SEPSIS Fisiopatologa Mediadores Diagnstico y Tratamiento Dra Beatriz

SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM

“Salvo en casos excepcionales, parece que el paciente muera por la respuesta de su cuerpo a la infección más que por la propia infección. " Sir William Osler – 1904 “The Evolution of Modern Medicine”

SIRS. Infección. Sepsis BACTERIAS HONGOS INFECCIÓN PARÁSITOS VIRUS OTROS S E P S IS PANCREATITIS SIRS TRAUMA QUEMADOS OTROS The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992; 101: 1644 -1655.

Incidencia de la Sepsis En España: USA: 751. 000 casos al año mortalidad global 28, 6% Sepsis grave: 104 casos por 100. 000 adultos mortalidad 20, 7% Shock Séptico: 31 casos por 100. 000 adultos Europa occidental: mortalidad 45, 7% 400 -500. 000 casos al año 40%-70% shock séptico mortalidad del 40%-70%

Sepsis Grave: Comparación con otras enfermedades Mortality of. Mortalidad Severe Sepsis Muertes / Año Casos / 100, 000 Incidencia SIDA* Colon Mama Cancer§ †National CI† Sepsis Grave‡ SIDA* Cancer IAM† Mama§ Sepsis Grave‡ Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001

Incidencia de la sepsis grave Sepsis Cases (x 103) 1, 600 Sepsis grave US población 500 1, 400 1, 200 400 1, 000 300 800 2001 2025 2050 Total US Population (million) 1, 800 Año En las últimas décadas se ha observado un incremento anual del 8, 7% debido fundamentalmente: üTratamientos más agresivos üProcedimientos más invasores üMayor supervivencia de los individuos más susceptibles: ancianos, neonatos, enfermos crónicos, politraumatizados, quemados, inmunodeprimidos, oncológicos…… Adapted from Angus DC, et al. Crit Care Med 2001; 29: 1303 -10.

Definiciones

Conferencia Consenso (ACCM, SCCM) 1991 * SIRS: fiebre/hipotermia, leucocitosis/leucopenia, taquicardia, taquipnea * Síndrome Séptico: • Sepsis: SIRS + Infección • Sepsis Grave: Sepsis + hipoperfusión, hipotensión o disfunción de órganos • Shock séptico: Sepsis grave con disfunción circulatoria * Síndrome de Disfunción Multiorgánica: Alteración progresiva de la función de los órganos de un paciente, con enfermedad aguda grave, incapaz de mantener su homeostasis sin ayudas.

Conferencia Consenso (ACCM, SCCM) 1991 Conferencia internacional para las definiciones de SEPSIS: (ACCP/SCCM/ESICM/ATS/SIS) 2001

Definiciones 2012: Sepsis: presencia (probable o documentada) de una infección que se acompaña de manifestaciones sistémicas. Sepsis grave: sepsis que cursa con hipotensión inducida por sepsis o signos de hipoperfusión tisular o disfunción de órganos. Shock Séptico: Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de un adecuado aporte de fluidos.

Criterios diagnósticos de sepsis: Infección documentada o sospechada y alguno de los siguientes signos/síntomas: Generales: Tª > 38, 3ºC o < 36ºC Frecuencia cardíaca > 90 lpm Taquipnea: F respiratoria > 20 rpm / PCO 2 < 32 torr Alteración del nivel de conciencia Edema significativo o balance + de líquidos > 20 ml/Kg/24 h Hiperglucemia > 140 mg/dl en ausencia de diabetes Inflamatorios: Leucocitosis > 12. 000 o Leucopenia <4000 Leucocitos normales pero > 10% de formas inmaduras PCR más de dos veces su valor normal Procalcitonina más de dos veces su valor normal Disfunción de órganos: leve

Criterios diagnósticos de sepsis grave I: Infección documentada o sospechada y alguno de los siguientes: Hipotensión inducida por sepsis: PAS < 90 mm. Hg, o PAM <7 0 mm. Hg 0 descenso > 40 mm. Hg de la presión arterial habitual, en ausencia de otras causas de hipotensión. Hipoperfusión tisular Lactato > 2 mmol/L Enlentecimiento del relleno capilar Y/O

