Service de pdiatrie B CHU Constantine Infections des

Service de pédiatrie B CHU Constantine Infections des voies respiratoires inferieures Bronchiolites Aigue du NRS PRÉSENTÉ PAR: DR LAYADA

PLAN v. Definition v. Interet v. Epidemiologie v. Facteurs favorisants v. Physiopathologie v. Diagnostic v. Classification v. Prise en charge v. Prévention v. Refferences

v DEFINITION la bronchiolite est une atteinte virale et inflammatoire qui affecte les petites voies respiratoires inf (bronchioles) et qui se produit chez les enfants de <2 ans v INTERET • Cause fréquente de demande de soins et d'hospitalisation chez les nourrissons • De par sa fréquence et son mode de survenue par épidémies, elle pose alors un problème d’accueil et de prise en charge au niveau des structures et de coût du fait des nombreuses prescriptions qui sont appliquées.

v EPIDEMIOLOGIE • L’agent étiologique principal est le virus respiratoire syncitial ( 70 % ), les autres virus sont le rhinovirus, le myxovirus parainfluenzae, l’adénovirus, le virus de la grippe. • C’est une infection d’une grande contagiosité : le VRS se transmet soit directement par les sécrétions ( toux, éternuements ) soit indirectement par les mains ou le matériel souillé ( nébuliseurs ou chambre d’inhalation ). • Elle s’observe surtout en période automno - hivernale mais aussi au printemps. C’est la plus fréquente des I. R. A. basses : elle touche au moins 10 % des nourrissons de moins de 24 mois • le pic d'incidence survient entre deux et six mois.

v Facteurs favorisants la bronchiolite Facteurs liés au nourisson • Age < 24 mois , les formes les plus graves s’observent chez les petits NRS de 2 a 3 mois • La prématurité : facteur de sévérité avec risque d’hospitalisation • Dysplasie pulmonaire et cardiaque • Déficits immunitaires • Mucovicidose : hospitalisation, morbidité, troubles respiratoires chroniques Facteurs liés au virus Sous groupes A et B du VRS donnent des formes graves de bronchiolite

Facteurs environnementaux • Niveau socioeconomique defavorable : risque infectieux elevé • Pollutions atmospheriques : industrielles, tabagisme… il a été demondré que la pollution diminue les capacités des macrophages alvéolaires a éliminer les cellules respiratoires inféctées par VRS, le lien entre bronchiolite et tabagisme passif est bien etabli v Physiopathologie

v Diagnostic de la bronchiolite virale aigue • Interroger • Examiner • Classer • Traiter

Le diagnostic de la bronchiolite est CLINIQUE : • symptômes d’infection des voies respiratoires supérieures rhinorrhée + fievre generalement < 38. 3 °C pendant 2 a 3 j • suivie par une infection des voies respiratoires inférieures : toux et detresse respiratoire (augmentation de la FR + tirage avec une respiration sifflante et ou des crépitants. Il s'agit du premier episode de respiration sifflante.

INTERROGER : Age : 1 mois - 24 mois Episodes antérieurs de sifflements Circonstances d’apparition des symptômes : contexte infectieux viral : coryza, fièvre, obstruction nasale, toux sèche w Recherche d’autres symptômes : - difficultés à l’alimentation - toux émétisante avec risque de fausse route, diarrhée - stridor associé, conjonctivite w Antécédents pathologiques personnels : - prématurité - cardiopathie congénitale - infections bronchopulmonaires à répétition - maladie pulmonaire chronique - atopie : eczéma, allergie aux proteines du lait de vache w Notion d’atopie familiale w w w

EXAMINER : Chiffrer la température w Apprécier l’état général : habituellement bon. w Chiffrer la fréquence respiratoire chez le nourrisson calme sur une minute : Selon l’OMS on parle de polypnée si la F. R. est : ³ à 60 / min chez le nourrisson de moins de 2 mois ³ à 50 / min entre 2 et 12 mois ³ à 40 / min entre 1 et 5 ans w Recher des signes de lutte : ( corrélés au degré de l’obstruction bronchique) : - tirage sus sternal - tirage sous diaphragmatique, tirage intercostal - battements des ailes du nez w Recher une cyanose : au repos ou au cri w

