SEPSIS NEONATAL DR CARLOS MARIA GOMEZ ZARZA SEPSIS

SEPSIS NEONATAL DR CARLOS MARIA GOMEZ ZARZA

SEPSIS NEONATAL Es un problema de gran magnitud en países en desarrollo. La OMS calcula que causa la muerte de casi 5 millones de recién nacidos en todo el mundo. En los países en desarrollo se calcula que el 20% de los neonatos tendrán una infección.

FACTORES PREDISPONENTES Pobreza, la inequidad social, madre adolescente. Infección materna (IU, RPM, CA) en el embarazo o parto. Parto pretérmino – Parto multiple – Parto complicado. Asfixia perinatal. Neutropenia. Anomalías congénitas. Intervención médica – Acceso vascular – Intubación – N. P.

DENOMINACIONES SEPSIS NEONATAL PRECOZ < 4 días – Ligada a factores obstétricos y perinatales. SEPSIS NEONATAL TARDIA > 4 días. SEPSIS INTRAHOSPITALARIA

ETIOLOGIA SEPSIS PRECOZ: Streptococo grupo B – E. Coli Klebsiella – Enterococos – Stafilococos aures. SEPSIS HOSPITALARIA: de la flora del servicio Klebsiella – Pseudonona – Stafilo epidermis – Candida – Cepas multiresistentes

DIAGNOSTICO CLINICA: inespecífica. Es el primer dx a descartar en un RN sintomático. Ø Hipotermia o Hipertermia Ø Hipoactico – Hipotonía Ø Palidez o Cianosis Ø Escleredema Ø Intolerancia alimentaria – Vómitos Ø Dificultad respiratoria Ø Convulsiones Ø Ictericia Ø Hepatoesplenomegolia Ø Bradicardia o taquicardia

ANTECEDENTES: tiene mucha importancia. (parto, fiebre intraparto, IU, LA). LABORATORIO: algunos datos son inespec. Ø Hemograma c/ rto plaquetas Ø Estado ácido base Ø Reactante de fase aguda Ø Hemocultivo Ø Urocultivo Ø LCR

HEMOGRAMA Utilizar tablas: a) Leucocitos: (Monroe modificada) varia de acuerdo a la edad y la edad posnatal en las primeras 72 hs. , rangos de 5. 000 a 30. 000 leucocitos por mm 3 en el RN de término y de 5. 000 a 21. 000 en el pretérmino. Cuando es normal tiene mas valor que cuando es anormal. b) Plaquetas: por definición es contaje inferior a 100. 000 p/mm 3. c) Relación NT/NI >0. 2

SCORE HEMATOLOGICO DE RODWEL I: T >0. 2 TOTAL PMN 0 I: M >0. 3 PMN inmaduros Total Leucocitos o < 5. 000 mm 3 >25. 000 mm 3 1 er. día. Alteraciones PMN Vacuolización o granulaciones tóxicas Plaquetas < 100. 000 >3 96% sensibilidad < 3 valor predictivo (-) 99 %

ESTADO ACIDO BASE La presencia de acidosis es común en la sepsis neonatal e indica gravedad del cuadro. Actualmente se utiliza más el dosaje de ácido láctico como una herramienta de dx más temprano.

REACTANTES DE FASE AGUDA Proteína c reactiva: es inespecífica, mide la respuesta inflamatoria. Su valor es significativo cuando es > 2 mg/dl. Haptoglobina y fibronectina: no son más específicas que la anterior.

LCR Se debe realizar punción lumbar a todos los neonatos con sospecha de sepsis. Las características del LCR en el neonato son diferentes a las del niño mayor: lecocitos: 0 -30, proteínas: 20 a 180 mg% y la glucosa es 74 % de la glicemia en el pretérmino y 80% en el término.

UROCULTIVO No tiene valor para el diagnóstico en la sepsis precoz. Es importante en la sepsis neonatal tardía. Debe ser obtenida por punción suprapúbica.

HEMOCULTIVO Es la certificación de la sepsis. El retorno no es elevado (20 -30%) Hay que tener en cuenta la proporción sangre/medio de cultivo (5 -10%) Es importante tomar mas de una muestra y en condiciones asépticas.

TRATAMIENTO a) b) c) d) Antibióticoterapia: Tener en cuenta: Volumen de distribución. Unión a proteínas P. Metabolismo. Excreción.

Que ATB usar? Depende del momento y el lugar donde se encuentra el RN. a) S. precoz: (Strep. B, Listeria, E. coli) Ampicilina + Gentamicina. Si se encuentran en UCIN mismo esquema; a la espera de cultivos (tener en cuenta los gérmenes y la resistencia de la sala). b) S. tardía: si viene de la comunidad A + G y se encuentra en UCIN cubrir gérmenes de la flora hospitalaria.

