Sepsis reconnatre et traiter DIUMU Vendredi 06 fvrier

Sepsis reconnaître et traiter DIUMU Vendredi 06 février 2004 Thierry Stouls

Plan • Généralités – Définitions – Epidemiologie • Physiopathologie • Clinique • Traitement

Généralités

S. I. R. S T° >38 ou <36 FC >90 FR >20, Pa. CO 2 <32 GB 4< ou >12 BACTERIE FUNGI SEPSIS PARASITE VIRUS INFECTION SDVM CHOC SEPTIQUE SEPSIS SEVERE Dysfonction d’organe Atteinte Hémodynamique

Dysfonction d'organe • Cardio-vasculaire : hypotension artérielle systolique < 90 mm. Hg durant 30 minutes et nécessitant une expansion volémique ou l'administration de drogues vaso-actives sans autre cause apparente que le sepsis ou acidose lactique inexpliquée par ailleurs • Respiratoire : ventilation mécanique ou Pa. O 2/Fi. O 2 < 250 mm. Hg • Neurologique : encéphalopathie inexpliquée par ailleurs et score Glasgow < 13 sans sédation • Rénale : diurèse < 0, 5 m. L /Kg / heure ou créatininémie > 170 µmol/L • Hépatique : bilirubine > 50 µmol/L ou Taux de Prothrombine < 50% lié à une cause hépatique • Hématologique : Plaquettes < 50000 éléments / mm 3 American College of Chest Physicians (ACCP) ; Society of Critical Care Medicine (SCCM) ; 1991

Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique au moins deux critères parmis les quatre suivants – – Température > 38°C ou < 36°C Fréquence respiratoire > 20 cycles / minute ou Pa. CO 2 < 32 mm. Hg Fréquence cardiaque > 90 battements / min Globules blancs 12000 éléments/ mm 3 ou 4000 éléments / mm 3 ou > de 10% de cellules immatures Infection sans Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SIRS) American College of Chest Physicians (ACCP) ; Society of Critical Care Medicine (SCCM) ; 1991

• Syndrome septique peu sévère ou sepsis – infection associée à au moins 2 critères de SIRS – sans dysfonction d'organe • Syndrome septique sévère ou sepsis sévère – Sepsis – associé à au moins une dysfonction d'organe (et/ou une hypotension) • Choc septique – Sepsis sévére – avec hypotension persistante 1 heure malgré l'expansion volémique et/ou nécessitant la mise sous drogues vasoactives [Dopamine 5µg/Kg/min, Adrénaline (qq soit la dose), Noradrénaline (qq soit la dose) American College of Chest Physicians (ACCP) ; Society of Critical Care Medicine (SCCM) ; 1991

CHOC SEPTIQUE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE AIGUE REPRESENTANT LA REPONSE SYSTEMIQUE A UNE INFECTION GRAVE DYSFONCTION D'ORGANE AVEC HYPOTENSION PERSISTANTE MALGRE UNE EXPANSION VOLEMIQUE APPAREMMENT ADEQUATE

Epidémiologie France en 1993 ; sur 2 mois ; 11 828 admissions consécutives dans 170 réanimations. • Sepsis sévères : 9% des admissions et 6, 3% avec confirmation bactériologique. • Etiologie infectieuse documentée dans 93 % des cas. • Origine nosocomiale dans près de la moitié des cas, • Principalement secondaires à des infections respiratoires (41%) ou abdominales (32%). • Plus souvent les hommes que les femmes. • Rapportée à la population française on peut estimer le nombre de sepsis sévère en France à environ 54 000 patients par an. Brun-Buisson C, Doyon F. , Carlet J. et al. Incidence, Risk Factors, and Outcome of Severe Sepsis and Septic Shock in Adults. JAMA 1995: 274, 968 -74

MORTALITE Taux de mortalité de selon la gravité: • 7% en cas de SIRS • 16% en cas de sepsis • 20% en cas de sepsis sévère • 46% en cas de choc septique Taux de mortalité de selon la gravité la nature de l'infection : • infection nosocomiale : 20 % • infection communautaire : 49 %. Rangel-Frausto M. S. et al. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA 1995; 273: 117 -123 (9 mois et 3708 admissions)

Physiopathologie

Physiopathologie ----- Hémodynamique - Hypovolémie - Défaillance cardiaque - Lactate - Coagulation