w Ausculter les poumons : - râles sibilants parfois audibles à distance ( wheezing ) - râles sous crépitants fins inspiratoires diffus seuls ou associés a des sibilants chez le nourrisson de moins de 6 mois w Recher les signes de gravité w Vérifier l’état d’hydratation : le risque de D. H. A. est lié à la conjonction de la polypnée, de la fièvre, le refus d’alimentation et les troubles digestifs. w Examen cardio-vasculaire : tachycardie dans formes sévères w Apprécier le comportement et l’état de conscience : agitation ou somnolence. w Examen somatique complet en particulier ORL : rhinopharyngite aigue…

v Dans la grande majorité des cas les examens complémentaires ne sont pas indiqués. v La réalisation de la Rx thorax se fait: • Atteintes respiratoires basses recidiventes • Bronchiolite sévère • Bronchiolite traînante au delà du 10ème jour • Bronchiolite sur terrain particulier (cardiopathie congénitale, bronchopneumopathie chronique) • Râles crépitants en foyer avec fièvre • Asymétrie à l’auscultation • Absence ou diminution localisée du murmure vésiculaire • Aggravation soudaine ( suspicion de complications mécaniques : pneumothorax, pneumomédiastin ) • Chez un nourisson moins de 6 mois voire moins de 2 ans présentant une atteinte respiratoire basse ne correspondant pas a un 1 er episode typique de broinchilite , a cet age une fievre nue prolongée justifie la realisation de la Rx

CLASSER : v. Une évaluation clinique précise est nécessaire pour apprécier la sévérité de la bronchiolite aigue et adapter la prise en charge à l’intensité de la détresse respiratoire. Les signes de gravité doivent être recherchés : sont des criteres d’hospitalisation • Tachypnée > 70 / mn • Battement des ailes du nez • Tirage intercostal , sous costal , sus sternal marqués • Geignement expiratoire • Cyanose • Aspect toxi-infectieux • Mauvaise alimentation ( < 50% des apports habituels ) • Mauvaise hydratation • Agitation ou léthargie (peut indiquer une hypoxemie et / ou une insuffisance respiratoire imminente) • Apnée avec ou sans cyanose (hypoxemie Sp. O 2<90%) ou une bradycardie

• Recher les facteurs de risque de bronchiolite sévère ou compliquée : • Une prématurité <35 semaines • Age inférieur à 6 semaines • Maladie pulmonaire chronique ( Dysplasie bronchopulmonaire , Mucoviscidose ) • Cardiopathies congénitales • Maladie neuro-musculaire • Immunodéficience • Mauvaises conditions socio-économiques ou éloignement. • Critères d'admission en unité de soins Intensifs • Impossibilité de maintenir une Sp. O 2 > 92 % sous O 2 • Epuisement : respiration superficielle , pauses respiratoires • Apnées

score clinique pour évaluer la détresse respiratoire : SCORE DE BIERMAN et PIERSON SCORE FR WHEEZING CYANOSE TIRAGE 0 < 30/min ABSENTE ABSENT 1 31 – 45/mn au sthéto en fin d’expiration Peribucale au cri + faible 2 46 – 60/mn Au stheto en insp et exp Peribucale au repos ++ Important 3 > à 60 /mn Insp et exp sans Généralisée au stheto repos +++ intense

Ø Bronchiolite sans signe de gravité et sans facteur de risqué dite bronchiolite légere avec un score de BP entre 1 et 6 Ø Bronchiolite sans signe de gravité , présence de facteur (s) de risque dite bronchiolite moderée avec un score de BP entre 7 et 9 Ø Bronchiolite avec au moins un signe de gravité – Hospitalisation dite bronchiolite severe avec un score de BP entre 10 et 12

Prise en charge

Ø Bronchiolite sans signe de gravité et sans facteur de risqué dite bronchiolite légere Prise en charge ambulatoire : Centre de santé , Cabinet médical , Polyclinique. Les soins de soutien : Hydratation adéquate ( au moins 75 % des apports antérieurs ) et la désobstruction nasale par drainage rhinopharyngé avec du SS Il n'y a aucune utilité a utiliser les traitements pharmacologiques suivants : Pas de bronchodilatateurs inhalés, nébulisés ou par voie orale Pas de glucocorticoides inhalés ou systémiques Pas d’ antibiotiques systématiques Pas d’utilisation de Sérum Salé Hypertonique nébulisé Pas de décongestionnants pour le nez Pas de sirops antitussifs ni mucolytiques Pas de nébulisation à domicile ( salbutamol ) Ces traitements n’ont aucun avantage démontré , ils augmentent le coût des soins et peuvent avoir des effets indésirables.

