Seronegatif Spondiloartritler ve Rehabilitasyonu Prof Dr Hidayet SARI

Seronegatif Spondiloartritler ve Rehabilitasyonu Prof. Dr. Hidayet SARI

Tanımı Ø Seronegatif Spondiloartritler (SSPA) özellikle omurgayı tutan ve zamanla onu ankiloza götüren, ortak genetik, klinik ve radyolojik özellikleri olan sistemik kronik romatizmal bir grup hastalıktır

Seronegatif Spondiloartritlerin Ortak Özellikleri n n n n RF ve Romatoid nodül (-) Oligoartiküler ve asimetrik artrit ( özellikle alt ekstremitede) Entesopati gelişimi Sakroileit Barsak-idrar şikayetleri Akrabalarda SSPA varlığı Göz-ağız-cilt belirtileri HLA B 27 beraberliği

Seronegatif Spondiloartritlerin Ortak Özellikleri n n Tüm SSPA’larda HLA B 27 sıklığı %50 -70 Kolonoskopi klinik-subklinik barsak inflamasyonu akciğerlerde apikal fibrozis, aortit gibi sistemik bulgular +, Raynaud fenomeni ve keratokonjuktivitis sikka (-)

SSPA n n n n Primer(idiopatik) AS Reaktif artrit, reiter sendromu Enteropatik artritler Psoriatik artrit Juvenil Spondiloartritler SAPHO Sendromu Sınıflanamayan Sp. A

Hastalık Tanısı Avrupa Sp. A çalışma grubu Kriterleri: *Ana bulgu iltihabi karakterli omurga ağrısı veya özellikle alt ekstremitede asimetrik sinovit olması. Ek olarak; a. Yer değiştiren kalça ağrısı b. Sakroileit c. Entesopati d. Aile öyküsü e. İltihabi barsak hastalığı f. Artritin başlamasından 1 ay önce üretrit, servisit veya diyare görülmesi

Avrupa Sp. A çalışma grubu Kriterleri: Ø Spondiloartropati tanısı Avrupa Spondiloartropati Çalışma Grubu Kriterlerine göre hastada hareketle azalan, yatmada veya uzun istirahatle artan iltihabi karakterli bel ağrısı yada asimetrik yerleşimli özellikle alt ekstremitede görülen sinovit ana kriterdir. Bu kriterlere yukarıdaki kriterlerden bir veya birkaçının eşlik etmesiyle konur.

Amor Sp. A Kriterleri 1 Anamnez ve Klinik Şikayet n n n n Bel ve sırtta gece ağrısı veya sabah tutukluğu Asimetrik oligoartrit saptanması Kalça ağrısı varlığı Çift taraflı ve yer değişiren kalça ağrısı Sosis parmak görülmesi Entesopatik ağrı varlığı İritis saptanması Puan 1 2 2 2 2

Amor Sp. A Kriterleri 2 Anamnez ve Klinik Şikayet 8. 9. 10. 11. 12. 13. Artritin başlamasından 1 ay önceki dönemde üretrit Artritin başlamasından 1 ay önceki dönemde akut ishal Psoriasis , balanitis veya iltihabi barsak hastalığı varlığı Radyolojik olarak çift taraflı 2. derece veya tek taraflı 3. derece sakroileit saptanması Hastada HLA-B 27 varlığı ve / veya ailede ankilozan spondilit, romatoid artrit, üveit, psoriasis veya iltihabi barsak hastalığı öyküsü Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlara 48 saat içinde kesin düzelme cevabı veya bırakınca alevlenme görülmesi Puan 1 1 2 2

Amor Sp. A Kriterleri *Amor kriterleri klinik , radyolojik ve immunogenetik özelliklere göre sayısal değerler vererek daha erken tanıyı sağlayan ve aksiyel ve periferik eklem tutulumu olmadan teşhise olanaklı kılan kriterlerdir *Amor kriterlerine göre SSPA tanısı için 13 kriterde 6 puan ve üzerinde olmalıdır

Ankilozan Spondilit Modifiye New York Kriterleri (1984) 1. 2. 3. 4. En az 3 ay süreli egzersizle azalan, istirahatle düzelmeyen bel ağrısı olması Bel hareketlerinin sagital ve frontal planda (fleksiyon, ekstansiyon, rotasyon) kısıtlanması Göğüs genliğinin (ekspansiyonunun) yaş ve cinse göre normal değerlerin altına inmesi Radyolojik olarak tek taraflı 3 ve 4. derecede sakroileitis veya çift taraflı 2 -3. derece sakroileit *AS tanısı için klinik ve radyolojik kriterlerden birinin beraber olması kesin tanı koydurur.

