SEPTK ARTRT OSTEOMYELT Dr BUDAK AKMAN T C

SEPTİK ARTRİT --OSTEOMYELİT Dr. BUDAK AKMAN T. C. Yeditepe Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji ABD. 1

TANIM ü SEPTİK ARTRİT Sinovyal boşluğun ve sinovyal sıvının süpüratif enfeksiyonu olarak karşımıza çıkan, eklemin çeşitli m. o ile gelişen iltihabi bir hastalığıdır. ü OSTEOMYELİT Kemik ve kemik dokusunun iltihabi bir hastalığıdır. 2

S. A KLİNİK YAYILIM: ü HEMATOJEN (kan yoluyla) ü LOKAL TRAVMA (Açık kırık , ameliyatlar, eklem içi enjeksiyonlar. . . ) ü KOMŞULUK YOLUYLA (Metafizyel enfeksiyonlarçocuklarda) 3

S. A KLİNİK ü BULGULAR ATEŞ HALSİZLİK İŞTAHSIZLIK LOKAL İNFLAMASYON (eklemde kızarıklık, ısı artışı, şişlik ) PSÖDOPARALİJİ - HAREKET KAYBI TOPALLAMA 4

KLİNİK • YENİDOĞAN DÖNEMİNE DİKKAT • ATEŞ OLMAYABİLİR • EN ÖNEMLİ BULGU: HUZURSUZLUK VE EMME SORUNU 5

S. A KLİNİK Yenidoğan ve 2 yaşına kadar 1. Metafiz ve epifiz damar yapısı ve geçirgenliğin olması 2. Eklem kapsülünün metafize uzandığı kemikler ØFemur üst uç ØRadius üst uç ØFibula alt uç ØHumerus üst uç SEPTİK ARTRİT & OSTOMYELİT 6

S. A KLİNİK ü En sık çocuklar ve yaşlılar ü En sık etkilenen eklem: Erişkinde DİZ Çocukta KALÇA OMUZ - AYAKBİLEĞİ 7

RİSK FAKTÖRLERİ ERİŞKİN: üROMATOİD ARTRİT üDİYABET üKANSER üKRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ VE DİYALİZ üMADDE VE ALKOL BAĞIMLILARI üSTEROİD KULLANIMI ÇOCUK: üERKEN DOĞUM VE DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIĞI üDÜŞÜK İMMÜN SİSTEM üİNVAZİV GİRİŞİM GEÇİRENLER 8

PATOGENEZ ü ü ü ü ü Mikroorganzima eklem içine girdikten sonra Sinovial sıvıda lökosit Proteolitik enzimler Kollajenazlar Elastaz Katepsin TNF IL-1 salınır. Eklem harabiyeti ilk 72 saatte geri dönüşlüdür. 9

10

11

12

ETYOLOJİ Her yaşta en sık GR + koklar (stafilokok ve streptokoklar) STAFİLOKOK AUREUS YD: S. AUREUS, B gr Streptokoklar, Gr – enterokoklar 3 ay-14 yaş: S. AUREUS , Streptokok pnömonia, H. influenza ERİŞKİNDE: S. AUREUS , N. gonorhae, Gr – basiller İ. V ilaç: Pseudomanas Aeroginosa Orak hücreli anemi: Salmonella Alkolizm ve HIV: Steptokok pnömonia Kedi ve köpek ısırıkları: Pasteurella Multocida İnsan ısırıkları: Eikenella Corrodens 13

TANI • Önce F. M ve şüphelenme • Sinovial sıvı aspirasyonu ve analizi SİNOVİAL SIVI RENK LÖKOSİT SAYISI MM 3 PNL GLUKOZ (SERUM SEVİYESİ%) Normal Berrak seröz 100 %25 75 -100 Septik Artrit Bulanık pürülan 50000 %75 50 14

S. A TANI • • • LÖKOSİTOZ SEDİMENTASYON ARTIŞI (üçüncü gün tepe yapar) CRP ARTIŞI (ilk 24 saatte başlar) PROKALSİTONİN (son zamanlarda) Sinovial sıvı ; Hücre sayımı- GR boyama ve kültür Radyografi USG Sintigrafi MRI 15

AYIRICI TANI • • • Romatoid artrit Juvenil romatoid artrit Akut romatizmal ateş Selülit Reaktif artrit Toksik sinovit 16

