SEPSE FNGICA NEONATAL Diego Bruno Soares Vinnicius Gustavo
SEPSE FÚNGICA NEONATAL Diego Bruno Soares Vinnicius Gustavo Campos Orientador: Drº Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS/ SES/ DF Unidade de Pediatria - HRAS
SEPSE FÚNGICA NEONATAL v Epidemiologia: Ø A infecção fúngica neonatal ocorre em cerca de 1, 2% dos RN que ficam internados na UTI por mais de 3 dias; Ø 95 a 99% dos casos de infecção fúngica se deve a Candida: C. albicans (60 -70%); C. parapsilosis (2530%); Ø A mortalidade por infecção fúngica é alta.
SEPSE FÚNGICA NEONATAL v Fatores de risco: Idade gestacional Peso ao nascer incidência de infecção fúngica Ø uso de cateteres vasculares centrais; Ø uso de nutrição parenteral de soluções lipídicas; Ø tempo médio de intubação > 7 dias; ØUso de antibioticoterapia de amplo espectro
Ø uso de bloqueadores H 2 (o que a acidez gástrica, que é fator de proteção contra colonização do TGI por fungos); Ø uso de corticosteróides sistêmicos; Ø cirurgia abdominal; Ø período longo de jejum.
SEPSE FÚNGICA NEONATAL Sítios de colonização fúngica Trato gastrointestinal Trato respiratório Pele A colonização geralmente ocorre nas 2 primeiras semanas de vida.
SEPSE FÚNGICA NEONATAL v Diagnóstico: Ø O quadro clínico é indistingüível da sepse bacteriana; Investigação laboratorial: Ø Hemocultura no LCR, urocultura; b) Pesquisa de hifas na urina; c) HC; d) Fundo de olho: endoftalmite; e) Ecocardiografia (endocardite é comum na sepse fúngica); f) US diversas: abdominal e cerebral. ** o diagnóstico por hemocultura tem sensibilidade a)
SEPSE FÚNGICA NEONATAL Tratamento: Opções: v Anfotericina B Azoles (fluconazol) Primidinas fluorinadas (flucitosina) Equinocandinas (caspofungina)
Anfotericina B: - dose: 1 mg/kg/dia diluída em SG 5% (0, 5 mg/ml); - Não é absorvida VO e penetração no líquor e SNC(não é eficiente p/ meningite fúngica); - Formulações lipídicas são usadas na falência do tratamento c/ anfot. B convencional e nos pacientes c/ insuf. renal. Ø Flucitosina: - dose: 150 mg/kg/dia 6/6 h; - Bem absorvida VO e atinge o LCR (pode ser associada anfot. B no tratamento da meningite fúngica). Ø
Fluconazol: - dose: 6 mg/kg/dose 24/24 h - Bem absorvido VO. Distribui-se bem pelo SNC (opção p/ meningite fúngica) Ø Equinocandinas (caspofungina): - dose: não está determinada em RN. Deve ser diluída em H 2 O e é imcompatível c/ soluções glicosiladas Ø Duração do tratamento da sepse fúngica: Dose acumulativa recomendada é de 30 mg/kg. Habitualmente o tratamento dura 3 a 4 semanas
SEPSE FÚNGICA NEONATAL v Profilaxia de infecção fúngica: RN < 1000 g c/ cateter vascular central e/ou ventilação mecânica Vigilância de colonização do TGI (swab anal) e Respiratório (aspirado traqueal) COLONIZAÇÃO Profilaxia c/ fluconazol (3 mg/kg/dia) por 3 semanas. Se na 2ª semana, deixar o respirador e o cateter vasc. central for removido, paramos c/ a profilaxia.
