus paradoxus – P. paradoxus is the clinical correlate of cardiopulmonary interaction during asthma. – It is defined as exaggeration of the normal inspiratory drop in systolic BP : normally < 5 mm. Hg, but > 10 mm. Hg in pulsus paradoxus. Nl P. paradoxus Expir Inspir

STATUS ASMATICUS (Estado de mal asmático) • Crisis asmática que no responde al tratamiento inicial con drogas broncodilatadoras. • Asma severo que no responde al tratamiento convencional. • Crisis asmática que lleva al enfermo a un cuadro de insuficiencia respiratoria con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica. Rotta A, Ackerman. V, Eigen H; Pediatric Critical Care, Elsevier, 4 th Edition; 45: 575; 2011

• • • EXACERBACIÓN AGUDA DEL ASMA. CRISIS ASMÁTICA. CRISIS DE BRONCOESPASMO. SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL. DESCOMPENSACIÓN ASMÁTICA. LEVE AMBULATORIO - EMG MODERADA EMG SEVERA Y STATUS OBSERVACIÓN - UCI CASI FATAL UCI

Definiciones de asma severa Definición guía GINA evaluada cuando el paciente ha estado en tratamiento controlador regular por varios meses Criterios para el asma severa (todas las edades): Asma que requiere el paso 4 o 5 tratamientos (por ejemplo, dosis altas de ICS / LABA) para evitar que se convierta no controlada o el Asma No Controlada a pesar de que sigue este tratamiento. Global Initiative for Asthma. 2014 GINA report, global strategy for asthma management and prevention 2014 [6/25/2014]. Available from: http: //www. ginasthma. org/ 2014 -GINA-Report%2 C-Global-Strategy-for-Asthma-Management-and-Prevention. Accessed June 25, 2014.

n

PUNTAJE BIERMAN PIERSON Puntaje FRECUENCIA RESPIRATORIA (x min. ) Menor 6 m Mayor 6 m SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCIONES 0 Menor 40 Menor 30 No No No Espiratoria con estetoscopio Perioral al llanto Leve (1 paq musc. ) Subcostal 46 a 60 Espiratoria e inspiratoria con estetoscopio Perioral en reposo Moderada (2 paquet musc) Subcostal. Intercostal Mayor 61 Espiratoria e inspiratoria sin estetoscopio o tórax silente 1 2 3 41 a 55 56 a 70 Mayor 70 31 a 45 Generalizada en reposo GRADOS: Leve 1 -5, Moderado: 6 -9, Severo: 10 -12 Severa (3 paquet musc) Subcostal. Intercostal supraesternal

Becker AB, Nelson NA, Simons FE. The pulmonary index Assessment of a clinical score for asthma. Am J Dis Child. 1984; 138: 574– 6.

CRISIS ASMÁTICA: VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD

GASES EN SANGRE • Gases de la sangre se obtienen con frecuencia en niños con estado asmático y se utilizan para predecir la insuficiencia respiratoria inminente en esta población. • Sin embargo, los hallazgos de gas en la sangre no deben ser utilizados para reemplazar el juicio clínico. Werner HA. Status asthmaticus in children. Chest 2001; 119: 1913– 29.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX • Una radiografía de tórax se debe obtener cuando: • • • la causa de sibilancias no está clara; cuando hay focalización en el examen; cuando hay sospecha de neumonía o barotrauma (neumotórax o neumomediastino). 1. Brooks LJ, Cloutier MM, Afshani D. Significance of reoentgenographic Abnormalities in children hospitalized for asthma. Chest 1982; 82: 315– 8. 2. Hederos CA, Janson S, Andersson H, et al. Chest X-ray investigation in newly discovered asthma. Pediatr Allergy Immunol 2004; 15: 163– 5. a

RADIOGRAPHIC ABNORMALITIES IN ACUTE ASTHMA IN CHILDREN PEDIATRICS 1974; 54; 442 -449

Asma complicada : neumonía Crisis asmática en niño de 8 años Broncoespasmo y fiebre Rx PA tórax: - consolidación en língula - obliteración del seno costofrénico lateral izquierdo

Asma complicada : Atelectasia Status Asmático niña de 6 años Dif Resp Sat 89% Rx PA tórax: Junio 2011 - Atelectasia HTDcho

Asma complicada : Atelectasia Asma niña de 6 años No Dif Resp Sat 95% Rx PA tórax: Atelectasia HTDcho en Resolución 48 horas de TTO.

FACTORES DE RIESGO PARA CRISIS ASMÁTICA SEVERA O STATUS ❑Antecedentes de asma persistente severa, aguda severa, status o casi fatal. ❑Intubación traqueal previa. ❑Estancia previa en UCI por asma. ❑≥ 2 hospitalizaciones por asma previas. ❑≥ 3 admisiones a servicio de emergencia /año. ❑Acudir a servicio de emergencia por asma los últimos 30 días. ❑Chest 2003; 123: 1018 -1025 ❑Allergol Immunopathol (Madr) 2000; 28: 290 -1.

