Sensibilidad del electroencefalograma de amplitud integrada a EEG

Sensibilidad del electroencefalograma de amplitud integrada (a. EEG) versus electroencefalograma digital continuo (c. EEG) para la detección de crisis epilépticas en recién nacidos de término con patología de alto riesgo I. Schmidt, K. Acevedo, P. Toso, A. Toso, S. Saavedra, M. Ocampo, T. Mesa Neurología Pediátrica, División de Pediatría, Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile

Declaraciones No existen conflictos de interés Financiamiento: Fondos de proyecto Residente Becario 2012 Facultad Medicina, P Universidad Católica de Chile Agradecimientos: MGM por facilitar monitor EEG

Introducción La incidencia de crisis en recién nacidos es 2 a 5 por 1. 000 RN Generalmente las crisis son consecuencia de una patología cerebral en el recién nacido: encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), accidente cerebrovascular (ACV), infecciones del SNC, etc. La monitorización EEG ha ido aumentando la detección de crisis, asimismo el tratamiento de estas en las UCIs neonatales. La a. EEG se utiliza regularmente como alternativa a la c. EEG. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97:

¿Por qué el a. EEG? Desarrollado en 1960 para pacientes adultos que necesitaban monitorización durante anestesia, cirugía cardiaca, post paro. Simple Costo razonable Confiabilidad Información directa No invasivo Aplicabilidad Hellström-Westas, Neoreviews 2006; 7(2): c 76 - c 87.

En la actualidad a. EEG ha sido usado para: Reclutar RN para estudios de intervención en neuroprotección. Registrar actividad de base cerebral en ciertas patologías, como por ejemplo EHI. Monitorizar crisis eléctricas y respuesta a tratamiento. Existen pocos estudios que evaluén la sensibilidad de este método, limitado en canales, para la detección de crisis en RN. Shah Pediatrics 2008; 121; 1146

La sensibilidad y especificidad del a. EEG no sería suficiente para la detección de crisis convulsivas. Sensibilidad estimada del 12 a 76%. Hay evidencia de que el a. EEG tiene menor rendimiento en la detección de las crisis cortas, con duración menor a 30 segundos. Pediatrics 2008; 121; 1146

PEDIATRIC NEUROLOGY 2009 Vol. 41 No. 5

Estudios realizados Se ha demostrado que con el uso del EEGa las crisis cortas ( <30 seg) son menos probables de detectar. Pediatrics 2008; 121; 1146

¿ Por que la importancia de monitorización eficaz en UCI?

Condiciones asociadas a alta probabilidad de registrar crisis en c. EEG en UCI ADULTOS NIÑOS Posterior a estado epiléptico convulsivo 48% 26 -57% Hemorragia subaracnoídea aneurismática 10 -19% -- Hemorragia intra-parenquimatosa 16 -23% 11 -100% TEC moderado a severo 18 -33% 14 -70% Infecciones del SNC 10 -33% 16 -100% Neurocirugía reciente 23% 71% Tumores cerebrales 23 -37% 19 -66% Infarto cerebral agudo 6 -27% 20 -71% Encefalopatía hipóxico-isquémica post paro 10 -59% 16 -79% Encefalopatía asociada a sepsis 32% 58% ECMO -- 21% Epilepsia 33 -39% 11 -71% Adaptado de Herman et Al, Journal of Clinical Neurophysiology, 2015

¿ Por que la importancia de monitorización eficaz en UCI? Crisis no convulsivas prolongadas o status no convulsivo (NCS) aumentarían la mortalidad y empeorarían el pronóstico funcional neurológico. 71% de los médicos indicarían INMEDIATAMENTE monitoreo EEG si sospecharan NCS. El uso de monitoreo EEG conlleva cambios en el tratamiento en la mayoría de niños y adultos. Consensus statement on continuous EEG in critically ill adults and children, part 1: indications, Journal of clinical neurophysiology, april 2015

Nuestro trabajo: Objetivos Comparar la sensibilidad en la detección de crisis en RN de término del electroencefalograma de amplitud integrada (a. EEG) con el electroencefalograma digital continuo (c. EEG)