TRATAMIENTO HEMODERIVADOS A. Inmunoglobulinas: no se recomienda su uso como esquema terapéutico habitual. Podría plantearse en < 1. 000 g. La dosis es de 500 – 1. 000 mg/k EV a repetir c/5 a 7 días. B. Transfusión de leucocitos: G-CSF GMCSF Dosis: 10 mcg/k/día

1 - Sepsis probada: cuadro clínico y hemocultivo (+). 2 - Sepsis probable: cuadro clínico hemocultivo (-) leucocitos y PCR alterados. 3 - Sepsis clínica: cuadro clínico de sepsis y análisis normales o no realizados.

CASO CLINICO 1. RN, 16 días, sexo M, parto domic P: ingreso 3200 Dos días antes rechazo de la alimentación (PM y te de anís), hipoactivo, llanto débil. Tres horas antes convulsiones generalizadas, consulta a un centro de donde es remitido al hospital pediátrico: Ingresa convulsionando, con llenado capilar 7 seg. Tº 35º, PA 40/30, respiraciones irregulares. Hígado a 4 cm. No se palpaba bazo Que acciones tomar?

CASO CLINICO A) Ventilar B) Canalizar una vena C) Tratar convulsiones (anticonv. , Dextrosa) D) Mantener buena perfusión. Expandir. E) Hemocultivo, Urocultivo, PL, gases en la sangre, hemograma PCR, urea creatinina, GOT, GPT, VDRL, glicemia, calcemia, electrolitos. Iniciar ATB Qué usar?

CASO CLINICO Hemograma: GB 20. 000/mm 3. Hb 8 Hto 25, Proteína C reactiva 5 mg/dl, urea: 80, creatininal, 2, GOT 90 GPT 70, Ph 6. 09 Pco 2 60 Ex base – 18, Ca ionico 0. 6 glicemia 50 mg/dl, ILCR Aspecto: turbio, Glucosa 10 mg/dl, Leucocitos 100/c predominio de mononucleares. Resultado de hemocultivo 2/2 E. coli LCR: E Coli.

PRESENTACION DE CASOS CASO 1: Paciente RN PT de 35 semanas, nacido por cesárea de madre de 21 años sin CPN y sin datos importantes al ingreso. Peso 2000 gr. , Apgar 8/9. Presenta fiebre, quejido, aleteo nasal, hemograma normal; asidosis metabólica. Se toman cultivos y se inicia ampicilina mas gentamicina. Hemocultivos positivos para Listeria. Paciente con buena evolución.

CASO 2: Paciente RN PT de 32 semanas nacido por vía vaginal, de madre de 32 años; con diagnostico de IVU, sin CPN, peso al nacer 2. 200 gr. , Apgar 8/9. A las horas del nacimiento presenta dificultad respiratoria, con quejido, hemograma con leucositosis y neutrofilia. Se toman cultivos y se inicia ampicilina mas gentamicina. Hemocultivos positivos para Listeria Monocytógenes. Paciente con buena evolución.

CASO 3: Paciente RN PT de 35 semanas nace por vía vaginal de madre de 35 años, CPN insuficiente con antecedentes de IVU. Peso 1. 900 gr. , Apgar 6/8. Con dificultad respiratoria importante desde el nacimiento, hemograma normal, luego leucopenia y plaquetopenia, se indica antibióticos con ampicilina mas gentamicina, por empeoramiento se rota a cefotaxima mas ampicilina, requirió ARM e inotrópicos, a pesar de las medidas, fallece a las 72 horas de choque séptico con falla multiorgánica. Hemocultivos y LCR tomados al nacer positivo para Listeria Monocytógenes.

INFECCIONES LOCALIZADAS FRECUENTES DEL RN Cutáneas: - Impetigo – pústulas ampollas. - Celulitis. - Onfalitis – eritema periumbilical. - Epidermolisis bullosa: puede llegar a Sme piel Escaldada. Dx. Examen directo y cultivo. Stafilococos y Streptococos Tto: Antibióticos

Oculares: Conjuntivitis. La mas importante es la gonocócica tumefacción de la mucosa palpebral secreción sanguinolenta, luego purulenta abundante- Produce úlceras corneales con posterior ceguera. También puede ser por Clamidias o estafilococcica Pseudomonas. Dacriosistitis: por obstrucción del conducto lagrimal y material purulenta. Tto: colirios antibióticos

Estomatitis: Muguet o candiasis oral; acumulos blancos como leche cuajada adheridos a la mucosa se extiende a toda la boca. Tto: violeta de genciana o Nistatina 100000 kp/d. Infecciones urinarias- Escherichia Coli otros gérmenes pueden ser Klebsiella. Proteus Seudomonas Tto: debe ser con ATB sistémico pues puede ser partida de una Sepsis Neonatal.