La heterogeneidad del asma grave en niños Se reconoce cada vez más que el asma grave es un trastorno muy heterogéneo asociado con una serie de Fenotipos Clínicos e Inflamatorios que puede ser evaluado a través de un análisis detallado de la 1. Inducción de esputo, 2. Lavado broncoalveolar, o 3. Biopsia endobronquial. 1. Wenzel SE, Schwartz LB, Langmack EL, Halliday JL, Trudeau JB, Gibbs RL, et al. Evidence that severe asthma can be divided pathologically into two inflammatory subtypes with distinct physiologic and clinical characteristics. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1001 -8. 2. Wenzel SE. Asthma: defining of the persistent adult phenotypes. Lancet 2006; 368: 804 -13. 3. Payne D, Bush A. Phenotype-specific treatment of difficult asthma in children. Paediatr Respir Rev 2004; 5: 116 -23. 4. Gibson PG, Simpson JL, Saltos N. Heterogeneity of airway inflammation in persistent asthma: evidence of neutrophilic inflammation and increased sputum interleukin-8. Chest 2001; 119: 1329 -36

La heterogeneidad del asma grave en niños Aunque esta investigación es incompleta, sobre todo en los niños con asma grave, 3 fenotipos de la inflamación de las vías respiratorias se han descrito: (1) La inflamación eosinofílica, (2) Inflamación paucigranulocytic, y (3) La inflamación neutrofílica. 1. Gibson PG, Henry RL, Thomas P. Noninvasive assessment of airway inflammation in children: induced sputum, exhaled nitric oxide, and breath condensate. Eur Respir J 2000; 16: 1008 -15. 2. Gibson PG, Simpson JL, Hankin R, Powell H, Henry RL. Relationship between induced sputum eosinophils and the clinical pattern of childhood asthma. Thorax 2003; 58: 116 -21.

Las Comorbilidades El asma grave en niños se asocia con varias comorbilidades, como la obesidad, el reflujo gastroesofágico, la respiración disfuncional, y los trastornos mentales, que pueden exacerbar la gravedad de los síntomas del asma. Evaluación para estos trastornos debe ser considerados. 1. Sutherland ER, Goleva E, Strand M, Beuther DA, Leung DY. Body mass and glucocorticoid response in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 682 -7. 2. Havemann BD, Henderson CA, El-Serag HB. The association between gastrooesophageal reflux disease and asthma: a systematic review. Gut 2007; 56: 1654 -64 3. Male I, Richter H, Seddon P. Children’s perception of breathlessness in acute asthma. Arch Dis Child 2000; 83: 325 -9 4. Wright RJ, Rodriguez M, Cohen S. Review of psychosocial stress and asthma: an integrated biopsychosocial approach. Thorax 1998; 53: 1066 -74.

Tratamiento de asma severa Controladores En la actualidad, el tratamiento farmacológico basado en la directriz de asma grave infantil se basa principalmente en datos extrapolados de estudios de adultos. La recomendación es que los niños con asma grave pueden tratar con ICS de dosis más alta o corticosteroides orales combinados con β-agonistas de acción prolongada (LABA) y otros add-on terapias. Sin embargo, altas dosis de ICS están asociados con un mayor riesgo de supresión suprarrenal y la supresión del crecimiento en los niños. Corticosteroides orales Antileucotrienos Metilxantinas 1. Global Initiative for Asthma. 2014 GINA report, global strategy for asthma management and prevention 2014 [6/25/2014]. 2. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk PJ, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J 2014; 43: 343 -73.

Tratamiento de asma severa Terapias Emergentes: Otros medicamentos nuevos para el asma se han estudiado con los adultos, y la mayoría se considera experimental con los niños. Anticolinérgico de acción prolongada: El tiotropio. Inmunomoduladores: Omalizumab Ac Monoclonal Ig. G 1 humanizado Ac. anti Ig. E. Inmunosupresores: Ciclosporina A, Metotrexate o Azatioprina TERMOPLASTÍA BRONQUIAL: implica la entrega de calor generado por radiofrecuencia, el árbol de las vías respiratorias a través de un catéter insertado en un broncoscopio flexible. Antimicrobianos: Antimicrobianos ERS / ATS 2014 directrices sobre el asma grave recomiendan el uso rutinario de la terapia de macrólidos para los niños 1. GCox G, Thomson NC, Rubin AS, Niven RM, Corris PA, Siersted HC, et al. Asthma control during the year after bronchial thermoplasty. N Engl J Med 2007; 356: 1327 -37. 2. Kostadima E, Tsiodras S, Alexopoulos EI, Kaditis AG, Mavrou I, Georgatou N, et al. Clarithromycin reduces the severity of bronchial hyperresponsiveness in patients with asthma. Eur Respir J 2004; 23: 714 -7