Etyopatogenez *SSPA etyopatogenezi tam bilinmiyor. 1. HLA B 27 antijeni HLA class I antijenidir. n Toplumda % 8 -14 oranında görülür. n HLA B 27 aj (+) beyaz toplumun %1 -2 sinde AS gelişimi, ailesinde AS olanların ise 10 kat daha fazla gelişim saptanmış n Genetik yatkınlık HLA B 27 varlığı, HLA B 27 pozitif olanlarda SSPA görülme sıklığı daha yüksek. *SSPA’ de %50 -90 HLA B 27 (+).

2. Sistemik ve infeksiyöz faktörlerle ilişkili Reaktif artritlerde enfeksiyonların rolü belirgin Reaktif artrit gelişiminde GIS de salmonella thyphimirum, yersinia enterocolitica, shigella flexineri, campylobacter jejuni, ürogenital sistemde chlamidya trachomatis sorumludur. Gastrointestinal ve ürogenital sistem infeksiyöz ajanların eklemlerde reaktif artrit geliştirdiği kabul görmektedir. AS gelişiminde Klebsiella pneumonia’nın rolü olduğu düşünülmektedir.

3. HLA B 27 aj ile yukarıda belirtilen mikroorganizmaların antijenik yapıları benzerlik göstermekte ve oluşan antikorların otoimmünite yoluyla kişinin kendi bağ ve yumuşak dokularına ve sinovyumuna karşı iltihabi reaksiyon başlatabileceği düşünülmektedir.

n n SSPA de %65 -70 klinik veya subklinik iltihabi barsak hastalığı saptanmaktadır. Etken mikroorganizmaların makrofajlar içinde sistemik dolaşıma geçerek ekleme kadar gidebileceği düşünülmektedir.

Ankilozan Spondilit n n n SSPA lerin prototipidir. Omurgayı tutan ve onu ankiloza götüren kronik iltihabi sistemik bir hastalıktır. Görülme sıklığı %0. 2 -1. 4

Ankilozan Spondilit Modifiye New York Tanı Kriterleri (1984) n Klinik Kriterler 1. En az 3 aydır devam eden, dinlenme ile geçmeyen, egzersizle azalan bel ağrısı 2. Bel hareketlerinin frontal ve sagittal planlarda kısıtlanması 3. Göğüs genliğinin yaş ve cinse göre normal değerlerin altına inmesi

n Radyolojik Kriterler 1. 2 -4. derece çift taraflı sakroileit 2. 3 -4. derece tek taraflı sakroileit Tanı : Klinik kriterlerden biriyle radyolojik kriterlerin birinin beraberliğiyle tanı konur

Ankilozan Spondilitin Klinik Bulguları n ü ü ü İskelet Sistemi Bulguları AS kronik ve sinsi başlangıçlıdır: ilk şikayet genelde bel ağrısı ve tutulmadır. Daha az sıklıkla kalça , topuk, göğüs, sırt ve boyun ağrısı görülür. 20 -30 yaş genç erişkinlerde yer değiştiren kalça ağrısı, bel, topuk ağrısı, sırt ve göğüs ağrısı şeklinde atipik şikayetlerle başlar. Başlangıçta aralıklı ve yer değiştiren ağrılar zaman içinde kalça ve belde sürekli hale gelir ve sabahları kalkışta ve uzun istirahatler sonrası belirginleşir. Hareket ve yürümekle ağrılar azalır ve hareketle açılır.

n ü ü ü İskelet Sistemi Bulguları Bazı hastalarda belirgin ağrı olmadan da belde tutukluk ve hareketlerde zorluk görülebilir. AS’de bel ağrısı 3 aydan uzun (kronik) iltihabi karakterlidir Mekanik bel ağrılarından farklı karakterdedir Hastalığın akut döneminde gece artan ve hastayı uyandıran ve hareket ettirmek zorunda bırakan ağrı şikayeti tipiktir Bazen kostavertebral ve sternal eklemlerin tutulumuna bağlı olarak göğüs ağrısı derin nefes alma ve hapşırma esnasında artar. Göğüs solunumu zorlaşır Karın solunumu ve futbol topu karın(balote batın), kurbağa karın şekli görülür.