Criterios diagnósticos de sepsis grave II: Disfunción de órganos: Renal: • Diuresis < 0, 5 ml/Kg/h durante más de dos horas a pesar de adecuado aporte de fluidos. • Creatinina plasmática >2, 0 mg/dl Pulmonar: • Pa. O 2/Fi. O 2 < 250 en ausencia de neumonía • Pa. O 2/Fi. O 2 < 200 en presencia de neumonía Hemodinámico: • Hipotensión inducida por sepsis que persiste durante más de una hora , pese a la reposición de volumen • Necesidad de vasopresores • Svc. O < 70% 2 Coagulación: Hepático: • Plaquetas < 100. 000/ml • Coagulopatía ( INR > 1, 5 o TTP > 60 segundos) • Bilirrubina plasmática > 2 mg/dl Intestinal: Íleo Neurológico: Alteración de conciencia

Criterios diagnósticos de Shock Séptico: Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de un adecuado aporte de fluidos. Requiere la administración de vasopresores Sepsis grave que cursa con fallo hemodinámido

Sistema PIRO Sistema para estratificar los pacientes con sepsis por: *el riesgo basal para tener una mala evolución *potencial respuesta a la terapia Presente Futuro Edad, sexo, patología previa, estado inmunológico, etc Polimorfismos genéticos Infección Cultivos y sensibilidad de los microorganismos Ensayos sobre productos bacterinos, genes transcriptores Respuesta SIRS, otros signos de sepsis, PCR, PCT Terapias contra mediadores especíicos Disfunción MODS, SOFA, etc Terapias anticipadas sobre mediadores precoces, germenes, Predisposición Orgánica

FISIOPATOLO GÍA

Respuesta local proinflamatoria AGRESIÓN AINICIAL GRE S INIC IÓN IAL antiinflamatoria Mediadores antiinflamatorios Mediadores proinflamatorios RESPUESTA SISTÉMICA SIRS MARS CARS

Respuesta normal a la Infección: - Proceso inflamatorio: controlado y localizado - Generación simultánea de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios - Activación de fagocitos circulantes y fijos - Reparación de tejidos injuriados Finalidad de la respuesta: - Destrucción de microorganismos circulantes - Preparación del endotelio para que permita la migración de neutrófilos hacia los tejidos - Limitar pérdidas hemáticas - Repara lesiones tisulares

Respuesta a la Infección en la sepsis: - Respuesta inflamatoria sistémica que compromete tejidos normales alejados del sitio de la infección (injuria tisular) - Falla la regulación de la respuesta inflamatoria normal: liberación masiva y no controlada de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios Consecuencias de la respuesta: - Destrucción de gérmenes - Lesión endotelial - Lesión directa tisular

Lipopolisacárido (Gram-) Peptidoglicano, Ác. Lipoteicoico (Gram+) Zymosano (Hongos) SEÑAL PAMP/receptores RESPUESTA HUMORAL COAGULACIÓN/FIBRINOLISIS QUININAS COMPLEMENTO TLR 4, CD 14, TREM, β integrina TLR 2/TLR 6 RESPUESTA CELULAR MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN AMPLIFICACIÓN LESIÓN ENDOTELIAL EFECTOS BIOLÓGICOS

RESPUESTA CELULAR:

Respuesta innata: La más precoz. Entre los PAMP microbianos y sus receptores celulares TLR (tolllike receptors) correspondientes. Condiciona la producción de las citoquinas. Respuesta adaptativa: Los microorganismos estimulan la respuesta humoral específica y la celular adaptativa amplificando la Linfocitos T: Tipo 1 (Th 1) segregan citoquinas respuesta innata: proinflamatorias, Tipo 2 (Th 2) segregan citoquinas antiinflamatorias Linfocitos B: producen inmunoglobulinas que se unen a los microorganismos facilitando su presentación a las células

PAMS RECEPTORES

Tipos de moléculas asociadas a patógenos, procedencia y receptores PAMP Origen microbiano Receptor LPS Pared del Gram - TLR 4, CD 14, TREM 1, receptor de integrina β 2 Ac Lipoteicoico Pared del Gram + TLR 2 Mananos Pared del hongo Receptor de mananosa, proteinas fijadoras de manano Peptidoglicano Pared bacteriana TLR 2, PGRP Zimosan Hongos TLR 2, TLR 6 Lipoproteinas Pared bacteriana TLR 2 Desconocido Compuesto de superficie en la TLR 1, TLR 2 Neisseria TLR 5