Etat de Choc Diminution de la perfusion tissulaire Défaillances Viscérales Cœur, Vaisseaux Poumon Rein Cerveau, SNP Tube digestif Hémostase, Cellules sanguines Métabolisme Hypoxie cellulaire Souffrance cellulaire Épuisement énergétique Acidose Augmentation de la perméabilité capillaire Activation de la coagulation - CIVD

Dysfonction myocardique Facteur plasmatique circulant : « myocardial depressant factor » = TNF-alpha ; IL-1 bêta • contractilité cardiaque par de la production de NO. • TNF-alpha diminue la concentration intra-cellulaire de calcium du cardiomyocyte. • NF-k. B induit l'expression de la NO-synthase inductible et du TNFalpha. _ Altération du couplage excitation - contraction du cardiomyocyte. _Atteinte systolique et diastolique, _ Dilatation ventriculaire Parillo JE, Burch C, Shelhamer JH, et al. A circulating myocardial depressant substance in humans with septic shock. J Clin Invest 1985 ; 76 : 1539 -53 Kumar A, Thota V, Dee L, et al. Tumor necrosis factor alpha and interleukin 1 beta are responsible for in vitro myocardial cell depression induced by human septic shock serum. J Exp Med 1996 ; 183 : 949 -58

Comment évaluer le débit cardiaque ? • Évaluation clinique : degré de perfusion des organes – Perfusion cutanée altérée : vasoconstrictions, pouls capillaire ralenti, extrémité moite et froide, mesure de la température cutanée – Oligurie – Altération de l’état mental : désorientation, confusion • Mesure du débit cardiaque – Échographie doppler – Thermodilutions • Hyper lactatemie : signal tardif fin d’un débit cardiaque inadéquat • Débits sanguins régionaux – Tonometrie gastrique – Sa. O 2 jugulaire – Sa. O 2 sushépatique, débit hépathosplanchnique …

Augmentation de la coagulation Diminution de la fibrinolyse Activation des médiateurs de l'inflammation état procoagulant et antifibrinolytique - Endothélium vasculaire : facteur tissulaire qui active la voie extrinsèque de la coagulation - Diminution de la protéine C circulante thrombi au sein de la microcirculation défaillance d'organe Coagulopathie microvasculaire

Clinique

Manifestations cliniques • VASOPLEGIE • CONTRACTILITE • HTAP • ENCEPHALOPATHIE • SDRA • I RENALE AIGUE 4 -20% sepsis 20 -40% Choc septique

Manifestations cliniques • FOIE Synthèse Epuration Immunité • INTESTIN • Séquestration GB, Plqt • CIVD Nécrose Ulcère Pancréatite • Rhabdomyolyse

Hyper. Ventilation Polypnée, alcalose respiratoire Dyspnée sine materia Instabilité hémodynamique Hypovolémie, Oligurie Marbrures, Sueur froide Cyanose, Tps recoloration Défaillance d'organe Ictère, IRn, HD, CIVD T° Frisson Troubles du comportement Vigilance, agitation, confusion Obnubilation, prostration DTS, somnolence, angoisse DETRESSE RESPIRATOIRE

Dysfonction Défaillance Respiration Polypnée, hypoxie Alcalose ventilatoire Hypoxie majeure SDRA Neurologie Agitation Obnubilation Coma CGS<6 Cardio-Vx Instabilité PA Tachycardie, Hypovolémie Choc PAm<50 PAs<80 Rein Oligurie, IRnf Anurie, IRn. O Sang Thrombopénie GB<1, 5, Plqt<40 CIVD Foie-Tube digestif Bilirubine Ictère, HD La mortalité augmente de 15 à 20% par organe défaillant Hebert PC, Drummond AJ, Singer J, Bernard GR, Russel JA. A simple multiple system organ failure scoring system predicts mortality of patients who have sepsis syndrome. CHEST 1993; 104: 230 -5.