Balote Batın

n n n AS’li hastaların belli bir kısmında periferik eklem tutulumu görülür Kalça tutulumu hastanın özürlülük durumunu artırır Plantar fasiyanın kalkaneusa yapışma yerinde oluşan iltihap (plantar fasiit) topuk ağrısı nedenidir

İskelet Dışı Bulguları 1. 2. 3. 4. Aortit nadirdir. Aort kapak yetersizliği gelişebilir. Aort fibrosisi kalp bloğuna neden olabilir. Akciğer Apikal Fibrozisi % 1 oranındadır. Tbc ile karışabilir Kosta-vertebral eklem tutulumu: Solunum fonksiyonları bozulur, vital kapasite azalır. Restriktif tip solunum yetersizliği görülür Amiloidoz: %1 -3 oranında kronik inflamasyona bağlı olarak gelişir. Böbrek fonksiyonlarını bozar, yaşam süresini kısaltır

Komplikasyonlar 1. 2. Omurga Kırıkları: Özellikle boyun omurga kırıkları tetraplejiye, bel omurga kırıkları kauda equinasendromuna neden olabilir. Kauda equina sendromu: AS’li hastalarda faset eklem ankilozu, flaval ve post. long ligamentin kalsifikasyonu zamanla santral spinal kanalı daraltıp kauda equina sendomuna neden olabilir Bacaklarda uyuşma ve güçsüzlük, idrar ve gaita tutmada zorluk varsa şüphelenilip, dekompresyon için cerrahiye gönderilmelidir

Fizik Muayene 1. n n İnspeksiyon: Erken dönemde postürde belirgin bozulma olmamasına karşın ağrıdan dolayı lomber lordozda azalma ve öne eğik duruş saptanabilir Hastalık ilerledikçe lomber lordoz düzleşir ve dorsal kifoz artar, servikal lordoz azalır, kalça ve dizler fleksiyon haini alır ve maymun yürüyüşü pozisyonu oluşur Göğüs solunumu azalır veya tamamen durur. Balote karın gözlemlenir Yürürken öne eğik sopa yutmuş insan görünümünde bel ve boyunu hiç hareket ettirmeden kollarını sallayarak yürürler. Tüm vücudu ile eğilir ve tüm vücudunu kullanarak sağa sola dönebilirler

Maymun Yürüyüşü

Fizik Muayene 2. Palpasyon: n AS’li hastaların erken döneminde sakroiliak eklemler ve faset eklemler hassas ve paravertebral kaslar spazmlı olarak palpe edilir n İlerleyen dönemlerde paravertebral kaslarda atrofi oluşur, bel ve kalçalardaki hassasiyet kaybolur

Fizik Muayene 3. EHA Muayenesi: n Hastalık ilerledikçe bel EHA da kısıtlılık gelişir, tüm yönlerde kısıtlanır, lomber schober 3 -4 cm altına iner. n Göğüs genliği 3 -4 cm altına iner n Zamanla tüm yönlerde belboyun hareketleri belirgin azalır. Hastanın omurgası tek bir kemik gibi hareketsiz halde görülür

Fleksiyonda kısıtlılık

Lateral fleksiyonda

Fleksiyonda kısıtlılık

Ekstansiyonda kısıtlılık

Ankilozan Spondilitte Postür

Belde Sakroiliak Eklem İzdüşümü

Lomber Schober Testi

Antefleksiyonda EPZ Mesafesi

Artkafa-duvar ve Çene-Sternum Mesafesi

Gaenslen testi n n Sırt üstü yatarken kalça maksimum fleksiyona getirilir. Diğer kalça ekstansiyona getirilir. Her iki sakroiliak eklem gerilir. Ayrıca kalça eklemi ve ekstansiyon tarafındaki femoral sinirde gerilme meydana gelir.