CD 14 LPS-LBP TLR 4 CD 1 4 DAP 12 TREM-1 Membrana celular: Monocitos, CDII 2/CD 18 My. D 88 N 0 D 1/N 0 D 2 Degradación del Ikβ Granulocitos, linfocitos Cascada de las cinasas I kβ NF-kβ Núcleo Inducción de la transcripción Promotor Genes para: apoptosis, citoquinas, moléculas de adhesión, i. NOS, quimiocinas

CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNITARIO CÉLULAS INMUNITARIAS: Células linfoides: • Linfocitos B • Linfocitos T • NK Fagocitos Mononucleares: • Monocitos • Macrófagos Granulocitos: • Neutrófilos • Eosinófilos • Basófilos Mastocitos Células dendríticas TEJIDOS LINFOIDES: Órganos linfoides primarios: • Médula ósea • Timo Órganos linfoides secundarios: • Nódulo linfático • Bazo • TLI

Mediadores de la Inflamación: CITOQUINAS ü Producidas sobre todo por los macrófagos pero también por los linfocitos , NK, células dendríticas, células endoteliales. ü Promueven y regulan la respuesta inflamatoria ü Son pleomórficas: producidas por distintas células, tienen funciones similares y dianas múltiples. ü Pueden ser pro-inflamatorias o anti-inflamatorias. ü Tienen acción autocrina, paracrina y endocrina. ü Actúan a modo de cascada amplificando la respuesta. ü Una vez liberadas interrelacionan con receptores altamente específicos en la membrana celular en los tejidos y células diana. ü Tienen efectos directos sobre la célula endotelial, inducen la producción de NO, FT, la expresión de moléculas de adhesión leucocito-endotelial, y la autorregulación de la trombomodulina

Mediadores primarios de la inflamación: CITOQUINAS Inflamatorias: macrófagos, neutrófilos, linfocito Th 1 v TNFα, IFN-γ, G-CSF , GM-CSF v IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18, IL-2, IL-15, LIF v Oxido-nítrico sintetasa, Ciclooxigenasa 2. Antiinflamatorias: producidas por los linfocitos Th 2, inhiben la síntesis o bloquean la acción de IL-1β, TNFα y otras citoquinas proinflamatorias: v IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, IL-8, IL-11, IL-6 y TGF- β v Antagonistas de los receptores de la IL-1β (IL-1 ra) v Receptores solubles para IL-1, TNFα: R-I y R-II, IL-8

Nivel plasmático (U arbitrarias) Aparición de las citoquinas en el plasma LPS TNF IL - 1 IL - 6 0 1 2 3 4 5 horas

Mediadores secundarios de la inflamación MEDIADORES LIPÍDICOS: q Metabolitos del ác. araquidónico: (Fosfolipasa A 2) - Prostaglandinas: PGE 2, PGE 4, PGD 2, PGF 2 - Tromboxanos: TXA 2, TXB 2 - Leucotrienos: B 4, C 4, D 4 q PAF RLO (Neutrófilo- Xantina oxidasa) : - Anión superóxido: O 2 - Peróxido de Hidrógeno: H 2 O 2 - Radical hidroxílico: HO NO, MOLÉCULAS DE ADHESIÓN (Endotelio) : - Selectinas (ELAM-1), Integrinas (CD-11, CD-18), Inmunoglobulinas ( ICAM-1, ICAM-2) PROTEINASAS: - Elastasa, Colagenasa, Catepsinasa, 1 -PA, etc.

Respuesta antinflamatoria Ø La sepsis es una respuesta inflamatoria, sistémica e incontrolada del organismo a la infección. Los mismos estímulos que la desencadenan provocan la liberación de mediadores antiinflamatorios: IL-10, IL-8, IL-11, IL-6 y TGF- β Antagonistas de los recept. de IL-1β (IL-1 ra) Recep solubles para IL-1, TNFα: R-I y R-II, Ø La respuesta antiinflamatoria comienza algo después que la respuesta inflamatoria pero dura mucho más en el tiempo. Ø Dejar al organismo en una situación de vulnerabilidad ante nuevas infecciones. Ø Además puede haber una estimulación de la

RESPUESTA HUMORAL: COAGULACIÓN / FIBRINÓLISIS

Defensas humorales ü LINFOCITOS B Cels. Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonización ü CASCADA DEL COMPLEMENTO Opsonización-Lisis-quimiotáxis-Citoxicidad-Histamina Vasodilatación- Permeabilidad - ü CASCADA DE LAS QUININAS ü CASCADA de la coagulación / fibrinolisis

