Sepsis Gefahr im Rettungsdienst Stand Mrz 2017 Name

Sepsis Gefahr im Rettungsdienst? Stand März 2017

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Programm } Problemstellung } Sepsis, die unterschätzte Gefahr } Checklisten und Algorithmus für das präklinische Notfallmanagement } Falldiskussionen

Sepsis fordert viel mehr Todesopfer als gedacht Bundesministerium für Bildung und Forschung http: //www. gesundheitsforschung-bmbf. de/de/774. php } Täglich sterben hierzulande 162 Menschen an den Folgen der Sepsis (Sep. Net) www. sepsis-gesellschaft. de } Frühzeitig erkannt hätten viele davon den Kampf gegen die Sepsis gewinnen können } An der im Volksmund oft Blutvergiftung genannten Erkrankung starben zum Beispiel Papst Johannes Paul II. , Fürst Rainier III. von Monaco, der Hollywood. Schauspieler Christopher Reeves sowie Dichter Rainer Maria Rilke und der Komponist Gustav Mahler (Deutsche Sepsis-Hilfe e. V. ) http: //www. sepsis-hilfe. org/de/informationen-zur-sepsis. html

Quelle: www. sepsis-hilfe. org

Sepsis kann jeden treffen } Sepsis ist lebensbedrohlich } Sepsis kommt häufig vor; 40. – 60. 000 Tote jedes Jahr } Sepsis trifft Patienten jeden alters } Sepsis ist zeitkritisch

Sepsis „…anfangs leicht zu heilen, aber schwer zu erkennen; wird sie aber im Anfang nicht erkannt und geschieht nichts dagegen, so ist sie in der Folge leicht zu erkennen, aber schwer zu heilen…“ Niccolo Machiavelli Der Fürst (1513)

Definition Sepsis -3 (Februar 2016) } lebensbedrohliche Störung der Organfunktion als Folge einer fehlregulierten (Entzündungs-)Antwort des Körpers auf eine Infektion Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The Sepsis Definitions Task Force Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). (JAMA, Feb 22, 2016).

Der Begriff Sepsis } Jede Sepsis hat ihren Ursprung in einer lokalen Entzündung im Körper } Das Ausmaß der lokalen Entzündung ist dabei nicht von Bedeutung, auch eine winzige Wunde kann zu einem septischen Schock führen } Eine Sepsis führt unbehandelt zum Tod.

bis Februar 2016 galt… Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Sepsis = SIRS+ Infektion Schwere Sepsis = Sepsis + Organsdysfunktion Septischer Schock = Sepsis mit persistierendem Kreislaufversagen trotz adäquater Flüssigkeitszufuhr

Definition Septischer Schock (SEPSIS-3) } Patienten mit Sepsis mit besonders schweren zirkulatorischen, zellulären und metabolischen Störungen und einer höheren Sterblichkeit als mit Sepsis alleine. } Ein MAP > 65 mm. Hg kann bei ausgeglichene Hypovolämie nur mittels Katecholaminen gehalten werden und das Serum-Laktat ist größer als 2 mmol/L (18 mg/dl). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The Sepsis Definitions Task Force Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). (JAMA, Feb 22, 2016).

Kein Goldstandard für diagnostische Tests! 10. Regel des House of God: „Wenn Du keine Temperatur misst, stellst Du auch kein Fieber fest. “ S. Shem House of God 1978

Jetzt gilt: Sepsis-3 = SOFA ≥ 2 bei V. a. Infektion Sepsis = SOFA ≥ 2 bei v. a. Infektion

Jetzt gilt: Sepsis-3 = SOFA ≥ 2 bei V. a. Infektion M. Singer et al. JAMA 2016

Jetzt gilt: Sepsis-3 = SOFA ≥ 2 bei V. a. Infektion Sepsis = SOFA ≥ 2 bei v. a. Infektion FA “…der SO ! nischen l e b a k i t k ra ondern dient der kli p t h c i n h s Präkleiinn. Inisstrcument für diec. Bheehra. Pnadtluienngte, n …” k is Score ist ung sept Beschreib M. Singer et al. JAMA 2016