17

TEDAVİ • SEPTİK ARTRİT • • DRENAJ + ANTİBİOTERAPİ 5 YAŞ ALTINDA: 2. veya 3. kuşak sefalosporin ERİŞKİNDE: Nafsilin-Oksasilin / vankomisin-teikoplanin GR – ise: 3. kuşak Sefalosporin veya Aminoglikozid Gr – streptokok – N. Gonokok: Penisilin ü İV tedavi başlanacak ü En az 6 hafta sürecek ü Sedim ve CRP ile takip edilecek 18

KOMPLİKASYONLAR • SİSTEMİK ENFEKSİYON (sepsis) • EKLEMDE DEFORMİTE (osteoartrit) • PATOLOJİK KIRIK • BÜYÜME BOZUKLUĞU ( EPİFİZ HASARIDeformite) 19

20

21

1. ERKEN TANI (eklemi korur)2. HASTAYI DİKKATLİCE MUAYENE ETMEK VE ŞÜPHELENMEK 3. SİNOVİAL SIVI ANALİZİ UNUTMA 4. CERRAHİ MÜDAHALE VE UYGUN ANTİBİOTİK 5. YANIT ALMIYORSAK TANIYI ve TEDAVİYİ TEKRAR KONTROL 6. YAKINDAN TAKİP 7. Y. D DÖNEMİ DİKKAT (SESSİZ SEYREDEBİLİR) 22

OSTEOMYELİT • Bir mikroorganizmanın infeksiyöze ve enflamatuar süreçler ile kemik dokuda hasar yaratmasıdır. • Lokalize, medüller kanal, periost ve çevre yumuşak dokular 23

SINIFLAMA ü AKUT HEMATOJEN OSTEOMYELİT ü SUBAKUT OSTEOMYELİT ü KRONİK OSTEOMYELİT ü KR SKLEROZAN OSTEOMYELİT 24

PATOGENEZ • HEMATOJEN – DİREKT KONTAMİNASYON • BAKTERİNİN YÜZEY PROTEİNLERİ KONAK KEMİK HÜCRELERİNDEN v TNF-alfa v IL-1 v IL-6 v IL-11 v Nitrik oksit v Prostoglandinler v T lenfositlerin fonksiyonunun bozulması v Bakterinin makrofaj içinde saklanması 25

PATOGENEZ • AKUT HEMATOJEN OSTEOMYELİT ü Daha çok çocuklarda görülür ü Bakteri kan yoluyla metafizyel bölgeye gelir, ü Metafizyel kan akımının yavaş olması ve damar geçirgenliğinin fazla olması ü Makrofajlardan zayıf bir bölge ü 2 yaş altında ; Epifizin beslenmesi metafiz yoluyla olur ve ayrıca bazı bölgelerde metafiz eklem kapsülü içinde yer alır. Femur üst uç Humerus üst uç / Radius üst uç Fibula distali / Ayakbileği 26

Lokalize bakteri Enflamasyon-ödem Lokal Abse (ilk 48 saat) Iskemi-nekroz Subperiosteal abse Kronikleşme, Involukrum-sekstrum 27

KLİNİK VE TANI • AKUT OM: Tablo daha alevli ve birkaç günlük • SUBAKUT OM: Birkaç haftalık • KRONİK OM: Aylar ve yıllardır var olan tablo ve deride olan fistül ağızları • 10 gün içinde tedaviye yanıt vermeyen akut olguların kronikleşmeye daha yatkın olduğu belirlenmiştir. 28

KLİNİK VE TANI • • • Ateş ve yorgunluk gibi sistemik belirtiler Uzun kemiklerin metafizer bölgesinde ağrı ve hassasiyet Vertebra perküsyonunda hassasiyet. Isı artışı, kızarıklık, şişlik Lökosit sayısı yükselir CRP (ilk 6 saatte) ve kan sedimantasyon(1. günden sonra) hızı artar. • Çocuklarda; Huzursuzluk, emme sorunları , aksama, üzerine basmama, pseudoparalizi 29

KLİNİK VE TANI • Akut OM: ü kan kültürü %50 + ü Radyoloji: Düz Gr. Kesinlikle istenecek (TM ve kırık ) Ilk 10 -12 gün bulgu vermez, sonra periost reaksiyonu başlar. ü Sintigrafi: ikinci günden itibaren tutulum görülmeye başlar 30

KLİNİK VE TANI • MRI: erken evreden itibaren güvenilirdir. Günümüzde sık kullanılır. • USG: Çocuklarda sık kullanılır. (kalça) 31