Profilaxia 2 vezes por semana com fluconazol para prevenção de infecção invasiva por Candida em recém-nascidos de alto risco com peso ao nascimento < 1000 g TWICE WEEKLY FLUCONAZOLE PROPHYLAXIS FOR PREVENTION OF INVASIVE CANDIDA INFECTION IN HIGH-RISK INFANTS OF <1000 GRAMS BIRTH WEIGHT DAVID KAUFMAN, MD, ROBERT BOYLE, MD, KEVIN C. HAZEN, PHD, JAMES T. PATRIE, MS, MELINDA ROBINSON, RN, AND LEIGH B. GROSSMAN, MD The Journal of Pediatrics 2005; 147: 172 -9 Diego Bruno Soares Vinnicius Gustavo Campos Orientador: Drº Paulo margotto Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS/SES/DF Hospital Regional da Asa Sul – HRAS/ SES/DF
INTRODUÇÃO ü Há prevenção de fungemia usando profilaxia c/ fluconazol em prematuros de alto risco (< 1000 g). Porém, o fator desfavorável é a ocorrência de resistência aos azoles; ü Fatores envolvidos na resistência fúngica: propriedades intrínsecas dos fungos, freqüência de exposição ao fluconazol, duração do tratamento e dosagem; ü Um esquema posológico reduzido e simplificado pode ser efetivo p/ profilaxia.
OBJETIVOS DO ESTUDO ü ü ü Avaliar a eficácia do esquema posológico reduzido (2 X/semana), na prevenção contra colonização fúngica e infecção invasiva; Avaliar o desenvolvimento de efeitos adversos à droga em prematuros < 1000 g de peso de nascimento; Comparar c/ estudo prévio do seguimte esquema posológico: 3 mg/kg por não mais que 42 dias (6 semanas): A cada 72 h, durante 2 semanas A cada 48 h durante 3 a 4 semanas A cada 24 h nas últimas semanas ( 5 e 6)
METODOLOGIA ü Trabalho prospectivo e randomizado, comparando-o c/ estudo prévio; ü Critérios de inclusão: presença de IOT e/ou cateter vasc. central (RN < 1000 g e < 5 dias de idade admitidos na UTI neonatal foram admitidos no trabalho); ü Critérios de exclusão: elevação das enzimas hepáticas > 250 UI/L;
ü RN divididos em 2 grupos (1: 1):
ü Características clínicas e demográficas dos RN foram coletadas durante sua hospitalização por meio de revisão de prontuário médico; ü Consentimento informado de cada pai ou responsável pelo RN (protocolo aprovado pelo comitê de investigação humana da Universidade de Virgínia.
Administração da droga: ü ü Volumes iguais de fluconazol e placebo foram administrados durante 6 semanas, utilizando uma dose de 3 mg/kg de acordo c/ o horário A ou B; A administração das drogas foram interrompidas antes do fim do período de 6 sem. se: (1) acesso intravascular interrompido; (2) terapia antifúngica foi iniciada p/ tratamento de uma infecção fúngica documentada ou presumida**; (3) RN transferido p/ outro hospital; (4) RN faleceu. ** O estudo c/ a droga não foi interrompido se terapia antifúngica empírica foi administrada por < 48 h
Isolamento e identificação do fungo: ü Culturas fúngicas da pele, TGI (boca e reto) e trato respiratório (secreção traqueal, se intubado, e amostra nasofaríngea, se não intubado): semanalmente, durante as 6 sem. do período profilático. Cultura a partir de swab umbilical também foi obtido na 1ª semana; ü Infecção invasiva por Candida foi definida c/ o isolamento de espécies no sangue, urina (>105 UFC/ml) e no fluido cerebroespinhal.