Responsables plasmáticos del mantenimiento de la Homeostasis ANTICOAGULANTES FIBRINOLÍTICOS u Antitrombina III u Plasminógeno u Proteina C/S u t-PA u IPFT u Plasmina Homeostasis

Pérdida de la homeostasis en la sepsis * * tes n ula lisis g oa rinó c i t Fib An Mediadores inflamatorios Lesión endotelial Expresión del factor tisular Producción de Trombina ón i c ula ción g a Co lama Inf Homeostasis * Reducción de: Proteina C, Proteina S, Antitrombina III y TFPI * Incremento PAI-1 * Incremento TAFIa * Agotamiento t-PA

INCREMENTO DE LA COAGULACIÓN DESCENSO DE LOS INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN BLOQUEO DE LA FIBRINÓLISIS TROMBOSIS INTRAVASCULAR

LESIÓN ENDOTELIAL RLO, TNFα, IL-1, Proteasas E- selectina CITOQUINAS BRADIQUININAS PAF VASODILATACIÓN PMN -Alt PERMEABILIDAD -MICROTROMBOSIS -Alt TONO VASCULAR NO HIPERCOAGULABILIDAD HIPOFIBRINÓLISIS

Microcirculación Sublingual Normal Microcirculación Sublingual en el Shock

PAMS Bacteria citoquinas +IL 1 +IFN +IL 2 +IL 3 - IL 4 GM-CSF NK Macrófago IL 1 PMN TNF PAF Proteasas Radicales libres Eicosanoides Selectinas, Integrinas IL 6 Linfocito Ac NO Célula endotelial ICAM, ELAM Trombina FT

Consecuencias de la lesión endotelial Ruptura endotelial: Permeabilidad Pérdida de líquidos IV Vasodilatación descontrolada: Resistencias vasculares Hipotensión Hipercoagulabilidad más hipofibrinólisis: Microtrombosis No perfusión tisular HIPOXIA TISULAR Sv. O 2 y ACIDOSIS LÁCTICA

SDMO Existe una relación directa entre el desarrollo del SDMO y la mortalidad. Los mecanismos del SDMO en la sepsis: § § § Alteraciones de la macrocirculación Alteraciones de la microcirculación Incapacidad de los tejidos para utilizar el O 2, por disfunción mitocondrial: • bloqueo en el ciclo de. Kebs • consumo de sustratos de la fosforilación oxidativa • inhibición enzimática • daño de membranas secundario al estrés oxidativo

Continuará. . .

Manifestaciones clínicas I. Signos y síntomas de la Infección II. Signos y síntomas del cuadro inflamatorio y disfunciones orgánicas

I. - Signos y síntomas de la Infección Localización Patógeno Virulencia

II. - Signos y síntomas generales dependientes de la respuesta inflamatoria: Ø Fiebre, escalofríos Ø Ø Ø Ø Taquipnea, disnea (ALI / SDRA) Taquicardia Hipotensión Afectación del estado general Alteración de la conciencia Oliguria, anuria Náuseas, vómitos

III. - Signos y síntomas secundarios a la disfunción de los distintos órganos: v v v v Cardiocirculatorio Respiratorio Renal Hepático Metabólico Hematológico Otros

Manifestaciones clínicas del fallo circulatorio HIPOTENSIÓN: TAM< 70 mm. Hg, o 40 mm. Hg de TAS HIPOPERFUSIÓN / HIPOXIA TISULAR: • • Alteración del nivel de conciencia Enlentecimiento del relleno capilar Piel fría y sudorosa Oliguria < 0, 5 ml/K/h p. H < 7, 30, Bicarbonato arterial<20 m. Eq/l Hiperlactacidemia > 2 mmol/l Aumento de la SVc. O 2 > 70%

Patrón hemodinámico del shock séptico PA = GC X RP SHOCK HIPERDINÁMICO PRECOZ PRESIÓN ARTERIAL GASTO CARDÍACO RESISTENCIAS PERIFÉRICAS TARDÍO

Manifestaciones Respiratorias TAQUIPNEA: Fr>30 rpm, HIPOXÉMIA: PO 2<80 mm. Hg ● Lesión alveolar aguda (ALI): PO 2/Fi. O 2 <300 ● Síndrome de distress respiratorio del adulto: PO 2/Fi. O 2 <200