Facteurs de risque de choc septique • Dépendant de l’hôte – – – Age extrême Malnutrition État débilitant (immunosuppression, néoplasie) Grossesse Maladie chronique (hépatique, rénale, diabète, éthylisme, cardiaque) Traumatisme, brûlures • Dépendant du traitement – – – Intervention chirurgicale Mis en place de corps étrangers Antibiothérapie Immunosuppresseur Hypothermie Environnement hospitalier (germe virulent)

TRAITEMENT

Traitement • Etiologique – Prélévements bactériologique – Antibiothérapie probabiliste – Éradication du foyer Chirurgie, drainage • Symptomatique : VIP – – – Ventilation Hémodynamique Infusion : remplissage Pompe : amines …

Traitement étiologique • Démarche clinique – Le terrain • diabète et staphylocoque • splénectomie et pneumocoque – Caractère communautaire ou nosocomiale de l’infection • Recherche de foyers infectieux – – – Examen clinique radiographie pulmonaire abdomen sans préparation échographie abdominale, rénale, cardiaque ponction lombaire …

Traitement étiologique Les prélèvements doivent être effectués – rapidement, – si possible avant introduction de tout agent anti-infectieux • Hémocultures positives : 30% à 35% des cas • Examen cytobactériologique des urines (L'absence de leucocyturie chez un sujet neutropénique n'élimine pas le diagnostic d'infection urinaire) • Prélèvement pulmonaire si foyer pulmonaire • Ponction lombaire si syndrome méningé • Ponction de tout abcès ou d'épanchement, prélèvements cutanés, coprocultures, ponction lombaire, ponction de sinus… Si hospitalisation > 48 h penser à – Matériel étranger (cathéters veineux, sondes urinaires…) – Chirurgie récente

Traitement étiologique Traitement anti-infectieux précoce et adaptés Bryan CS. Rev. Infect. Dis. 1983; 5 : 629 -38 • Bi-Antibiothérapie empirique – Bêtalactamine et aminoside ou fluoroquinolone – Eventuellement vancomycine • Retrait des cathéters infectés, changement des sondes à demeure • Chirurgie ou drainage des foyers profonds

Origine de l’infection Porte d'entrée infectieuse retrouvée : 70 -80% Arguments épidémiologiques et probabilistes • État infectieux grave – – Pulmonaire : 33 % Urinaires : 24 % Digestive : 22% Inconnu : 3 % • Choc septique. – – – Abdomen : 20% - 52% Respiratoire : 23% -45% Urinaire : 9% - 10% Cutanée : 5 % Médiastin : 5% N. Engl. J. Med. 1987 ; 317 : 659 -65) / 1997; 336: 912 -8 / 1999; 340: 207 -14 / 2001; 345: 1368 -77

Infections à germes à Gram + • Pneumocoque – – – pneumopathie communautaire grave Méningite Purpura fulminans péritonites Terrain : splénectomie, ethylisme, cancer • Streptocoque – Cellulite – TSS streptococcique • Staphylocoques – Infections communautaires : état septique et localisations multiples : purpura nécrotique, atteinte méningo-encéphalitique, rachidiennes, pulmonaires, hépatite cholestatique, mutilations valvulaires, arthrite – Toxique shock syndrom : desquamation secondaire prédominant aux régions palmo- plantaires vers le septième jour – Infections hospitalières à staphylococcus epidermidis : matériel étranger, immunosuppression

Infections à bactéries à gram négatif • Méningocoque, haemophilus influenzae – Purpura fulminans • Pseudomonas : – 8 -20% des infections nosocomiales – mortalité élevée – Colonisation fréquente des patients hospitalisés • Fièvre typhoïde • Legionellose

Infection à anaérobies • Cellulite à Clostridium perfringens • Bacteroïdes fragilis : – foyers digestifs ou gynécologiques – pneumopathie abcèdante – fasciite nécrosante • Fusobacterium : à point de départ de la bouche Infections souvent poly-microbiennes

Autres agents infectieux • Tuberculose viscérale des immunodéprimés • Accés palustre à Plasmodium falciparum • Infections fungiques à candida et Aspergillus • Infection virale (grippe, hépatites, varicelle, arboviroses, CMV, EBV …)

Le traitement étiologique est parfois insuffisant – Altération des organes par le processus infectieux – Terrain et sévérité de la maladie sous-jacente – Réponse inflammatoire de l’hôte

Traitement de choc septique • Traitement symptomatique – Oxygénation : O 2 ; ventilation mécanique – Hémodynamique : • pression artérielle • débit cardiaque • débits régionaux – Suppléances d’organe • Insuffisance rénale : hémodialyse

Traitement symptomatique du choc 1 - Oxygénation • Masque, CPAP, • Intubation et Ventilation mécanique : • • Améliore les échanges gazeux Diminue la post charge VG Repos des muscles respiratoires Réduit la demande en oxygène des muscles respiratoires et le risque d'anoxie cérébrale qui peut faire suite à un arrêt anoxique – IRp. A : VM 85% ; durée 7 -14 J – Evolution vers un SDRA dans 50% Wheeler A, Bernard G. Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med 1999; 340: 207 -14