1. Werner HA. Status asthmaticus in children. Chest 2001; 119: 1913– 29. 2. Chipps BE, Murphy KR. Assessment and treatment of acute asthma in children. J Pediatr 2005; 147: 288– 94. 3. Mannix R, Bachur R. Status asthmaticus in children. Curr Opin Pediatr 2007; 19: 281– 7. 4. Kercsmar CM. Acute inpatient care of status asthmaticus. Respir Care Clin N Am 2000; 6: 155– 70. 5. Smith SR, Strunk RC. Acute asthma in the pediatric emergency department. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 1145– 65. aa

1. Werner HA. Status asthmaticus in children. Chest 2001; 119: 1913– 29. 2. Chipps BE, Murphy KR. Assessment and treatment of acute asthma in children. J Pediatr 2005; 147: 288– 94. 3. Mannix R, Bachur R. Status asthmaticus in children. Curr Opin Pediatr 2007; 19: 281– 7. 4. Kercsmar CM. Acute inpatient care of status asthmaticus. Respir Care Clin N Am 2000; 6: 155– 70. 5. Smith SR, Strunk RC. Acute asthma in the pediatric emergency department. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 1145– 65. aa

CRISIS ASMÁTICA: TRATAMIENTO

Evaluación y Manejo Crisis Asmatica en Emergencia

Dosis diaria comparativa por edad para Glucocorticoesteroides (GCI) inhalados Droga Dosis diaria baja (μg) >5 Edad <5 Dosis diaria media (μg) >5 Edad <5 Beclometasona 200 -500 100 -200 >500 -1000 >200 -400 Budesonida 200 -600 100 -200 600 -1000 >200 -400 Budesonida-Neb Suspensión xa Inhalación Ciclesonida 250 -500 80 – 160 Dosis diaria alta (μg) >5 Edad <5 >1000 >500 -1000 >400 >1000 80 -160 >160 -320 >320 -1280 >320 Flunisolida 500 -1000 500 -750 >1000 -2000 >750 -1250 >2000 >1250 Fluticasona 100 -250 100 -200 >250 -500 >200 -500 >500 Mometasona furoato 200 -400 100 -200 > 400 -800 >200 -400 >800 -1200 Triamcinolona acetonida 400 -1000 400 -800 >1000 -2000 >800 -1200 >2000 >400 >1200

Paciente 10 años 22/11/14 Emerg. 7 dias. Tacna. Tos Vómitos Fiebre Dificultad respiratoria Antecedentes Asma desde 4 años Tto. Irregular de B 2 y CIS (Budesonida) Ex. Clínico: T° 36. 5 Peso 32 kg FR 26 x min FC 136 x min sat 89% desidratado, politirajes aleteo nasal sibilantes audibles. Análisis H: Leu 16030 Ab/seg 03/86 Eos 6% Na+ 142 K+ 3. 6 TGO 27 TGP 14 Dx. Crisis Asmática Severa. Status Asmático Neumomediastino d/c NAC Atípica Tto. NBL 3 veces Hidratación Oxigenoterapia B 2 (salbutamol) BIP CIS/LABA sameterol + fluticasona 125 CS Hidrocortisona ATB Ceftriaxona Claritromicina

Paciente 3 años Emerg 21/11/14 3 días Tos Fiebre Dificultad respiratoria Antecedentes Neurofibromatosis Ex. Clínico: T° 38 Peso 15 kg FR 25 x min FC 128 x min sat 99% Roncantes y sibilantes Análisis H: Leu 7330 aba 0 n 50 Eos 3% PCR 32. 4 Dx. Crisis Asmática d/c NAC Tto. Hidratación B 2 (salbutamol) CS Hidrocortisona ATB Ceftriaxona

Paciente 6 años 21/11/14 Emerg. 5 dias Tos Fiebre Dificultad respiratoria Antecedentes 1 er episodio Ex. Clínico: T° 37. 5 Peso 24 kg FR 25 x min FC 100 x min sat 90% tirajes Roncantes y sibilantes Análisis H: Leu 14430 Ab/se 0/75 Eos 0% PCR 21. 4 Dx. Status Asmático d/c NAC Tto. NBL 3 veces Hidratación Oxigenoterapia B 2 (salbutamol) CS Hidrocortisona ATB Ceftriaxona

CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO ❖Paciente estable con ß 2 agonistas cada 4 horas. ❖Sa O 2 > 94 % en aire ambiente. ❖Posibilidad de mantener tratamiento ambulatorio con ß 2 agonistas y corticoides. ❖Posibilidad de control médico en 24 -48 horas.