SEPSA I ROZSIANE WYKRZEPIANIE WEWNTRZNACZYNIOWE SEPSA Zakaenie uoglnione

SEPSA I ROZSIANE WYKRZEPIANIE WEWNĄTRZNACZYNIOWE

SEPSA Zakażenie uogólnione – roku na świecie choruje ok. 42 tys. Dzieci z czego 1/5 umiera. Jest to druga pod względem częstości przyczyna zgonu u dzieci do 14 r. ż. Ponad 50% zachorowań do 5 r. ż. Czynniki usposabiające: Neutropenia Asplenia Leczenie immunosupresyjne, Nowotwory – 55% Niedobory odporności Choroby metaboliczne – cukrzyca Obecność ciał obcych – cewniki naczyniowe 25% Wrodzone wady serca Bez obecności choroby podstawowej 10% Etiologia Głownie bakterie G(+) – egzotoksyny Bakterie G(-) – endotoksyny – LPS ( lipopolisacharyd) Zakażenia Candida species Niektóre wirusy Jedynie w 45% klinicznie potwierdzonego zespołu septycznego uzyskano dodatnie posiewy krwi

DEFINICJE SIRS ( Systemic Inflammatory Response Syndrome)rozpoznawany bez względu na przyczynę + obecność co najmniej 2 objawów: Tachykardia- młodzież Dzieci>150/min Niemowlęta > 160/min i dorośli > 90/min Tachypnoe Młodzież i dorośli > 20 oddechów na min Dzieci>50 Niemowlęta > 60 Zaburzenia hematologiczne Leukocytoza>12 tys lub leukopenia <4 tys > 10% form niedojrzałych Temperatura ciała < 36 lub > 38 st. C.

DEFINICJE: Sepsa – zakażenie z towarzyszącymi objawami ogólnoustrojowymi Ciężka sepsa – sepsa z towarzyszącą niewydolnością narządów lub hipoperfuzją tkanek Wstrząs septyczny – hipotensja spowodowana przez sepsę, utrzymująca się pomimo odpowiedniego uzupełniania płynów. MODS( Multiple Organ Dysfuntion Syndrome) – zaburzenia czynności narządów podstawowych dla życia, wymagające interwencji terapeutycznych dla utrzymania homeostazy Surviving sepsis campaign 2008: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock

MODS - KRYTERIA Układ krążenia: RR < 40 mm Hg < 12 m-ca HR <50 lub >220 /min < 12 m-ca Zatrzymanie krążenia p. H < 7, 2 przy prawidłowym p. O 2 >90 odd. /min ↑ p. CO 2, ↓ p. O 2 Mechaniczna wentylacja Intubacja OUN <40 lub > 220 > 12 m-ca Układ oddechowy < 50 mm. Hg >12 m-ca GCS < 8 Szerokie areaktywne źrenice Układ krwiotwórczy Hb < 5 g/dl L < 3 tys. Płytki < 20 tys. DIC Układ wydalniczy- skąpomocz, bezmocz Przewód pokarmowy – krwawienie Wątroba – bilirubina , hiprtransaminazemia

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE SEPSY Zakażenie potwierdzone lub podejrzewane oraz niektóre z poniższych kryteriów Wskaźniki ogólne Gorączka > 38, 3 o C, Hipotermia < 36 o C, tachykardia > 2 SD od wartości należnej dla wieku ( dzieci). Zwiększona częstotliwość oddechów. Zaburzenia świadomości Znaczny obrzęk lub dodatni bilans płynów (> 20 ml/24 h) Hiperglikemia u chorych bez cukrzycy Surviving sepsis campaign 2008: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock

KRYTERIA C. D. Wskaźniki zapalenia: Leukocytoza >12 tys. Leukopenia< 4 tys. Prawidłowa liczba leukocytów, ale > 10% form niedojrzałych Stężenie białka C-reaktywnego w osoczu > 2 SD od wartości średniej Stężenie prokalcytoniny w osoczu > 2 SD od wartości średniej Surviving sepsis campaign 2008: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock

KRYTERIA C. D. Wskaźniki hemodynamiczne: Obniżone ciśnienie tętnicze ( skurczowe < 90 mm. Hg, średnie < 70 mm Hg) lub obniżenie skurczowego o > 40 mm. Hg u dorosłych lub < 2 SD od wartości należnej dla wieku. Wskaźniki perfuzji tkankowej: Opóźnienie powrotu włośniczkowego Zwiększone stężenie mleczanu w surowicy krwi ( pow. górnej granicy normy wg. danego laboratorium Surviving sepsis campaign 2008: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock

KRYTERIA C. D. Wskaźniki dysfunkcji narządów: Hipoksemia Ostry skąpomocz ( < 0, 5 ml/kg/h przez co najmniej 2 godziny mimo prawidłowego nawodnienia Zwiększenie stężenia kreatyniny > 0, 5 mg/dl Zaburzenia krzepnięcia Niedrożność przewodu pokarmowego ( brak perystaltyki ) Małopłytkowość ( < 100 tys. ) Hiperbilirubinemia > 4 mg/dl Surviving sepsis campaign 2008: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock

KRYTERIA SEPSY U DZIECI Śmiertelność ogólna z powodu sepsy u dzieci jest mniejsza niż u dorosłych i stanowi ok. 10%. Objawy podmiotowe i przedmiotowe zapalenia z: Hipertermią lub hipotermią ( temp. Mierzona w odbytnicy > 38, 5 o C lub < 35 o C Tachykardia( może nie występować w hipotermii) co najmniej jeden z następujących wskaźników upośledzenia czynności narządów: Zaburzenia świadomości Hipoksemia Zwiększone stężenie mleczanu w surowicy Tętno hiperkinetyczne Surviving sepsis campaign 2008: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock

CIĘŻKA SEPSA Sepsa z hipoprefuzją tkanek lub dysfunkcja narządów obecność któregokolwiek z poniższych wskaźników jeśli związana jest z zakażeniem): Hipotensja spowodowana sepsą Zwiększenie stężenia mleczanu w surowicy Diureza < 0, 5 ml/kg/h przez > 2 h, mimo odpowiedniego nawodnienia Ostre uszkodzenie płuc Stężenie kreatyniny > 2, 0 mg/dl Stężenie bilirubiny> 2 mg/dl Liczba płytek krwi < 100 tys. Zaburzenia krzepnięcia krwi Surviving sepsis campaign 2008: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock (

LECZENIE CIĘŻKIEJ SEPSY Monitorowanie Częstości serca, EKG Częstość oddechów, saturacja krwi tetniczej Pomiar ciśnienia krwi metodą nieinwazyjna lub bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego, OCŻ Ciepłota ciała Diureza ( cewnik w pęcherzu) Badania laboratoryjne Morfologia krwi z rozmazem krwinek białych Gazometria krwi tętniczej Stężenie mleczanów Elektrolity i glikemia Pełny układ krzepnięcia CRP, kreatynina, mocznik, transaminazy, białko całkowite, badanie ogólne moczu Badania mikrobiologiczne Badania radiologiczne

LECZENIE CIĘŻKIEJ SEPSY - OIT Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe – nawodnienie: Wlew krystaloidów w powtarzanych szybkich infuzjach po 20 ml/kg w ciągu 5 -10 minut kierując się parametrami klinicznymi ( HR, diureza, stan świadomości) zwykle 4060 ml/kg/h. Uzyskanie dostępu szpikowego nie ma różnicy między stosowaniem koloidów a krystaloidów Postępowanie należy wdrożyć jeszcze przed przeniesieniem do OIT

LECZENIE C. D Badania mikrobiologiczne: pobranie materiału do badań przed rozpoczęciem antybiotykoterapii Co najmniej 2 próbki krwi, mocz, płym mózgowo – rdzeniowy, wymazy, płyn z j. otrzewnej, Badania obrazowe: badania przy łóżku chorego Antybiotykoterapia: W ciągu pierwszej godziny od rozpoznania Leczenie empiryczne z zastosowaniem leku wykazującego aktywność wobec wszystkich prawdopodobnych czynników etiologicznych Leczenie skojarzone u chorych z neutropenią Korekcja leczenia po otrzymaniu wyniku posiewu z antybiogramem, po upływie 48 -72 h ocena skuteczności leczenia Surviving sepsis campaign 2008: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock

LECZENIE C. D. Kontrola ogniska zakażenia Usunięcie zakażonych cewników Drenaż ropni Usuniecie zakażonych tkanek martwiczych Usunięcie ciała obcego

LECZENIE C. D. Leki wazopresyjne lub zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego – tylko po prawidłowym nawodnieniu: Dopamina jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu dzieci z hipotonią nieustępującą pomimo nawodnienia Przy zwiększonym obwodowym oporze naczyniowym i małym rzucie serca – dobutamina Kortykosteroidy: Dzieci niereagujące na aminy katecholowe, u których podejrzewa się lub stwierdza niewydolność kory nadnerczy Lekiem z wyboru jest hydrokortyzon W przypadku gdy pacjent otrzymywał kortykosterydy lub otrzymuje leczenie podtrzymujące sterydami – nie ma przeciwwskazań do kontynuacji leczenia. Immunoglobuliny – do rozważenia Kontrola glikemii - utrzymanie stężenia glikozy < 150 mg/dl Dzieci są zagrożone hipoglikemią gdy są zależne od płynów dożylnych.

LECZENIE C. D. Preparaty krwiopochodne: Nie ustalono optymalnego stężenia hemoglobiny u dzieci z ciężką sepsą Wartości graniczne 7 g/dl ( u osób dorosłych) – 9, 5 g/dl. Sugeruje się aby nie stosować rutynowo FFP w celu wyrównania zaburzeń krzepnięcia , gdy nie występuje krwawienie lub nie planuje się zabiegu inwazyjnego. KKPł < 5 tys niezależnie od tego czy występuje krwawienie 5 -30 tys. – gdy występuje ryzyko poważnego krwawienia Do zabiegów liczba płytek krwi >= 50 tys.

LECZENIE C. D. Mechaniczna wentylacja przy ALI lub ARDS Sedacja, leki przeciwbólowe Leczenie nerkozastępcze Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich Pozaustrojowe natlenianie krwi ( ECMO) Aktywowane rekombinowane białko C - OIT Nie stosować u dzieci ? U dorosłych z niewydolnością narządów obciążonych dużym ryzykiem zgonu Uwaga na przeciwwskazania Czynne krwawienie wewnętrzne Poważny uraz głowy lub zabieg operacyjny w obrębie czaszki lub kręgosłupa Uraz z dużym ryzykiem krwawienia Nadwrażliwość na preparat rh. APC

POSOCZNICA BAKTERYJNA U NOWORODKA posocznica bez zaburzeń perfuzji Objawy kliniczne Niechęć do ssania i zaleganie treści pokarmowej Wzdęcie brzucha Hipo- lub hipertermia bez zaburzeń krążenia obwodowego Tachykardia lub bradykardia Tachypnoe lub pojedyncze bezdechy Żółtaczka Odchylenia w badaniach laboratoryjnych Hiperglikemia >180 mg/dl lub hipoglikemia < 40 mg/dl Liczba krwinek białych > 20 tys ( z wyjątkiem pierwszych 7 dni życia) lub leukopenia < 4 tys. Stosunek form młodych do całkowitej ilości neutrofilów> 0, 2 Dodatni wynik CRP

POSOCZNICA BAKTERYJNA U NOWORODKA Posocznica z zaburzeniami perfuzji Objawy kliniczne: Objawy uszkodzenia funkcji OUN Cechy niewydolności mięśnia sercowego Niewydolność oddechowa, wzrost zapotrzebowania na tlen Niewydolność nerek Zaburzenia funkcji wątroby Skaza krwotoczna Badania laboratoryjne: Narastająca kwasica metaboliczna Hipoalbminemia Leukopenia < 2 tys. Podwyższone wartości transaminaz Nieprawidłowści układu krzepnięcia, w tym spadek AT III, wzrost FDP Zapalny płyn mózgowo-rdzeniowy