Quick Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Score (q. SOFA-Score) Jede Änderung des Bewusstseinszustandes GCS < 15 P Beschleunigte Atemfrequenz AF ≥ 22/min Niedriger Blutdruck RR sys ≤ 100 mm. Hg 2 oder mehr Punkte } testet Patienten mit vermuteter Infektion } auf das Risiko der erhöhten Mortalität im Krankenhaus } http: //qsofa. org

} Unspezifische SIRS-Kriterien wie Fieber oder Neutrophilie bleiben weiterhin allgemeine Hinweise für das Vorliegen einer Infektion. } Solche Befunde ergänzen die klinischen Zeichen einer speziellen Infektion (z. B. Ausschlag, Lungeninfiltrat, Dysurie, Peritonitis). } Besteht der klinische Verdacht auf eine Infektion so darf es auch bei einem q. SOFA <2 zu keiner Verzögerung weiterer Diagnostik oder gar der Therapie des Infektes kommen! M. Singer et al. JAMA 2016

} Unspezifische SIRS-Kriterien wie Fieber oder Neutrophilie bleiben weiterhin allgemeine Hinweise für das Vorliegen einer Infektion. SIRS rhin, e t i e w h } Solche Befunde ergänzen die klinischen hlt auc ä z k c u r nnen! e Eind Zeichen einer speziellen Infektion (z. B. e h k c r s i e n i u l z k ekt Der nen! Inf. Ausschlag, Lungeninfiltrat, Dysurie, n n e k e r d e m u u fekte z n I m u h ützlic n. Peritonitis). n e b i e l nb -Kriterie } Besteht der klinische Verdacht auf eine Infektion so darf es auch bei einem q. SOFA <2 zu keiner Verzögerung weiterer Diagnostik oder gar der Therapie des Infektes kommen! M. Singer et al. JAMA 2016

ehemals SIRS-Kriterien, die präklinisch auf eine Organfunktionseinschränkung hinweisen können: } } Erhöhte Atemfrequenz (>20/min) → präklinisch feststellbar Tachycardie (>90/min) → präklinisch feststellbar Fieber (>38, 5°C oder <36°C) → präklinisch feststellbar Erhöhung der Entzündungszeichen

STUFENSCHEMA SEPSIS 1. Vitalparameter Prähospitalzeit max. 60 Minuten (Notruf bis Aufnahme Klinik) Anhalt für Organdysfunktion? Checkliste „q-SOFA“ 2. Anamnese Hinweise auf Infektion in Krankengeschichte? 3. Körperliche Untersuchung Checkliste „Hinweis auf Infektion“ Befunde, die auf Infektion hinweisen? Schlagwort Sepsis 4. Therapie Checkliste „Präklinische Basistherapie“ „Erweiterte Therapiemaßnahmen“ Erweiterte Therapiemaßnahmen indiziert? Checkliste 5. Transport „Minimalanforderung Zielklinik“ „Anmeldung & Transport“ 6. Übergabe Schlagwort Sepsis schriftlich und mündlich

CHECKLISTE: Q-SOFA ANHALT FÜR ORGANFUNKTIONSEINSCHRÄNKUNG RR sys < 100 mm. Hg plus vermutete Infektion GCS < 15 P „jede Änderung des Bewusstseinszustandes“ 2 oder mehr Kriterien Atemfrequenz ≥ 22/min