KLİNİK VE TANI ü Kan kültürü hastaların %50 sinde etkeni ortaya çıkarır. ü Organizmanın doğru olarak tanınması ancak kemik aspirasyonu ile mümkündür. ü Vertebra osteomiyeliti düşünülen vakalarda CT kılavuzluğunda iğne biopsisi alınmalı ü Yani ; ETKENİ GÖSTERMEK KESİN TANIYI KOYDURUR ü Gr boyama ve kültür YAPILMALI 32

TEDAVİ ü AHO in tedavisi Antibiyoterapidir. ü İstirahat ü Parenteral tedavinin süresi 6 hafta Çocuklarda oral tedaviye geçiş 2. hafta ü Apse oluşan ya da IV tedaviye karşın genel durumu kötüleşen hastada cerrahi girişim endikasyonu vardır. Kortekste küçük bir pencere (1. 5 x 2. 5 cm) açılarak gerekli debridman yapılmalıdır. Cerrahi işlem sonrası ekstremitenin uzun süre yüklenmeden korunması şarttır. 33

TEDAVİ • Metisiline hassas Stafilokoklar için penisilinaza dirençli penisilinler (nafsilin, metisilin, oksasilin) veya birinci kuşak sefalosporinlerdir. • Metisiline dirençli stafilokok osteomiyelitlerinde ise seçenekler glikopeptidlerdir (vankomisin, teikoplanin). 34

TEDAVİ • Pseudomanas için Seftazidim ( ya da Piperasilintazobaktam) • Anaeroplar için Klindamisin (ya da Amoksisilin-klavulonik asit, Gram(-) ler için Metronidazol) • Diabetik ayak için Amoksisilin-klavulonik asit ( ya da imipenem) • Linezolid ? 35

SUBAKUT OM • • Sistemik bulgular zayıftır. Kan kültürleri çoğu zaman negatiftir. Kemik aspirasyonu % 60’ında sonuç verir. Klinik olarak şüphe edilerek radyolojik bulguların eşliğinde tanı konabilir. • Primer kemik tümörü ile ayırıcı tanı yapmak zor olur. • Biopsi gerekebilir. • Pürülan materyal görülmese de infekte granülasyon dokusu tanı koydurucudur. . 36

KRONİK OM ü Kronik olgularda kan dolaşım bozulmuş olan infekte ve nekroze kemiğin (sekestr)reaktif olarak gelişen kemik dokuyla (involukrum) çevrelenmesi söz konusudur ü Kemik içindeki bir ya da daha fazla odakta pürülan materyal olmasına karşın sistemik bulgular genellikle sönüktür. 37

KR. OM ETYOLOJİ • HER YAŞTA STAFİLOKOK AUREUS SIK • VUCUTTA İMPLANT VARSA; S. EPİDERMİDİS (KOAGÜLAZ NEGATİF ) • HASTANE KAYNAKLI İSE; PSEUDOMANAS, GR (-) ENTEROKOKLAR , MRSA • DİYABETİK AYAKTA; MİKST (GR+, ANAEROBLAR, GR -) • HIV , İMMÜN YETMEZLİK; CANDİDA, MİKOPLASMA 38

KRONİK OM SINIFLAMASI • ANATOMİK: • • Tip 1: Medüller Tip 2: Yüzeyel Tip 3: Lokal Tip 4: Yaygın Cierney-Mader 39

KRONİK OM TEDAVİ ü Radikal Debridman (TÜMÖR GİBİ) ü Kemik ü Yumuşak Doku ü Cilt ü Stabilite ü Ölü Boşluk Bırakmamak ü Rekonstrüksiyon ü Etkin Antibiyotik Tedavisi: EN AZ 6 HAFTA OLACAK , İV BAŞLANACAK 40

• ÖNLEMEK TEDAVİ ETMEDEN DAHA ÖNEMLİ • ERKEN TANI VE ETKİN TEDAVİ KRONİKLEŞME ORANINI AZALTIR • EN SIK S. AUREUS • EN AZ 6 HAFTA VE İ. V İLE BAŞLANAN ANTİBİOTERAPİ • 2 YAŞ ALTI OSTEOMYELİT = SEPTİK ARTRİT • RÖNTGEN ÇEKİLECEK (AYIRICI TANI VE PERİOST REAKSİYONU) • KESİN TANI : ETKEN ÜRETİLMESİ • ESKİ BİR SÖZ : OSTEOMYELİT MEZARDA BİTER 41