• L‘ éducation sanitaire des parents : action essentielle Expliquer : Nature bénigne de la bronchiolite non sévère durée attendue d‘évolution ( Toux : 8 -15 j voire 20 -30 j) Enseigner : - Technique de désobstruction nasale - Technique d'allaitement : fractionnement - Augmentation ration - Signes de gravité et signes à surveiller Eviction du tabagisme passif si nécessaire Encourager allaitement maternel Nécessité réevaluation - Contrôle à J 2 Paramètres respiratoires, alimentation , comportement

Selon les nouvelles recommandations nationales de prise en charge de la bronchiolite 2016 , en cas de bronchiolite sans signes de gravité mais avec facteurs de risque ( bronchiolite modérée): • Le nourrisson doit être mis en observation pendant 2 à 4 heures au niveau de la polyclinique ou de l’hôpital avec évaluation toutes les 15 – 30 minutes des signes respiratoires. • Examiner le nourrisson à intervalle régulier pour dépister l’apparition de signes de gravité. • Pas de médication

Ø Bronchiolite avec au moins un signe de gravité dite bronchiolite severe Hospitalisation ( avec Radio du thorax) Oxygéne humidifié : 3 L/min (canules nasales) ESSAI de 3 Nébulisations à 30 min d’intervalle Salbutamol à 0, 5% : 0, 03 ml/Kg + 4 ml SSI ( ou Terbutaline 0, 04 ou 0, 08 ml/Kg + 4 ml SSI ) ( ou 3 bouffées de salbutamol en spray toutes les 20 min pendant 1 heure avec chambre d’inhalation avec masque Perfusion d’une ration de base : 100 ml/Kg de sérum glucosé + électrolytes Traitement corticoïdes par voie intraveineuse : Hémissucinate d’ hydrocortisone : 5 mg/Kg/ 4 H ou Déxaméthasone : 0, 4 mg/Kg/6 H Mesures de soutien : - aspiration naso-pharyngée, lutte contre la fièvre - ne pas alimenter le premier jour Evaluation Si amelioration : maintenir le TRT pdt 48 h puis TRT a domicile par salbutamol per os et ctc avec réevaluation apres 24 a 48 h Si pas d’amelioration : attendre 24 a 48 h apres TRT et transferer en unité de soins intensifs si aggravation

Selon les nouvelles recommandations : Ce qui n'est pas recommandé dans le traitement de la bronchiolite sévère aux urgences • Pas d’utilisation systématique de bronchodilatateurs inhalés ou nébulisés pour traiter un 1 er épisode de bronchiolite. • Essai d’une nébulisation de salbutamol (2, 5 mg ou 0, 5 ml a 5 mg ou 1 ml) au 2 eme épisode en fonction du terrain atopique, de l’anamnèse et de la clinique. • La réponse au bronchodilatateur doit être évaluée objectivement une heure apres. En l’absence de reponse ; suspendre les nébulisations. • Si la détresse respiratoire s’ameliore: continuer les nébulisations toutes les quatre à six heures, en fonction de l’etat clinique et les interrompre lorsque les signes et symptomes de détresse respiratoire ont disparu. • Pas de solution saline hypertonique nébulisée • Pas de glucocortico. Tdes • Pas d'antibiotiques systematiques • Pas de combinaison corticoides et adrénaline en nébulisation. • Pas de kinésithérapie systématique mais elle peut etre justifiée chez les enfants presentant des comorbidités ( troubles neuromusculaires, mucoviscidose)

Les critères de sortie des urgences ou de l'hospitalisation : • • • FR normale Absence de DR Le patient est stable sans O 2 supplémentaire Prise orale suffisante pour éviter la déshydratation ( > 75 % des apports habituels) Sp. O 2 stable > 92 % sous air y compris pendant le sommeil Bonne compréhension des conseils aux parents Prevention primaire et secondaire : • L'hygiène des mains (lavage avec du savon ou avec solution hydro alcoolique ) pour minimiser la transmission du VRS. • Eviter l'exposition passive à la fumée de cigarette • Eviter les contacts avec des personnes avec infection des voies respiratoires , port de masque. • Eviter la nébulisation ( risque de transmission VRS) • La vaccination annuelle contre la grippe est recommandée pour tous les nourrissons > six mois avec facteurs de risque. ( 0, 25 ml à renouveler 1 mois plus tard ) La priorité est donnée aux enfants de 6 à 59 mois

References : • Guide des infections respiratoires aigues • Guide de PEC desbronchiolites aigues du NRS • EMC pediatrie : Clinique et physiopathologie des infections a VRS

Merci