CHECKLISTE: „HINWEIS AUF INFEKTION“ ANHAND ANAMNESE UND UNTERSUCHUNGSBEFUND Allgemeine Hinweise: Risikofaktoren: Temperatur < 36, 0 o. C (Hypothermie) oder > 38, 0 o. C (Fieber) Schüttelfrost Blutzucker > 140 mg/dl ohne Diabetes Immunsuppression, Krankenhausaufenthalt in den letzten 30 Tagen Atemwegsinfekt: Husten und Auswurf, Dyspnoe, atemabhängiger Brustschmerz Harnwegsinfekt: Brennen beim Wasserlassen, auffälliger Geruch, Verfärbung des Urins Intraabdominale Infektion: Durchfall, Bauchschmerzen, Voroperationen Weichteil- und Knocheninfektion: Chronische Wunden, Gelenk- und Wirbelsäulenschmerzen, Rötung, Bewegungseinschränkung Fremdkörper-assoziierte Infekte: Portkatheter, Blasendauerkatheter, medizinische Implantate (z. B. Endoprothesen, Herzklappenersatz, Herzschrittmacher), Körperschmuck (z. B. Piercing), sonstige Fremdkörper Endokarditis: Herzrhythmusstörungen, Herzklappenersatz Meningitis: Veränderte Bewusstseinslage, Kopfschmerz, Nackensteifigkeit

ERWEITERTE ANAMNESE UND UNTERSUCHUNG FÜR „HINWEISE AUF EINE INFEKTION? “ Anamnese Allgemeine anamnestisch e Fragen und Beobachtunge n Pulmonale Infekte Harnwegsinfe kte Bekannte Erkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, Leberzirrhose) Immundefizite (z. B. Chemotherapie, AIDS, Leukämie, Steroide) Dialysebehandlung Zurückliegender Krankenhausaufenthalt und medizinische Eingriffe (in den letzten 30 Tagen) Auslandsaufenthalte Zeitlicher Verlauf der aktuellen Beschwerden Neu aufgetretener Husten? Auswurf vorhanden? + o Welche Farbe: gelb? grün? Atemnot? Einsatz der Atemhilfsmuskulatur? häufiger Harndrang, geringe Harnmenge (Pollakisurie) Schmerzen /Brennen beim Wasser-lassen (Dysurie) Körperliche Untersuchung Ersteindruck Schwitzen Schüttelfrost Hautkolorit Schonhaltung Auffällige Atemgeräusche Seitendifferente Belüftung eitriger/blutiger Urin im Urinbeutel (Pyurie, Makrohämaturie) Klopfschmerz über den Nieren-lagern

ERWEITERTE ANAMNESE UND UNTERSUCHUNG FÜR „HINWEISE AUF EINE INFEKTION? “ Anamnese Abdominelle Infekte Haut/Weichteil und Gelenksinfekte Implantat-oder prozedurbezog ene Infektionen Stuhlgang: Erbrechen: o andere Frequenz? o gallig? o andere Farbe? o blutig? o andere Konsistenz? o stuhlig? Verletzungen? Medizinische Eingriffe z. B. Punktionen? Körperliche Untersuchung Frage nach vorhandenen Implantaten, Kathetern, Prothesen und zurückliegenden Krankenhausaufenthalten Schonhaltung „brettharter Bauch“ Abwehrspannung Rötung, Schwellung, Schmerz Ulcera, Verletzungen sicht- oder tastbare Fremdkörper evtl. Überwärmung evtl. Funktionseinschränkung Rötung, Schwellung, Schmerz Auffälligkeiten an der Eintritts-stelle (Katheter) Eiter Ulceration z. B. über Implantat tastbare Flüssigkeitsansammlung

Sauerstoffgabe Zielwert: Sp. O 2 > 90% i. v. Zugang, kristalloide Infusion Engmaschige Beobachtung des Patienten und Routinemonitoring: Blutdruck, 3 -Kanal-EKG, Pulsoxymetrie SCHLAGWORT: SEPSIS CHECKLISTE „PRÄKLINISCHE BASISTHERAPIE“

Septischer Schock (RR sys < 90 mm. Hg): Volumentherapie mit kristalloider Lösung bis zu 30 ml/kg KG. Ziel: RR sys > 100 mm. Hg V. a. Meningokokkenmeningitis: sofortiger Start der antibiotischen Therapie Respiratorisches Versagen, Bewusstlosigkeit: Intubation, Beatmung SCHLAGWORT: SEPSIS CHECKLISTE „ERWEITERTE THERAPIEMAßNAHMEN“

