SERVICE DES URGENCES CHIRURGICALES C H U C
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SERVICE DES URGENCES CHIRURGICALES C. H. U. C PRO. HASSANI OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES Dr. BELMIR Rt. KHENCHOUL Youcef
MECANISME Mécanique : - Obstruction - Strangulation Dynamique : Fonctionnelle Mixte
OCCLUSION FONCTIONNELLE ( ILEUS REFLEXE ) * Accompagne les syndromes abdominaux aigus DLeux. * Perturbation métabolique. * Suppuration intra péritonéale. * Coléstasie ( OGILVIE ) - CLINIQUE: distension abdominale DLeuse + vomissements. - Dg: radiologique
* prédominance des images gazeuses/aux images hydro-aériques. * caractère modéré de la dilatation intestinale. * caractère global de l’occlusion( intestin colon ) - MECANISME: * volvulus = torsion d’une anse autour de son axe. * hernie = étranglement dans un anneau de striction. * invagination = télescopage d’un segment intestinal dans un autre.
OCCLUSIONS MECANIQUES 1. STRANGULATION: * caractère complet de l’occlusion. * irréversibilité en absence du TRT chirurgical. * ischémie intestinale >>> nécrose et perforation. * mortalité: - 3 à 5% si intestin viable après TRT - 15% si nécrose >>> résection. * 30% de datés après occlusion. * 90% des O. I. A par strangulation sont opérées au stade de nécrose irréversible.
2. OBSTRUCTION: * 2/3 des occlusions du grêle. * 50% cèdent sans TRT chirurgical. * mortalité identique a celle des O. I. A par strangulation sur intestin viable. * mécanisme: - obstruction de la lumière intestinale par migration et blocage de C. E ( calculs, végétaux, parasites ). - rétrécissement de la lumière ( Tm ). - compression extrinsèque ( masse, ADP )
DIFFERENTIATION ENTRE STRANGULATION ET OBSTRUCTION 1. CLINIQUE: 2. BIOLOGIE: augmentation : * GB >18000/ml >>> nécrose >>> strangulation * amylasémie. * CPK. * MDA ( malon-di-aldéhyde ). 3. RX: * clichés d’ASP NL 18% des Occ/strangulation. * la dilatation intestinale + les NHA sont plus fréquents dans les Occ/obstruction.
EN CONCLUSION Aucun signe clinique, biologique, ou RXque ne peut différencier avec certitude entre les O. I. A par strangulation ou par obstruction.
ETIOLOGIES 1. OCC. DU GRELE. 2. OCC. DU COLON. 3. OCC. FONCTIONNELLES. 4. OCC. Survenant dans un contexte particulier.
1. OCC. DU GRELE: A- OIA sur brides ou adhérences péritonéales. - la cause la plus fte d’OI du grêle(30%) - 30% des OIA sur bride survient dans la première année qui suit l’intervention. - Physiopathologie: . dés les premières heures des adhérences fibrineuses apparaissent. . après 3 mois : adhérences sont moins étendues et mieux individualisées.
- causes: * altérations de la séreuse péritonéale. * zones d’ischémie tissulaires. * création de fragments dévitalisés. * utilisation de matériel de ligature générateur d’inflammation. * talc des gants chirurgicaux. * irradiation. * le risque après une première intervention est de 14%.
le risque dépend de la nature d’intervention: * péritonite. * appendicite. * colon. * rectum.
B- HERNIES ETRANGLES: * externes: - inguinale. - crurale. - ombilicale. * internes: - acquise: passage d’un segment intestinal a travers un orifice créé par un montage chirurgical. - congénitale: . para duodénale. . para-coecal. . a travers le grand épiploon.
C- TUMEURS DU GRELE: * bénignes: - exceptionnelles. -léiomyomes +++. * malignes premières: - ADK de l’angle duodeno-jéjunal. - autre: . carcinoides. . lymphomes. . léomyosarcomes. * malignes secondaires : a un ADK digestif ou extra digestif(mélanome malin).
D- diverticules du grêle: * jéjunum +++ * 2 types: - occ. par obstruction. -occ par bride ou volvulus. E- corps étranges: * enfants , débiles mentaux , psychiatriques. * volontaire: dans le mande carcéral. * siège préférentiels: duodénum , iléon terminal.
F- Phytobézoards: * 3% OIA par obstruction. * concrétion de fibrine végitale (pulpe d’orange, noix de coco, figues). * facteurs favorisants: - diabète. Hypothyroïdie. KC de l’œsophage. alimentation riche en cellulose. défaut de mastication. - 56% des patients présentant un phytobézoard on des ATCD de chirurgie.
2. OCC. DU COLON: A- KC(ADK): * cause dans 70% des cas. * 16% des KCs coliques sont Dgc au stade d’occlusion. * siège: 2/3 des cas à gauche. * le risque d’occ: - 40% angle gauche. - 28% sigmoïde. - 5% rectum. * clinique: troubles du transit. * cliché d’ASP: Dgc + CPC (pneumopéritoine).