Kompresyon n Hasta sırt üstü yatar. ASİS’lara posterior ve mediale doğru baskı uygulanır. Sacroiliac bölgede ağrı olur.

Distraksiyon n Hasta sırt üstü yatar. ASİS’lar posterior ve laterale doğru açılmaya çalışılır. Sacroiliac eklemde ağrı olur.

Laboratuvar Bulguları n n n n AS’nin kesin varlığını gösteren bir laboratuvar bulgusu yoktur Eritrosit sedimentasyon hızı hafif veya orta derecede(20 -40 mm/saat) yüksek bulunur Hastalık aktivitesi ile sedimentasyon hızı yüksekliği arasında korelasyon yoktur CRP hafif yükselebilir İmmünglobulinler hafif yükselebilir ALP biraz yükselebilir HLA B 27 %80 -90 (+)

Görüntüleme Yöntemleri AS’de hastalık büyük oranda Sakroiliak eklemde iltihapla başlar. Bu eklemin düz grafi, BT, MRG görüntüleme metodları ile iltihabın görülmesi en önemli teşhis yöntemleri olarak kabul edilir

Görüntüleme Yöntemleri (Sakroileit Derecelemesi) 1. Sakroiliak Grafi: Suprapubik grafi en ucuz ve en basit teşhis yöntemidir. Sakroiliak eklem iltihabı bu tetkikle 5 derecede incelenir 0. derece: Normal(eklem aralıkları net ve eklem yüzleri düzgün) (resim) 1. derece: Eklem yüzleri netliğini yitirir. Buzlu cam manzarası saptanır. eklem aralığı geniş görülebilir. 2. derece: Eklem yüzlerinde subkondral skleroz ve bazen eklem mesafesinde genişleme 3. derece: Eklem yüzlerinde skleroz ve eklem mesafesinde daralma, kapanma 4. derece: eklem aralığının tam kapanması, eklem yüzlerinin kaybısakroiliak ankiloz *Sakroiliak grafide sakroileitin teşhisi için kemik yapıda %49 ‘dan fazla değişim olması gerekir

Görüntüleme Yöntemleri 2. Sakroiliak Sintigrafi: n Sakroiliak eklemin Tc 99 m ile radyonüklid kemik sintigrafisinde artmış tutulum görülmesi(resim) oldukça duyarlıdır. Ancak spesifik değildir n Yüksek kemik döngüsü olan bu kemiklerde aşırı aktivite saptanabilir n Pozitif sakroiliak tutulum bulguları travmatik, dejeneratif ve infeksiyöz olaylardada saptanabilmektedir n Sakroiliak eklemin tam ankiloze olduğu terminal dönemde sakroiliak eklemde radyoaktivite tutulumu azalmakta veya olmamaktadır

Görüntüleme Yöntemleri 3. Sakroiliak Bilgisayarlı Tomografi: n Eklem yüzlerinin aksiyel kesitlerde görülmesi düz grafiye göre büyük avantaj sağlar. n Eklem yüzeyleri, eklem aralığı, subkondral skleroz ve ankiloz tüm seviyelerde görülebilir. n Eklemde anatomik değişim olmadığı iltihabın başlangıç döneminde sakroileiti göstermez.

Görüntüleme Yöntemleri 4. Sakroiliak Manyetik Rezonans Görüntüleme: n AS’nin erken dönemlerinde sakroiliak eklem iltihabının erken teşhisi için en hassas yöntemdir n Sakroiliak eklem iltihabının iyi gösterilebilmesi için yağ baskılı(STIR) MRG ile olur. Bu metod sakroileitisin erken tanısı bakımından çok duyarlı ve spesifiktir. Radyasyon içermediğinden çocuklarda ve kadınlarda rahatlıkla kullanılabilir n Spondiloartropatilerde omurganın MRG incelemesi entezopati ve spondilodiskitis gibi lezyonların görüntülenmesinde yararlıdır.