Metodología Criterios de inclusión: • Condición de alto riesgo de crisis en RN según la Academia Americana de Electrofisiología: ØPatologías respiratorias con encefalopatía ØEncefalopatía aguda neonatal ØCardiopatías congénitas con signos de encefalopatía ØSospecha infección SNC ØEncefalopatía clínica y sospecha de lesión SNC ØTrauma SNC Shellhaas R et al. Journal of clinical neurophysiology 2011

Metodología a. EEG: 2 canales (C 3 -4, P 3 -4) c. EEG: Montaje 3 (Fp, C, T, O, Cz) Instalados y monitoreando simultáneamente Al menos 24 horas Lectura de ambos monitoreos a ciegas Patrones de base Alteraciones ictales Se obtuvo consentimiento informado de los padres

Resultados 25 RN (12 género masculino) Tiempo de monitoreo total: 615 horas 24, 6 horas promedio de monitoreo simultáno Los diagnósticos más comunes fueron: Encefalopatía hipóxico isquémica (8) Hernia diafragmática congénita (7) Convulsiones neonatales (6)

Embarazo-parto Control prenatal: 24/25 Patología relevante embarazo : 13 Edad gestacional media: 38, 3 sem (37 -41 sem) Peso promedio: 3264 g 3 hipertensión 3 oligohidroamnios 2 infecciones Hospitalizadas: 7 Parto Cesáreas: 16 (64%) 12 realizadas de urgencia (2700 -4130 g) AEG: 19 Apgar : 1’: 5 (0 -9) 5’: 7 (1 -10) 3 con diagnósticos de HDC antenatal

Resultados: registro crisis s. EEG n: 10 pacienes con crisis 327 crisis 4 estados epilépticos a. EEG n: 4 pacientes con crisis 96 crisis 2 estados epilépticos EVENTOS FALSOS POSITIVOS a. EEG mostró 81 crisis y 1 estado epiléptico como falso positivo

Crisis, FAE y características Crisis clínicas: 10 pacientes 7 clónicas 4 sutiles 1 clónica + sutil Pacientes con FAE: FNB 10 MDZ 1 FNT 1 LEV 1 1, 36 (1 -4) Sedación Días en UCI: 36, 9 (7 -186 ) Días con VM: 22, 9 (5 -60) RN con DVA: 18 Asistencia ventilatoria: 22 Convencional: 10 VAFO: 4 ECMO: 8 Signos clínicos

a. EEG: Crisis no detectadas Paciente Crisis no detectada Duración crisis Localización 2 33 10 sec - 5 min Central izq 5 5 10 - 30 sec Central izq 10 22 10 sec - 28 min Bilat Centrotemp 14 1 30 sec Central izq 15 7 10 - 28 sec Central izq 16 10 sec - 4 min Central izq 18 7 10 - 36 sec Temporal izq 20 5 10 - 4 min Temporal izq 24 4 10 - 20 sec Centrotemporal derecha STATUS EPILEPTICUS

Neuroimágenes RNM 20 Eco encefalica 20 Anormales: 13 Normal Signos de EHI: 2 Signos EHI: 6 Otros: Lesiones isquémicas: 7 Hemorragias: 4 Lesiones inflamatorias: 2 2

Sensibilidad a. EEG Detección de crisis Sensibilidad 31% Actividad de base Sensibilidad 88% Especificidad 74% Especificidad 96% Valor predictivo positivo 54% Valor predictivo negativo 52% 96% Valor predictivo negative 89%

Conclusiones La detección de crisis en RN sigue teniendo gran dificultad. El monitoreo EEG es esencial para su diagnóstico. EL a. EEG tiene baja sensibilidad para la detección de crisis en RN de término. El a. EEG tiene buena sensibilidad para evaluar patrón de base.

Comentarios Por los limitados signos clínicos, necesitamos mejorar la sensibilidad de detección de crisis para así manejarlas y tratarlas precozmente. Nuestros resultados sugieren monitorizar con EEG digital continuo a los RN en riesgo de crisis epilépticas, por al menos 24 horas.