POSOCZNICA BAKTERYJNA U NOWORODKA Wstrząs septyczny: Szybkie pogarszanie się stanu ogólnego Bladość powłok, bezdech Areaktywność Spadek średniego ciśnienia tętniczego krwi poniżej 10 pc dla danego wieku ciążowego Oliguria przechodząca w anurię. Narastające zaburzenia w badaniach laboratoryjnych

POSTĘPOWANIE WE WSTRZĄSIE U DZIECI 0 -5 min. Rozpoznać zaburzenia świadomości i spadek perfuzji. Zapewnić drożność dróg oddechowych i dostęp do naczynia Szybkie wstrzykniecie 20 ml/kg 0, 9% Na. Cl lub koloidu 60 ml/kg. Skorygować hipoglikemię i hipokalcemię Podać antybiotyki 15 min. Wstrząs ustępujący po przetoczeniu płynów obserwacja Nie ustępujący Wstrząs oporny na przetaczanie płynów

WSTRZĄS U DZIECI C. D. Wstrząs oporny na przetaczanie płynów Zapewnić dostęp do żyły centralnej Rozpocząć podawanie dopaminy lub dobutaminy Zapewnić dostęp do tętnicy w celu monitorowania Postępowanie w OIT: Adrenalina lub noradrenalina, dalsze uzupełnianie płynów, kortykosterydy, sztuczna wentylacja, ECMO

SEPSA I DIC posocznica Wykrzepianie Uszkodzenie endotelium Zapalenie Niewydolność narządowa fibrynoliza zgon

ROZSIANE WYKRZEPIANIE WEWNĄTRZNACZYNIOWE International Society on Thrombosis and Haemosthasis: Nabyty zespół charakteryzujący się uogólniona wewnątrznaczyniową aktywacją krzepnięcia z utrata zdolności do ograniczania się związany z różnymi przyczynami. Prowadzi do uszkodzenia naczyń mikrokrążenia, ciężkiej niewydolności i dysfunkcji narządów. Nie jest chorobą raczej komplikacją choroby, najczęściej z komponentą zapalną, występuje u ok. 1% pacjentów hospitalizowanych, w 30 -50% pacjentów z sepsą

DIC - PRZYCZYNY Istnieją dwa główne mechanizmy związane z rozwojem DIC; Systemowa reakcja zapalna, prowadząca do aktywacji cytokin prozapalnych, w następstwie tego aktywacja krzepnięcia Uwalnianie do krążenia materiału prozakrzepowego – martwicze tkanki, fragmenty łożyska Najczęstsze choroby związane z DIC: Ciężkie zakażenia/sepsa Urazy w tym urazy OUN Nowotwory złośliwe Ciężkie reakcje poprzetoczeniowe Choroby zapalne tkanki łącznej Powikłania ciąży i porodu Nieprawidłowości naczyniowe – wielkie naczyniaki Ciężka niewydolność wątroby Ciężkie reakcje toksyczne

DIC - PODZIAŁ ostry przewlekły Nagła ekspozycja na czynniki prozakrzepowe, włączając czynnik tkankowy. Szybie przełamanie mechanizmów wyrównawczych, co powadzi do koagulopatii ze zużycia, krwawień, niewydolności narządów. Przyczyny: Infekcje bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze Choroby nowotworowe Powikłania położnicze Urazy, oparzenia Zatrucia, ukąszenia Transfuzja i reakcje hemolityczne Ostra niewydolność wątroby Shunty naczyniowe Rozwijają się mechanizmy wyrównawcze , we krwi w sposób ciągły lub z przerwami eksponowany jest czynnik tkankowy. Wykładniki laboratoryjne wykrzepiania, raczej niż kliniczne. Przyczyny: Guzy lite Zespół mielodysplastyczny Nocna napadowa hemoglobinuria Zapalenie naczyń w zapalnych chorobach tkanki łącznej Nieswoiste zapalenia jelit sarkoidoza

zlokalizowany uogólniony Tętniak rozwarstwiający aorty Olbrzymie naczyniaki – zesp. Kasabacha-Merritta Ostre odrzucenie przeszczepionej nerki Zespół hemolitycznomocznicowy Najczęściej w przebiegu sepsy