Anmeldung mit Tracerdiagnose Sepsis Schockraum bei instabilem Patienten rascher Transport in die Zielklinik: Zeitvorgabe < 60 Min. ab Notruf SCHLAGWORT: SEPSIS CHECKLISTE „ANMELDUNG & TRANSPORT“

Notaufnahme Rund-um-die-Uhr besetzt (ärztlich (Facharztstandard) und pflegerisch) Notfalllabor (BGA, Laktat, Leuko < 60 Min), mikrobiologische Probennahme (Rund-um-die-Uhr verfügbar) Monitoring in der Notaufnahme Hauptabteilungen Innere Medizin und Chirurgie Intensivstation Computertomographie (Rund-um-die Uhr verfügbar) SCHLAGWORT: SEPSIS CHECKLISTE „MINIMALANFORDERUNG ZIELKLINIK“

Fazit: } Sepsis ist präklinisch gut zu erkennen } Q-SOFA Parameter müssen konkret erfasst werden (Atemfrequenz auszählen, RR messen, Bewusstseinsänderung erfassen) } Die Anamnese und körperliche Untersuchung müssen im Hinblick auf eine möglichen Infektion routinemäßig erweitert werden } Sepsis ist zeitkritisch und der septische Patient muss deshalb innerhalb einer Stunde in einer geeigneten Klinik sein

Checkliste: „q-SOFA“ Vitalparameter erheben Algorithmus Tracerdiagnose Sepsis Anamnese erheben Checkliste: „Hinweis auf Infektion “ 1) q. SOFA ≥ 2 Punkte bei vermuteter Infektion körperliche Untersuchung Schlagwort Sepsis erfüllt? 1) nein andere Differentialdiagnose erwägen Basistherapie Checkliste: „Erweiterte Therapie“ Septischer Schock (RR sys <90 mm. Hg)? V. a. Meningokokkenmeningitis? Respiratorische Insuffizienz? Bewusstlosigkeit? Erweiterte Therapiemaß- nahmen nötig? nein ja Erweiterte Therapie durch Notarzt Tracerdiagnose Sepsis Rascher Transport in geeignete Klinik (Prähospital <60 Min) Checkliste: „Anmeldung und Transport“

Falldiskussionen

Fall 1 – 21: 00 Uhr Meldebild: Kranke Person in Wohnung (1) } Durch einen Angehörigen alarmiert wurde die Wohnungstür des 57 Jahre alten Herrn W. von der Feuerwehr geöffnet } Herr W. liegt zwischen Schlafzimmertür und Badezimmer mit einem Schlafanzug bekleidet auf dem Flur } Auf Ansprache reagiert Herr W. verlangsamt mit unklaren Worten und klagt undifferenziert über Schmerzen } Laut dem Angehörigen hatte Herr W. vor einigen Woche wegen einer Schienbeinfraktur links eine OP (Plattenosteosynthese)

Fall 1 – Meldebild: Kranke Person in Wohnung (2) Vitalparameter: } Atemwege frei } Atemfrequenz AF (ausgezählt) 25, keine untypischen Atemgeräusche, Sp. O 2 96 % bei Raumluft } Herzfrequenz HF 110, Sinusrhythmus } RR 100/65 mm. Hg } Temperatur (tympanal gemessen) 36, 5 °C } Kann keinen zusammenhängenden Satz bilden } BZ 78 mg/dl } OP Narbe am Unterschenkel gerötet. Das Bein ist überwärmt. Sonst keine Verletzungen

Fall 1 – Meldebild: Kranke Person in Wohnung (3) Was sollten Sie im Rahmen der Untersuchung und Anamnese noch wissen?

Fall 1 – Meldebild: Kranke Person in Wohnung (4) Welche Maßnahmen sind nun erforderlich?