Tedavinin amaçları: İltihabı ve ağrıyı baskılamak, kişinin fonksiyonlarını ve hareketliliğini devam ettirmek veya arttırmaya yöneliktir n Medikal tedavi ile ağrı ve iltihap kontrol altına alınması amaçlanır n Fizik tedavi ve rehabilitasyonla postür, solunum ve germe egzersizleri ile hareket sistemi fonksiyonlarının en iyi şekilde korunması ve geliştirilmesi amaçlanır n Cerrahi Tedavi ile kalça tutuluşu, ileri postür bozuklukları, kırık ve kauda equina sendromu komplikasyonları düzeltilmeye çalışılır

AS’de Hasta Eğitimi Ø Hasta Eğitimi: Tedavinin ilk basamağıdır Hastalığın özelliği, gelişimi ve komplikasyonları hastayı korkutmadan anlatılır Dik durması ve dik oturması, öne eğik çalışmaması istenir Yatarken yastık kullanmaması veya önce yastık kullanması sonra arada yüzüstü yatarak kifoz gelişimini önlemesi hedeflenir. Spondiloartritli hastaların ayakta fazla durma gerektirmeyen, ağır olmayan işlerde çalışması uygun olur

Medikal Tedavi 1. n n n Ağrı kesici iltihap giderici ilaçlar SSPA ve AS’nin tedavisinde ağrı ve iltihabı kontrol altına alabilmek için en hızlı ve etkili yöntem tam doz, etkili bir kortizon olmayn iltihap karşıtı ilaç(NSAİD) kullanmaktır. İndometasin özellikle AS’De etkili bir NSAID olarak bilinir. Diğer NSAID lerde tam dozda etkilidirler Her hastaya , yaşa, cinse, etki ve yan etkiye göre en etkin NSAİD’i bulmak ve kullanmak gerekir NSAİD’ların ne kadar süre kullanılacağına dair kesin bir bilgi olmamakla beraber, uzun vadede hastalığın sakatlık bırakma riskini azalttığı bildirilmektedir Bu ilaçları hastalığın tüm dönemlerinde düzenli ve uzun süreli kullanmak gerekir

Medikal Tedavi 2. Hastalığı Modifiye Edici Romatizma Karşıtı İlaçlar(DMARD) *AS ve SSPA’li hastalarda NSAİD’ler tek başlarına yeterli olmadığı durumlarda kullanılırlar a. )Sulfosalazin 1940’larda esas olarak Romatoid artrit için sulfapiridin ve 5 -aminosalisilik asidin senteziyle oluşturulan bir ilaçtır. Ama zamanla ülseratif kolit tedavisinde en sık kullanılan ilaç olmuştur. Sonraları tekrar RA ‘da iyi bir DMARD olarak yerini almıştır n SSZ tek başına kısa ve uzun süreli olarak ağrı, sabah tutukluğu, lomber schober, göğüs genliği gibi klinik bulgularla beraber, ESH da ve kantitatif kemik sintigrafisinde düzelme bu ilacın etkinliğini göstermektedir n Yapılan çalışmalar SSZ ‘in hem periferik hemde aksiyel tutulumlu hastalarda etkili olduğunu göstermektedir. Bu nedenle erken dönemde yakalanmış aktif AS’li olgularda SSZ DMARD olarak kullanılabilmektedir

n n n Bu ilaç 1. hafta 1 x 1(500 mg), 2. hafta 2 x 1(1000 mg), 3. hafta 3 x 1 (1500 mg), 4. hafta 2 x 2(2000 mg) olarak başlanır ve hastalık kontrol altına alınsa bile en az 1 -2 sene devam edilir SSZ hematolojik, karaciğer ve gastrointestinal yan etkilerden dolayı 3 ayda bir kan ve idrar kontrolleri yapılmalıdır Hastalığın 10 -12 yıl gibi uzamış ve ankiloz gelişimi tamamlanmış bu dönemde bu ilaçtan yarar beklemek doğru değildir