Manifestaciones Renales • OLIGURIA: diuresis < 0, 5 ml/Kg/h • FRACASO RENAL AGUDO: RIFLE, AKI

Manifestaciones Hepáticas Colestatis intrahepática: Bilirrubina>3 mg/d. L Hepatitis: Hipertransaminasemia moderada Fracaso hepático: En casos graves, CID Manifestaciones Neurológicas • Alteraciones de conducta • Alteraciones del sensorio • Polineuropatía periférica

Diagnóstico

Bases del Diagnóstico El diagnóstico del síndrome séptico es el de un proceso infeccioso y su repercusión en la función de los distintos órganos • Demostración de la Infección • Presencia de signos de Inflamación • Valoración de la disfunción orgánica

Diagnóstico microbiológico

Toma de muestras para Gram y cultivo ANTES de iniciar el tratamiento antibiótico: Hemocultivo, orina, esputo, heces, líquidos biológicos: pleural, ascítico, LCR, heridas, drenados quirúrgicos, etc. Repetir la toma de muestras si los cultivos iniciales han sido negativos, aunque se haya iniciado tratamiento antimicrobiano.

Diagnóstico del proceso inflamatorio

• Clínico: fiebre, taquipnea, taquicardia. . . • Analítico: leucocitosis, leucopenia, • Hipotensión secundaria a sepsis • Presencia de hipoperfusión tisular: alteración de conciencia, oliguria, lactacidemia, Sv. O 2. . .

Diagnóstico de las disfunciones orgánicas

Cardiovascular ● PA sistólica ≤ 90 mm. Hg o PA media < 70 mm. Hg durante una hora, pese a la reposición de volumen ● Necesidad de vasotensores Respiratorio ● Pa. O 2/Fi. O 2 < 300 ● Ventilación mecánica Renal ● Diuresis <0, 5 ml/Kg/hora durante 1 hora pese a reanimación con líquidos IV ● Duplicación de niveles de Cr basal, o Cr basal > 2 mg/dl Hematológico ● Trombocitopenia <100. 000, o reducción a la mitad del nº de plaquetas ● Cociente internacional (INR) normalizado >1, 5, TPP > 60 seg Hepático ● Bilirrubina >2 mg/ml, o duplicación de la Bilirrubina basal

SOFA: Sepsis Organ Failure Assesment Disfunción Fallo 1 2 3 4 Pa. O 2/Fi. O 2 < 400 < 300 < 200 VM < 100 VM Plaquetas < 150. 000 < 100. 000 < 50. 000 < 20. 000 Bilirrubina 1, 2 -1, 9 2 -5, 9 6 -11, 9 > 12 TA media < 70 Dopa-Dobuta* Dopa > 5* 5 NA 0, 1 NA > 0, 1 GCS 13 -14 10 -12 6 -9 <6 Creatinina 1, 2 -1, 9 2 -3, 4 3, 5 -4, 9 < 500 ml/d >5 < 200 ml/d * g/kg. min Dopa > 15*

Mortalidad según el nº de fallos orgánicos Nº de órganos en fallo Mortalidad 1 21, 8% 2 36% 3 52, 5% 4 75, 1% 5 86, 1%

Marcadores de infección y sepsis

Marcadores de Infección PCR (proteina C reactiva): • Marcador inespecífico de inflamación. • Producida en el hígado por la acción de la IL-6. • Su elevación no discrimina entre sepsis, sepsis grave o shock séptico. • Algunos autores encuentran que valores > 50 -60 mg/dl indican presencia de infección, con una buena sensibilidad pero pésima especificidad. PCT (procalcitonina): • Producida en el tiroides. Sus niveles normales son< 0, 1 ηg/ml. • En la sepsis parece producirse en el hígado, y los leucocitos mononucleares. • Las bacterias son el mayor estímulo para su producción. Los hongos lo hacen en menor medida. • En adultos presenta una sensibilidad del 90 -100 y una especificidad 70 -80% • Aunque algunos trabajos no corroboran estos resultados, su utilización, en otros, se ha seguido de un descenso en el nº de dias de tratamiento antibiótico • Presenta variaciones interpersonales

Valores de Procalcitonina Niveles Procesos < 0, 5 ηg/ml Infecciones víricas Procesos inflamatorios no infecciosos 0, 5 -2 ηg/ml Politraumatizados, quemados, postquirúrgicos Sepsis grave, Shock séptico >2 ηg/ml > 10 ηg/ml