Traitement symptomatique du choc : 2 – Support hémodynamique • Remplissage – Améliore la perfusion capillaire – Augmentation du VES • Test de remplissage +++ • Amines – – Dopamine Dobutamine Adrénaline Noradrénaline

Rétablir une volémie efficace : Remplissage Moyens Transfusion de : GR (Ht = 30%, Hb = 100 -120 g/L) PFC si troubles de coagulation Soluté de remplissage : Cristalloïdes, Gélatine, Amidon Guidé par FC, PA, Signes cutanés, Diurèse, PVC ? Remplissage Optimal ? Signes de Surcharge : OAP, Hypoxie, Ptd. VG sans augmentation de Qc

Remplissage : Cristalloïde • Na. Cl 0, 9%, Solution de Ringer – Expansion immédiate, faible (dilution dans l’eau totale : 25% intra vasculaire, 75 % interstitium et intra cellulaire) – Durée action 1 -3 h, élimination rénale – CI du Ringer (hypotonique) : HIC, hyper K

Remplissage : Colloïdes • HEA (PM, Tx substitution, Concentration, C 2/C 4) < 33 ml/kg, J 1 < 20 ml/kg/j, J 2 et J 33 j – 200 -0, 6 -6% (Elohés ) – 200 -0, 5 -6% (Hestéril) – 130 -0, 4 -6%-9/1 (Voluven) – Troubles de l ’hémostase (Willebrand), accumulation • Gélatines

Rétablir une pression de perfusion : Catécholamines

• Dobutamine – Si bas Débit cardiaque (IC< 2, 5 l/min/m²) – Pour améliorer la perfusion splanschnique en association avec les vasoconstricteurs • Aucun intérêt – à augmenter artificiellement le débit cardiaque

Posologie (µg/kg/min) Poids 60 kg Dobutamine amp 25 mg Débit 1 ml/h Débit 4 ml/h 500 mg / 50 ml 2, 8 11, 1 Dopamine 400 mg / 40 ml amp 50 -200 mg 2, 8 11, 1 Adrénaline amp 1 -5 -50 mg 25 mg / 50 ml 0, 14 0, 56 Nor. Adrénaline amp 8 mg 16 mg /48 ml 0, 1 0, 4

PRISE EN CHARGE

• Voies veineuses de gros calibre – Perfusion et remplissage – amines • Deux unités de remplissage en 30 minutes – But : PAm > 70 mm. Hg • Succès : Poursuivre remplissage • Echec : Amine pressive • Oxygène à haut débit

Surveillance • En continu – Fréquence cardiaque – Saturation en oxygène • Tous les quarts d’heure – Pression artérielle – États cutanés (marbrure) – Conscience • Toutes les heures – diurèse • Biologie : Lactate, gaz, iono, coag, NFP, enzymes …

Evolution sous traitement • Amélioration : poursuite de remplissage vasculaire • Pas d’amélioration – Reconsidérer le diagnostic – Éradication d’une porte d’entrée • Laparotomie, néphrostomie, drainage d’un abcès – Suppléance des défaillances viscérales éventuelles (Rein, poumon) – Exploration hémodynamique invasive ou échographique

Diagnostics différentiels Mécanisme du choc Obstacle au remplissage du ventricule gauche étiologie clinique Examens complémentaires Embolie pulmonaire Douleur thoracique Insuffisance VD phlébite TDM spiralé, scinyi, EDVMI, ECG, gazométrie Tamponnade Pouls paradoxal Echographie, catheterisme Défaillance myocardique Infarctus Trouble du rythme Angor IVD, IVG ECG, troponine, BNP, myoglobine, echographie Hypovolémie vraie ou relative déshydratation Pli cutané Protéines, hématocrite, urée créatinine hémorragie Pâleur saignements hémoglobine Anaphylaxie Erythrose cutanée Œdème de quincke

États "septiques" non infectieux • Pancréatite aiguë nécrosante • Brûlures étendues • Polytraumatisme • Vascularite systémique • Néoplasie

MESSAGE • REMPLIR • OXYGENE • ANTIBIOTIQUES • Amines • Intubation et ventilation mécanique