DIC PATOFIZJOLOGIA

DIC PATOFIZJOOGIA Ekspozycja czynnika tkankowego poprzez uszkodzenie naczynia krwionośnego, Uszkodzenie innych tkanek Ekspresja komórek zapalnych lub nowotworowych Aktywacja wewnątrzpochodnego toru krzepnięcia z włączeniem cz. VIIa Aktywacja trombiny skutkująca przekształcenie się fibrynogenu w fibrynę oraz jednoczesna aktywacja i agregacja płytek krwi. Upośledzenie naturalnych mechanizmów antykoagulacynych Spadek aktywności AT III Zużycie AT III przez aktywne krzepniecie Degradacja AT III przez elastazę aktywowanych neutrofilów Obniżona produkcja AT III przez uszkodzoną mikrozakrzepami wątrobę Spadek aktywności trombomoduliny ( śródbłonek naczyń) oraz układu białka C spowodowany cytokinami prozapalnymi - TNF α oraz IL – 1. Upośledzenie fibrynolizy wysoki poziom PAI-1 ( inhibitor aktywatora fibrynogenu) Interakcja miedzy stanem zapalnym a układem krzepnięcia – aktywne czynniki krzepnięcia stymulują komórki śródbłonka naczyń do produkcji prozapalnych cytokin. Czynnik Xa, trombina i kompleks TF-VIIa stanowią czynniki prozapalne.

DIC – OBJAWY WSTĘPNE I WYWIAD objawy Częstość wystepowania Krwawienia – śluzówkowe, z dziąseł, z nosa 64% Zaburzenia funkcji nerek - skąpomocz 25% Dysfunkcja wątroby - hiperbilirubinemia 19% Dysfunkcja ukł. Oddechowego – kaszel, tachypnoe 16% Wstrząs 14% Zaburzenia OUN- dezorientacja, drgawki, 2%

DIC OBJAWY PRZEDMIOTOWE Układ krążenia: Krwotoki zagrażające życiu, objawy krwawień podostrych – krew w kale, Objawy rozlanej lub zlokalizowanej zakrzepicy OUN: Utrata świadomości, otępienie Najczęściej brak objawów ogniskowych Układ sercowo – naczyniowy: Spadek ciśnienia, tachykardia, Układ oddechowy: Krwioplucie Tarcie opłucnowe ARDS Układ pokarmowy: Wymioty lub stolec z krwią Układ moczowo – płciowy: Niewydolność nerek Kwasica, Krwiomocz Krwawienie z dróg rodnych

DIC OBJAWY PRZEDMIOTOWE - SKÓRA Wybroczyny, krwotoczne pęcherze, sinica, martwica skóry kończyn, miejscowe zawały i zgorzel. Krwawienie z ran i wylewy podskórne. Zatory.

DIC OBJAWY SKÓRNE

DIC BADANIA LABORATORYJNE Czas krzepnięcia krwi pełnej – przedłużony INR lub PT – przedłużony APTT – przedłużony Fibrynogen – obniżony Obecne FDP lub D-dimery AT III – obniżona Pytki krwi - obniżone Plazminogen – obniżony Zmiany w obrazie krwi obwodowej: Obecne schizocyty, Leukocytoza z przesunięciem w lewo Duże młode płytki retikulocytoza

DIC – BADANIA LABORATORYJNE DIC SCORE – non-overt (utajony) i overt - jawy Ocena ryzyka i zlecenie badań układy krzepnięcia Liczba płytek krwi (tys/ul) >100 – 0 p. , <100 1 p. , <50 2 p. Stężenie FDP lub D-imery Nie zwiększone 0 p. , umiarkowany wzrost 1 p. , znaczny wzrost 2 p. Wydłużenie czasu protrobinowego <3 s 0 p. , >3 i<6 s 1 p, >6 s 2 p Stężenie fibrynogenu g/l >1, 0 0 p. , <1, 0 1 p. Dodatkowe wskaźniki: stężenie AT III oraz białka C Wskaźnik >= 5 p jawny DIC , koniczne powtarzanie badań <5 DIC utajony powtórzenie badań za 24 -48 h.