Efeitos adversos: ü Avaliados a partir de: AST, ALT, BD, FA, leucometria, plaquetas, HT e função renal (uréia, creatinina) obtidos semanalmente. Tamanho da amostra: 41 RN – esquema posológico Grupo A ü 82 RN 41 RN – esquema posológico Grupo B
Resultados ü 41% dos pacientes foram randomizados para o grupo A e 40%, para o grupo B durante o período de 23 de julho de 2001 e 4 de julho de 2003 ü 98% dos pacientes nasceram com peso inferior a 1000 gramas; 9 desses pacientes não necessitaram de cateter vascular central ou tubo endotraqueal, não sendo eleitos para o registro do estudo ü 89 pacientes preencheram os critérios para registro no estudo ü 4 pacientes foram a óbito antes do consentimento ter sido obtido üpara 2 pacientes o consentimento não foi obtido durante os primeiros 5 dias de vida ü 1 paciente não tinha nenhum parente ou responsável para conceder o consentimento informado
Resultados üO grupo B teve 40 pacientes porque um paciente foi nrandomizado para este grupo duas vezes , mas recebeu a dose correta da droga e foi analisado apenas uma vez üO grupo A tinha mais pacientes nascidos fora da instituição e no grupo B tinha mais pacientes com perfuração intestinal focal üTodos os pacientes foram colocados em uma isolete umidificada durante os primeiros 7 dias de vida
Resultados ü 5% dos pacientes do grupo A e 5% dos pacientes do grupo B foram colonizados (risk difference, 0, 001; 95% intervalo de confiança, -0, 12 a 0, 14; P = 1, 00) üO intervalo médio de administração estudado foi de 4, 4 semanas e os pacientes foram acompanhados por um período médio de 11, 5 semanas ü 1 paciente do grupo A e 2 pacientes do grupo B receberam terapia empírica com anfotericina B por 48 horas e nenhum desses pacientes obteve isolamento de fungos em suas culturas durante as hospitalizações
Resultados üHhouve colonização por fungos em 5 (12%) do grupo A e 4 (10%) do grupo B (risk difference 0, 02; intervalo de confiança 95%, - 0, 18 a 0, 14; P=0, 83); e em 2 ou mais amostras ocorreu em 1 (2%) do grupo A e 1 (3%) do grupo B ( P=1, 0) üPpele e trato gastrintestinal foram os sítios mais colonizados em ambos os grupos üNnão teve colonização por Candida depois de 4 semanas de profilaxia, em nenhum dos grupos
Resultados üOocorreu fungemia em 2 (5%) pacientes do grupo A e 1 (2, 5%) do grupo B (risk difference 0, 02; intervalo de confiança de 95%, -0, 14 a 0, 10; P= 0, 68) üNnenhum dos pacientes com fungemia foi a óbito üEetiologia dos 3 casos: C. albicans, C parapsilosis e C. glabrata üNnão tiveram episódios de meningite fúngica üOos 3 casos de fungemia foram tratados com anfotericina B endovenosa e cateter venoso central
Resultados üPpacientes sem nenhuma infecção fúngica prévia (risk difference 0, 88; intervalo de confiança de 95%, 0, 01 a 0, 96; P= 0, 01) e com colonização em 2 ou mais amostras (risk difference 0, 66; intervalo de confiança de 95%, 0, 09 a 0, 99; P < 0, 001) estiveram mais propensos a desenvolverem fungemia üO o isolamento de fungo nos pacientes não demonstrou o desenvolvimento de resistência ao fluconazol üA a sensibilidade ao fluconazol não mudou significativamente durante o período do estudo
Resultados üNnenhum efeito adverso foi documentado com o uso do fluconazol üHhouve elevação das aminotransferases em 2 pacientes do grupo A e 4 pacientes do grupo B
Discussão ü O estudo demonstrou que a profilaxia com fluconazol (2 doses por semana) tem eficácia similar quando comparada ao uso de doses mais freqüentes de fluconazol üRReduz o número total de doses de 26 para 12 por paciente, diminuindo o custo e a exposição ao fluconazol üUO número menor de doses e seleção apenas dos pacientes de alto risco para fungemia, pode prevenir a emergência de resistência ü É necessário um estudo de coorte maior para avaliar o efeito da profilaxia com fluconazol na mortalidade üConclui-se que a profilaxia com fluconazol, 2 vezes por semana, pode diminuir a colonização por Candida, a fungemia, o custo e a exposição a droga em pré-termos de alto risco
Consulte: Sepse fúngica no recémnascido Autor (s): Renato S. Procianoy (RS) Novos Antifúngicos Autor (s): Paulo R. Margotto SEPSES FÚNGICA ADQUIRIDA Autor (s): Dr Paulo R. Margotto Infecções fúngicas Autor (s): Dr. Pablo José Sanches(EUA)
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