Fall 1 – Danke Sepsis richtig erkannt Jede Änderung des Bewusstseinszustandes Beschleunigte Atemfrequenz Niedriger Blutdruck Dank Ihnen hat dieser Patient eine gute Prognose

Fall 2 – 07: 00 Uhr Meldebild: Atemnot } Sie kommen zu der 45 Jahre alten Frau H. } Frau H. öffnet ihnen die Tür, sie reagiert auf ihre Ansprache spontan und orientiert } Sie kann seit gestern Abend zunehmend schlecht Atmen } Sie fühlt sich schlapp und kann kaum den Raum wechseln und möchte sich bitte schnell wieder setzen

Fall – 2 Meldebild: Atemnot (2) Vitalparameter: } Atemwege frei } AF (ausgezählt) 26, Sp. O 2 92 % bei Raumluft, hustet } HF 95, Sinusrhythmus } RR 95/65 mm. Hg } Temperatur (tympanal gemessen) 38, 7 °C } Voll orientiert zur Person, Zeit, Ort und Geschehen } BZ 145 mg/dl } Keine Verletzungen, 10 Zigaretten pro Tag, keine Vorerkrankungen, keine Medikamente, keine Allergien

Fall – 2 Meldebild: Atemnot (3) Was sollten Sie im Rahmen der Untersuchung und Anamnese noch wissen?

Fall – 2 Meldebild: Atemnot (4) Welche Maßnahmen sind nun erforderlich?

Fall 2 – Danke Sepsis richtig erkannt Jede Änderung des Bewusstseinszustandes Beschleunigte Atemfrequenz Niedriger Blutdruck Dank Ihnen hat diese Patientin eine gute Prognose

Fall 3 – Meldebild: Erkrankt (1) } Sie treffen bei Herrn B. ein. Herr B. ist 72 Jahre alt und macht ihnen die Wohnungstür auf. } Herr B. klagt bei Belastung über Brustschmerzen und kann nur mit Mühe zurück in das 10 Schritte entfernte Wohnzimmer } Lt. Ehefrau seit Jahren in ärztlicher Behandlung, weil er immer erhöhten Blutzucker hat.

Fall 3 – Meldebild: Erkrankt (2) Vitalparameter: } Atemwege frei } AF (ausgezählt) 18, Sp. O 2 92 % bei Raumluft } HF ca. 95, unregelmäßiger Puls } RR 110/75 mm. Hg } Temperatur (tympanal gemessen) 37, 6 °C } orientiert zur Person, nicht zu Zeit, Ort und Geschehen } BZ 152 mg/dl } Keine Verletzungen, keine Allergien

Fall 3 – Meldebild: Erkrankt (3) Was sollten Sie im Rahmen der Untersuchung und Anamnese noch wissen?

Jede Änderung des Bewusstseinszustandes Fall 3 – Meldebild: Erkrankt (4) Beschleunigte Atemfrequenz Niedriger Blutdruck Welche Maßnahmen sind nun erforderlich?

Fall 3 – Danke STEMI/akutes Koronarsyndrom, auch eine klassische Tracerdiagnose, richtig erkannt Trotz klinischer Hinweise auf eine mögliche Infektion hier aber keine Sepsis (q. SOFA negativ). Dank Ihnen hat dieser Patient eine gute Prognose

Fazit Hinter typischen und häufigen Einweisungsdiagnosen: Unklare AZ-Verschlechterung, Kollaps, akuter Verwirrtheitszustand, Psychose, Apoplex, Atemnot, Herzinsuffizienz, diabetisches Koma, Harnwegsinfekt, Exsikkose, diffuse Schmerzen, Lungenembolie, Herzinfarkt, Intoxikation, Hyperventilation, … … kann sich auch die Tracerdiagnose Sepsis verbergen!

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit … } Sei } Ein } Profi } Sepsis } Im } Sinn

Literaturempfehlung } Eckpunktepapier 2016 zur notfallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung in der Prähospitalphase und in der Klinik } Notfall + Rettungsmedizin (Heft 5) Juli 2016 } http: //link. springer. com/article/10. 1007/s 10049016 -0187 -0

Flyer Download unter www. aelrd-bayern. de http: //www. aelrd-bayern. de/index. php? option=com_content&view=article&id=266&Itemid=549