DIC LECZENIE Przede wszystkim leczenie choroby podstawowej Zależne od wieku pacjenta, ciężkości choroby, istniejących zakrzepów i krwawień Ciągłe monitorowanie parametrów układu hemostazy Składa się z leków przeciwzakrzepowych, preparatów krwi i leków antyfibrynolitycznych

DIC – LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE Heparyna Zwiększa aktywność AT III, zapobiega przekształceniu się fibrynogenu w fibrynę, hamuje trombogenezę Zapobiega ponownemu powstawaniu skrzepu po spontanicznej fibrynolizie Stosowana w klasycznej plamicy piorunującej u dzieci z rozległymi zmianami niedokrwiennymi skóry, posocznice(? ) Dawkowanie – dorośli 80 -100 j/kg s. c. co 4 -6 h, dzieci. Przeciwwskazania Nadwrażliwość na lek, aktywne krwawienie, małopłytkowość indukowana heparyną, piorunująca niewydolność wątroby, rozległe oparzenia Obowiązkowe monitorowanie czasu APTT dla prawidłowej i bezpiecznej heparynizacji Heparyna drobnocząsteczkowa: AT III Używana w średnio ciężkim i ciężkim DIC, przy znacznie obniżonym stężeniu Alfa 2 globulina inaktywuje trombinę, plazminę, czynnnik IXa, XIa, XIIa, VIIIa Dawkowanie: (dawka wymagana – dawka aktualna)(0, 6 xm. c. kg) iv co 8 h aby osiągnąć stężenie 125% Przeciwwskazanie – nadwrażliwość. Wzmacnia przeciwzakrzepowe właściowści heparyny

DIC – LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE Rekombinowane aktywowane białko C Wskazane u pacjentów z ciężką sepsą, niewydolnością wielonarządową i wysokim ryzykiem zgonu. Hamuje czynnik Va i VIIIa , pośrednie działanie profibrynolityczne przez hamowanie inhibitora aktywatora plazminogenu PAI-1, Działanie przeciwzapalne – hamowanie produkcji TNFα , Dawkowanie – dorośli 24 mcg/kg/h w ciągłej 96 h infuzji Dzieci- badania kliniczne dawkowanie j. w. Przeciwwskazania: Udokumentowana nadwrażliwość na lek Aktualne krwawienie, przebyty udar krwotoczny mózgu, uraz, nowotwory wewnątrz czaszkowe, ciężki uraz głowy Może nasilić krwawienia przy podawaniu z lekami przeciwzakrzepowymi, trombolitycznymi

DIC – PREPARATY KRWI Są używane do korygowania nieprawidłowych parametrów hemostazy, ale po zastosowaniu leczenia przeciwzakrzepowego oraz specyficznego dla danej choroby KKCz oraz KKPł wydają się bezpieczne przy DIC, FFP lub krioprecypitat – mogą nasilić DIC KKCz KKPł Bezpieczny w ostrym DIC, transfuzja zależna od stanu klinicznego i liczby płytek krwi 1 j. ( 50 ml) /10 -15 kg FFP Filtrowana, napromieniana 10 -15 ml/kg max 600 ml jednorazowo Zawiera wszystkie czynniki krzepnięcia, białko C i S, AT III Rekomendowane przy aktywnym krwawieniu lub stężeniu fibrynogenu 1 g/l 15 -20 ml/kg Przeciwwskazanie – nadwrażliwość na białka osocza Fibrynogen , krioprecypitat ( fibrynogen i cz. VIII)

DIC – INNE LEKI Leki antyfibrynolityczne – kwas aminokapronowy, kwas transexamowy: Hamują fibrynolizę, wzrost aktywności antyplazminy Przeciwwskazanie – krwawienie z dróg moczowych, do OUN, Stosowane w rzadkich przypadkach przy stwierdzonej hiperfunkcji układu fibrynolitycznego Rekombinowana trombomodulina Rekombinowany TFPI Nap c 2 ( rekombinowane białko antykoagulacyjne c 2 ) – potencjalny specyficzny inhibitor kompleksu VIIa/TF/Xa

DIC POWIKŁANIA Ostra niewydolność nerek Zagrażające życiu krwawienia i zakrzepy Tamponada serca Krwawienie do OUN Zgorzel i utrata palców zgon