Medikal Tedavi b. Metotreksat: Romatoid artritte sıkça kullanılan bir DMARD olup AS’de etkinliğine ilişkin çift kör çalışma yoktur Deneyimlerime dayanarak SSZ ve NSAİD’e dirençli periferik tutulumlu olgularda denebileceğini söyleyebilirim

Medikal Tedavi IV Bifosfonatlar: *Kemik yapımı ve yıkımında etkili olan antiporotik ilaç olan bifosfanatlar SSPA’li hastalarda ağrı ve inflamasyon üzerine etkili olduğu gösterilmiştir *IV ayda bir kez 30 -60 mg pamidronat 6 ay verilen çalışmalarda ilk infüzyonla eklem ağrısı, kas ağrısı gibi yan etkiler görülmesine rağmen yan etkiler hafiftir

Medikal Tedavi Tümör Nekrozis Faktör Karşıtları: *Etanersept (embrel), infliksimab (remicade), adelimumab (humira) gibi TNF karşıtı ilaçlar romatoid artrit gibi AS tedavisinde de hızlı ve belirgin klinik iyileşme sağladığı gösterilmiştir. *Yan etki olarak subkutan uygulamalarda injeksiyon yerinde kızarıklık ve ateş olabilir *Özellikle hücresel bağışıklık zarara uğradığından Tbc alevlenmesi, demyelinizan hastalıklar (Multipl skleroz), lenfoproliferatif hastalıklar(lenfoma) gibi yan etkileri olabilmektedir *Bu ilaçların tam doz NSAİD’e ve SSZ ‘e cevap vermeyen olgularda kullanmak uygun olacaktır

*Klinik, laboratuvar ve görüntüleme metodları(MRG) ile iyileşme saptanmasına rağmen TNF karşıtlarının kesilmesi ile hastalık tekrar alevlenmektedir. Bu durum TNF karşıtı ilaçların etkilerinin geçici olduğunu, uzun etkili DMARD türü bir etkisi olmadığını düşündürmektedir *Bu ilaçların çok pahalı olması ve ciddi yan etki riski nedeniyle klasik tedaviye dirençli ve aktif seyirli SSPA ve AS’de kullanımını gerekli kılmaktadır *Hastalığın erken döneminde daha sakatlık oluşmadan tercih edilmesi daha uygundur *Bu ilaçlar özellikle sedimentasyon hızı yüksek ve CRP + olan AS’li hastalarda etkili olduğu görülmüştür

Medikal Tedavi Kortikosteroidler *Bu ilaçlara cevap zayıftır. Ancak periferik artrit, anterior üveit, iltihabi barsak hastalığı, yüksek CRP’li ve özellikle kadın hastalarda cevap alınabilir. *Kalça eklemine ve sakroiliak eklemde aktif iltihap olduğu dönemlerde BT eşliğinde kortikosteroid enjeksiyonları faydalı olabilir

Medikal Tedavi Talidomid *Glutamik asit kökenlidir *Sedatif etki sağlamak ve gebelik bulantısını gidermede kullanılmış ancak embriyopatik etki nedeniyle bırakılmıştır *1999 yılında Fransa’da 12 AS’li hastaya 2000 yılında Çin’de tedaviye dirençli 30 erkek AS’li hastaya denenerek ağır, aktif ve klasik tedaviye dirençli olgularda klinik ve laboratuvar parametrelerinde düzelme saptanmıştır *Bu ilacın çift kör, uzun dönem çalışmaları yoktur *Embriyopati yapması nedeniyle fertil hastalarda kullanılması uygun değildir. Ancak uygun vakalarda kullanılabilir

AS’de Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon *Ankilozan spondilitli hastalarda solunum, postür, aerobik kapasitenin bozulması ve hastanın deformitelerinden dolayı günlük yaşam aktivitelerini yapamaması sonucu özürlülük gelişiminin önlenmesi tedavinin önemli bir kısmını fizik tedavi ve rehabilitasyona zaman ayırmak gerektiğini gösterir.