* Lavement opaque: confirme le Dgc = image lacunaire de défilé excentrée et irrégulière, parfois; image d’addition(perforation). * récto-sigmoidoscopie ou coloscopie: rarement demandés. * PC: terrain , macroscopie , stade histologique.
B- SIGMOIDITE: * cause dans 7% des cas. * 2 types: - pseudo tumorale: masse FIG. - inflammatoire: . Sd occlusif + Sd septique. . Clinique: défense FIG ou hypogastre. . RX ASP: distension gazeuse du colon en amont de la boucle sigmoïdite. . TRT: ATB, si échec: colectomie sigmoidienne.
C- VCP: * rotation et torsion de l’anse sigmoïde sur son axe méso colique à environ 35 cm de la marge anale: -rotation: . Anti-horaire: rectum en av 70% . horaire: rectum en arrière. -torsion: partielle(180°) ou complète(360°), parfois; 2 à 3 tours. * distribution géographique: - médétéranie, Europe centrale, Asie. - pays développés: psychiatrie, gériatrie. * sexe et age: homme – 57 ans.
* pathogénie: - survient sur un sigmoïde de type abdomino-pelvien, long de 80 cm(NLE=40 cm) avec mesosigmoide étroit. - constipation chronique: alimentation pauvre en protéines, riche en légumes et fruits a haut déchés cellulosiques. - destruction des plexus nerveux intramuraux= Mdie de Chagas ou agénésie= Hirshprung. - neuropathies: parkinson, myotonie de Steiner, SEP.
- Mdies de système, diabète, hypokaliémie. - facteurs mécaniques: rotation provoquée par une masse génitale( kyste ovarien, utérus gravide). * clinique: - OIA par strangulation. - maître symptôme= météorisme abd: . Gros ventre asymétrique(Bayer). . Oblique: FID >>> HCG. . Immobile. . Percussion: résonance métallique. - triade de VON WAHL: résistance élastique + tympanisme + immobilité rigoureuse
* para clinique: lavement aux hydrosolubles= arrêt en « bec de oiseau ou en arrêt effilé » .
D- Sd D’OGILVIE: pseudo-occ. Colique aigue. * dilatation colique sans obstacle mécanique. * homme de 60 ans. * colon droit et transverse. * facteurs favorisants: - césarienne, chir. urologique, chir. de la hanche. - traumatisme des membres inférieurs. - infections graves. - Mdies cardiaques, neurologiques…. * évolution: réversible en 3 à 6 jours.
E- FECALOME: facteurs favorisants: * dyskinésie réctale. * lésion locale(fissure anale). * sénescence. * terrain psychopathique.
3. OCC. FONCTIONNELLES: * hémoperitoine. * foyer septique intra péritonéal= appendicite… * distension vésiculaire(hydrocholécyste) ou vésicale(globe). * pathologie VXaire: ischémie intra péritonéale, anévrisme ou dissection aortique. * hématomes rétro péritonéaux. * colique néphrétique, pancréatite aigue…
4. OCC. SURVENANT DANS UN CONTEXTE PARTICULIER: A- OCC. FEBRILES: * appendicite mésocoeliaque. * sigmoïdite. * iléus biliaire: - migration dans l’intestin d’un calcul vésiculaire par fistule cholécysto-entérique. - 25% des occ. Du grêle par obstruction. - clinique: tableau de cholécystite dans les semaines précédentes. - Dgc(ASP): NHA gréliques, aerobélie.
B- OCC. POST-OPERATOIRES: 1. ILEUS POST-OPERATOIRE: * toutes laparotomies. * lié a un défaut de coordination de la motricité des différents segments. * 3 facteurs influencent la durée de l’iléus: - type d’intervention. - durée de l’intervention. - age du patient. * toute prolongation: - lâchage de suture. - inflammation ou suppuration intra péritonéale.
2. OCC. MECANIQUES POST-OP PRECOCES: * mortalité + élevée que les occ survenant après plusieurs mois ou années. * DC: intervalle libre. * Étiologies: - 90% des cas : adhérences. - autre: . hernie interne. . invagination intestinale * TRT: chirurgical.
C- AUTRES CAUSES: * maladie de CROHN et RCH. * ischémie intestinale aigue. * sténoses d’origine ischémique. * diverticule de MECKEL. * mésentère commun: les anomalies de rotation ou d’accolement de l’anse intestinale primitive , d’où dérivent le grêle et le colon dt.
* Médicaments: - selon le degrés de sévérité : . constipation. . iléus. . atonie intestinale. . mega-colon. - les drogues: . les anti-deprisseurs. . les neuroleptiques. . analgésiques. . opiacés. . anti-acides. . anti-convulsivants. . anti-parkinsoniens.
- anti-coagulants: . hématome intra-mural ou rétro péritonéal: . Dgc: transit du grêle: sténose circonférentielle incomplète , longue, régulière.
TRAITEMENT * REANIMATION. * TRT ETIOLOGIQUE.