Supuestos marcadores de Sepsis Aumenta Disminuye Productos bacterianos Endotoxina Reactantes de fase aguda Proteina C reactiva LBP, Fibrinógeno Albúmina, Prealbúmina Lípidos Triglicéridos HDL, APO A 1 Citoquinas TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, 10, IL-18 IL- Moléculas de adhesión s. E. selectina, s. P-selectina, s. ICAM, s. VCAM Mediadores de la coagulación Dímeros D, Fibrinopéptido A, PAI-1, PDF Productos de los neutrófilos Lactoferrina, elastasa, mieloperoxidasa, Miscelánea Procalcitonina(PCT), lactato, troponina, óxido nítrico , proadrenomedulina Antitrombina III, Proteina C activada

Tratamiento

¿Quién? ¿Cuándo? El tratamiento debe iniciarse en el momento y en el lugar en el que se detecta o se sospecha la presencia de una sepsis ¿Dónde?

¿Qué pacientes con sepsis deberían ser ingresados en un área de Medicina Intensiva?

Tratamiento TRATAMIENTO Fallo de órganos Hipoperfusión Infección DE LA SEPSIS Pilares básicos del tratamiento

Tratamiento TRATAMIENTO Fallo de órganos Infección Hipoperfusión Infección DE LA SEPSIS Pilares básicos del tratamiento

Tratamiento del proceso infeccioso * Antimicrobianos * Drenaje Quirúrgico * Recambio de dispositivos: catéteres, sondas, etc

Preco z En la 1ª hora de diagnóstico Empíri co Correct o Desconocemos patógeno De acertar depende la supervivencia Cobertura amplia dependiendo de: • Origen, foco, factores de riesgo del paciente etc. • Grampositivos y Gramnegativos, incluso anaerobios, hongos y virus

Preco z Shock séptico: cada hora de retraso en la administración de antibióticos eficaces condiciona un aumento progresivo de la mortalidad.

Preco z Administración de antimicrobianos eficaces IV en la PRIMERA HORA del reconocimiento: • del shock séptico (grado 1 b) y • de la sepsis grave sin shock séptico (grado 1 c)

Empíri co Uno o más antimicrobianos que tengan actividad contra todos los patógenos probables (bacterias y/o hongos o virus) Penetración a concentraciones adecuadas en los tejidos sospechosos de ser la fuente de sepsis (grado 1 b) Combinación de antimicrobianos en pacientes : * Neutropénicos (grado 2 B) * Patógenos multirresistentes (acinetobacter y pseudomonas)(grado 2 B ) Desescalar al antimicrobiano más apropiado tan pronto como se conozca susceptibilidad

Correct o El tratamiento empírico inicial inapropiado se asocia a: *mayor mortalidad a los 28 y 60 días *progresión de la respuesta inflamatoria Garnacho Montero y col. Crit Care Med 2003; 3(12): 2742 -2751 En pacientes con shock séptico el tratamiento inicial inapropiado se asoció a un riesgo de muerte claramente superior (OR, 8, 99; 95% IC. 6, 6012, 23) Kumar A et al. Chest 2009; 136: 1237 -1248

Tratamiento TRATAMIENTO HIPOPERFUSIÓN TISULAR Pilares básicos del tratamiento Fallo de órganos Hipoperfusión Infección DE LA SEPSIS

Abordaje del paciente con sospecha de Sepsis Grave § Catéter venoso (central) § Sondaje vesical § Monitorización: • Frecuencia respiratoria • Frecuencia cardíaca • Tensión arterial • Pulsioximetría • PVC • Diuresis § Catéter arterial

E. N Engl J Med 2001; 345: 1368 -77

E. N Engl J Med 2001; 345: 1368 -77 Descenso de la mortalidad intrahospitalaria: 46, 5% a 30, 5% (p=0, 009) Mayor Svc. O 2: 70, 4 ± 10. 7% vs 65, 3 ± 11, 4% Menor concentración de lactato: 3. 0± 4, 4 vs 3, 9 ± 4, 4 p. H más alto: 7, 40 ± 0, 12 vs 7, 36 ± 0, 12

Tratamiento de la hipoperfusión tisular en la Sepsis Grave: Objetivos primeras horas TAM > 65 mm. Hg PVC ≥ 8 mm. Hg Gasto urinario > 0, 5 ml/Kg/h SVc. O 2 > 70% Normalización del lactato Rivers EP. Chest 2006; 129: 217 -218 Dellinger R P et al. CCM 2013; 41: 580 -637