AS’de Fizik Tedavinin Amaçları 1. 2. 3. 4. 5. Postürü korumak ve deformiteleri engellemek: postür ve germe egzersizleri büyük yarar sağlar Solunum Kapasitesini Arttırmak: solunum egzersizleri ile sağlanır Eklem kontraktürlerini ve hareket kısıtlılığını önlemek: Germe ve EHA egzersizleriyle sağlanır Ağrı ve tutukluğu azaltmak: yüzeyel ve derin ısı veren fizik tedavi yöntemleri, hidroterapi ve dinamik egzersizler(yürüme, yüzme) ile sağlanır Aerobik kapasiteyi arttırmak: yüzme , yürüme gibi dinamik (aerobik) egzersizlerle sağlanır

6. Ekstansör grup kasların gücünü arttırmak: aktif dirençli egzersizlerle sağlanır 7. Osteoporozu önlemek: Vücut ağırlığını taşıyan yürüme ve koşma gibi egzersizler kemik yapımını uyardığı için faydalıdır 8. Ağrı ve tutukluğun giderilmesi: AS’de yüzeyel ısıtıcılardan infraruj, hot pack gibi yöntemlerle, ultrason ve kısa dalga diatermi gibi derin ısıtıcıların kullanılması ağrı ve tutukluğun giderilmesinde yararlı olduğu gösterilmiştir 9. Ağrının ve tutukluğun azalmasını takiben egzersiz yapılması hareketlerin açılması için uygundur.

Asimetrik Uzanma-Germe

Kaplıca Tedavisi *Doğal mineral içeriği belli bir eşik değerin üzerinde bulunduğu kaplıca suları sıcaklığı ve radyoaktivitesi nedeniyle AS’li hastaların fizik tedavi ve rehabilitasyonunda önemli bir yöntemdir *Sıcak kaplıca suyu ağrı ve tutukluğu azaltır, mineral içeriği ve radyoaktivitesi sayesinde inflamasyonun kontrolünü sağlar *Uzun süreli etkinliği Uludağ Üniversitesi Çekirge kaplıcalarında yapılan çalışmalarla gösterilmiştir *AS’li hastalara yılda bir kez 21 seans (1 kür) sabahları erken 15 -20 dk olarak günde bir seans kaplıca uygulamaları ve su içi egzersizlerini yapması , öğleden sonra fizik tedavi ve solunum postür ve germe, yürüme egzersiz programı sakatlığın önlenmesi ve hastaların rahat etmesi bakımından önerilir

Hidroterapi *Suyun sıcaklığı ile ağrı ve tutukluk azalırken yüzme ve su içi egzersizlerde omurga, kalça, omuz hareketliliği arttırılır. Yüzme sırasında kaslarda, ligamanlarda uzama ve germe oluştuğundan kontraktürü önlemede faydalıdır

Günlük Yaşam Aktiviteleri *AS’li hastanın oturma, yatma ve çalışma şekillerinin düzenlenmesi önemlidir *Hastanın daima dik oturması ve dik çalışması önerilir *Yatağın çökmeyen düz zeminli olması ve yüksek yastık kullanmaması önerilir *Çalışırken uzun süre ayakta durma, oturma ve öne eğik çalışmayı gerektiren soğuk ve nemden uzak durması önerilir *Bedensel ağır işlerde çalışmaması önerilir *Uzun süreli iş çalışmalarında 1 -2 saatte bir ara vererek 1015 dk germe, postür egzersizleri yapması gün içinde yüzüstü ve sırt üstü yatarak dinlenme yapması uygun olur

AS’nin Gidişatı ve Prognoz n n AS erken teşhis ve erken tedaviye başlanırsa ve hastanın fizik tedavi ve rehabilitasyon uyumu varsa genellikle prognoz iyidir. Ancak genç yaşta başlayan ve erken kalça tutulumu olan erkek hastalarda prognoz daha kötüdür Prognozun kötü olduğunu gösteren fizik faktörleri erkek hasta, geç başlayan kalça ve periferik eklem tutulumu soğuk, nem, fazla yakta kalma, sedimentasyon ve CRP’nin yüksek seyretmesi tam doz NSAİD ve SSZ ‘e cevapsızlık, hastanın düzenli olarak ilaçlarını almaması ve egzersizlerini yapmaması sayılabilir.