REANIMATION: * but: - corriger les perturbations volumiques, hydro-électroletiques, acidobasiques. A- Aspiration gastro-duodénale: - permet la vacuité gastrique. - supprime les vomissements. - diminue le risque d’inhalation.
B- Compensation hydro-electrolétique: * volumes perfusés sont adaptés en fonction du déficit. * schématiquement les débits sont fonction de l’importance du 3 er secteur , exprimé en pourcentage du poids corporel : - 3% du pc=1 l/3 h. - 6% du pc=2 l/3 h. - 9% du pc=3 l/3 h. - attention: age, ATCD, IR=surveillance.
TRAITEMENT CHIRURGICAL: A- OCC. DU GRELE: * incision médiane a cheval sur l’ombilic, soit incision transversale sus ombilicale. * en cas d’ATCD opératoires, l’incision doit déborder les extrémités de l’ancienne incision pour faciliter la pénétration.
La reconnaissance de la lésion: * le siège et la cause sont repérés a la jonction entre le grêle dilaté en amont et le grêle plat en aval. * le déroulement et détorsion des anses, et l’écartement de la paroi doivent être réalisés avec douceur , en raison du risque de plaies et ruptures.
Appréciation de la vitalité de l’intestin * L’ appréciation de la vitalité per-op est imprécise et subjective basée sur : - l’épaisseur de la peau. - reprise de la motricité. - battement des vx juxta pariétaux. * dans les cas difficiles : - tamponnement par sérum chaud. - infiltration du méso par des drogues vasodilatatrices. * la présence d’un signal au doppler artériel.
TRT PROPOSE: 1. OCC. SUR BRIDE: * si qqs adhérences = section. * si adhérences diffuses = adhésiolyse. * 2 procédés: - plicature mésentérique selon CHILDS et PHILIPS = fixe les anses en « pile d’assiettes » par des points en U trans-mésentériques. - contenir les anses dans une position satisfaisante pendent le temps où se forment les adhérences, grâce a une sonde flexible intra-luminale discendue jusqu’à l’iléon terminal.
* TRT per-coelioscopique des brides: si qqs adhérences. 2. HERNIE INTERNE: réduction. 3. VOLVULUS: détorsion. 4. Quand l’anse siège d’un rétrécissement ou d’une Tm ou quand l’anse étranglée ou le volvulus présentent des lésions de sphacèle irréversible = résection + rétablissement immédiat de la continuité.
5. Iléus biliaire: - entérotomie a 10 cm en amont de l’obstacle. - extraction du calcul. - exploration de tout le grêle. - selon l’état du grêle : suture transversale de l’entérotomie ou résection anastomose. - le trt de la lithiase avec la fistule se fait dans le même tps si abord facile et mde en bon état. dans le cas contraire: intervention différée. 6. Hématomes intra-muraux du grêle: TRT médical.
Prévention des occ. récidiventes: * utilisation de sub évitant les dépôts de fibrine(anti-coagulants). * ablation des exsudats fibreux par des lavages de: pepsine, trypsine, streptokinase, urokinase. * inhibition de la prolifération fibroblastique par histamine.
B- occ. du colon: 1 -kc du colon dt: * hemi-colectomie avec anastomose iléo transverse. * CID: - envahissement urétéral droit(relative). - envahissement de la VCI. - envahissement du bloc duodénopancréatique(absolue) >>> dérivation interne iléo-transverse.
2 - Kc du colon gauche: plusieurs méthodes: * Hartmann: colostomie terminale temporaire + fermeture du segment d’aval et rétablissement de la continuité après au moins 12 semaines. * colectomie immédiate + anastomose en 1 seul temps. * colectomie sub-totale + anastomose iléosigmoidienne ou iléo rectale. * colectomie segmentaire avec lavage et préparation du colon d’amont autorisant l’anastomose colo colique ou colorectale. * vaporisation au laser YAG + colectomie secondaire sur un colon préparé.
3 - Volvulus: * colon pelvien: - rectosigmoidoscopie + MEP d’une sonde rectale >>> détorsion dans 83% des cas. - avantage: éviter une chirurgie. - risque: . Méconnaissance d’un colon ischémique. . perforation instrumentale. - inconvénient: récidive dans 40% des cas. - chirurgie: détorsion avec 2 risques: risque opératoire et récidive dans 18% des cas.
* Colon droit: - si coecum viable: détorsion + coecopexie. - si nécrose: anastomose iléo colique en 1 temps ou iléostomie avec colostomie. * Colon transverse: - détorsion avec ou sans colopexie. - TRT définitif = résection du colon transverse. * Angle gauche: détorsion chirurgicale.
4 - Sigmoïdite: colectomie sigmoidienne + anastomose colorectale. 5 - Sd d’Ogilvie: colo aspiration. 6 - Mdie de Crohn: * jamais TRT chirurgicale d’emblé sauf si perforation. * TRT médical = ATB, CTC, alimentation parentérale. * si intervention: - dérivation externe. - si résection: elle doit être limitée aux lésions macroscopiques.
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