Reposición de volumen v. Mínimo a 30 ml/Kg de cristaloides, asociados o no a perfusión de albúmina, hasta mejoría hemodinámica. v. El tipo de fluidos a utilizar : CRISTALOIDES COLOIDES ALBÚMINA ? ? ? (La utilización de albúmina en la resucitación de pacientes sépticos se asoció a disminución de la mortalidad) Delaney AP: CCM 2011 v. Transfusión de glóbulos rojos para alcanzar un hematocrito ≥ 30 % si la Scv. O 2 < 70% o Sv. O 2 < 65%, tras repleción adecuada de volumen. v. Se administrará bicarbonato si p. H<7, 15

Aminas PRESORAS: NORADRENALINA: • Es fundamentalmente un alfa agonista • Se utiliza a dosis de 0, 2 -1, 3 μg/Kg/min EPINEFRINA: • Alternativa o asociada a NAD VASOPRESINA: • 0, 01 -0, 04 unidades/min, asociado a NAD objetivo o disminuir las dosis de NAD INÓTROPAS: DOBUTAMINA: • Es fundamentalmente un beta agonista • Se utiliza cuando el GC es bajo para conseguir el

Corticoides Hidrocortisona: 50 mg IV / 6 h 200 mg IV / 24 h Si a pesar del adecuado aporte de volumen y la administración de fármacos vasoactivos NO conseguimos alcanzar una TA adecuada. Distintos estudios demuestran que los corticoides mejoran la TA aunque no disminuyen la mortalidad Annane D, et al. JAMA 2002; 288: 862 -871 Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008; 358: 111 -124

Tratamiento TRATAMIENTO Fallo de órganos Hipoperfusión Infección DE LA SEPSIS FALLO DE ÓRGANOS Pilares básicos del tratamiento

Soporte de funciones orgánicas RESPIRATORIA: Oxigenoterapia Ventilación mecánica: RENAL: Diuréticos Técnicas de depuración extrarrenal COAGULACIÓN: Aporte de factores de coagulación Plasma fresco, plaquetas. NUTRICIÓN: Enteral, parenteral o mixta METABOLISMO: Control de la glucemia: ≤ 180 mg/dl

“Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock” R. P. Dellinger, MD; J. M. Carlet, MD; H. Masur, MD; H. Gerlach, MD; T. Calandra, MD; J. Cohen, MD; J. Gea. Banacloche, MD, Ph. D; D. Keh, MD; J. C. Marshall, MD; M. M. Parker, MD; G. Ramsay, MD; J. L. Zimmerman, MD; J -L Vincent, MD; M. M. Levy, MD; Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº 3; 858 -873 Objetivos de la campaña: DISMINUIR UN 25% LA MORTALIDAD POR SEPSIS

“Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock” Ø Paquete de medidas a implantar en las primeras 6 horas Ø Paquete de medidas a implantar en las primeras 24 horas

Crit Care Med 2013; 41(2): 580 -637 DOI: 10. 1097/CCM. 0 b 013 e 31827 e 83 af

2012

Paquete de medidas para las primeras 24 horas Control de la glucemia basal v. Mantener la glucemia por encima del límite inferior de lo normal y por debajo de 180 mg/dl después de iniciada la estabilización. (Van den Berghe G y col, 2001, 2003) Corticoides v. Administrar esteroides a dosis de stress sólo en el Shock Séptico cuando la hipotensión no responde al aporte de volumen y a las vasopresores: Hidrocortisona 50 mg IV c/ 6 h. (Bollaert 1998, Annane 2002, Sprung 2008). 200 mg IV / 24 h Recientes estudios sugieren que la utilización a dosis bajas y de forma prolongada de corticoides, mejora la mortalidad a los 28 días. (Cochrane database of Systematic Reviews, 2004) Ventilación mecánica protectora v 6 ml/Kg de peso v. Presión plateau < 30 cm H 2 O

Podemos concluir que…. ¡Por fin, por fin…¡

La Sepsis es: Ø Un problema de incidencia elevada Ø Causa una alta mortalidad Ø Se va incrementado • Requiere un tratamiento enérgico y precoz en todas sus vertientes • Las primeras horas son cruciales para evitar la progresión del síndrome séptico y mejorar la supervivencia

Muchas Gracias S I S P E S Copyright: Promoción 2006 -2012