SENKOP AN KALP LM NVAZF KARDYOLOJ Prof Dr

SENKOP, ANİ KALP ÖLÜMÜ: ___________________ İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Prof Dr. Rasim ENAR İÜ. CTF. Kardiyoloji ABD.

SENKOP: Postural tonus kaybı ile geçici tam bilinç kaybıdır. Karakteristikleri: 1. Hızla oluşur ve bilinç kısa sürede (<10 saniye) kendiliğinden açılır. 2. Nörolojik defisit yoktur. 3. Elektriki veya farmakolojik Kardiyoversiyona ihtiyaç göstermez. Mekanizması; transiyent global serebral hipoperfüzyon. • Genellikle, sistolik kan basıncının 70 mm. Hg, ortalama arter basıncının 40 mm. Hg altına geçici olarak ( 6 - 8 saniye) düşmesi bilincin kaybolmasına sebep olur. • Yaşlanmakla serebral kan akımı azaldığından yaşlılık senkop için daha büyük risk oluşturur. PRESENKOP: Şuur kaybı olmadan, kısa süreli başdönmesi, göz kararması, bulantı terleme, görme bozukluğu, sersemlilk hissi…

Senkop tipleri: a. Vazovagal (Nöral ) senkop : Vagusun aşırı uyarılması sonucunda gelişir. En sık görülen senkop sebebidir. Ø Hoş olmayan kokular, ani ağrı, akut kan kaybı, uzun süreli ayakta dik duruş. Ø b. Nörokardiyojenik senkop: Ø Kalp debisi artmadan periferik vasküler direncin düşmesi. Ø İnferiyor AMİ, aort darlığı, A-V ve S-A bloklar önemli sebeplerindendir. c. Durumsal senkop: Batın içi basıncın artırılması ile Vagusun birdenbire başırı uyarılması. Ø Öksürük, ıkınma, hapşırma, miksiyon sonrası.

d. Ortostatik senkop: – – Oturup-kalkmakla, SKB 10 -15 mm. Hg düşerken DKB değişmez veya 10 - 15 mm. Hg yükselir. Ortostaziste sistolik kan basıncındaki azalma 20 mm. Hg’den fazla, diyastolik basınç ise 10 mm. Hg’den daha fazla düşer. Önemli sebepleri: 1) Primer sebepler: - Volum azalması, ilaçlar (diüretik, ACEİ, nitratlar, Beta bloker; tüm antihipertansif ilaçlar), diyabet, alkol, infeksiyon. 2) Sekonder sebepler: - Amiloidoz, multipl skleroz, diyabetik otonom nöropati. e. Karotis sinüs senkopu: Karotis düğümünün duyarlılığına bağlıdır. – Yıkanırken, tıraş olurken, yüzerken başı döndürmekle, veya sıkı yaka giyerken spontan semptom olan hastalarda düşünülmelidir. – Karotis sinüs senkopu karotis sinüsüne elle bastırılarak meydana getirilebilir

NÖROKARDİYOJENİK SENKOP: KARDİYAK SEBEPLERİ: SEBEPLERİ Anatomik sebepler: Aritmik sebepler: Aort stenozu 1. Taşiaritmi: • Hipertrofik kardiyomiyopati - Supraventriküler taşikardi (WPW). • Miyokard iskemisi / infarktüsü - Ventriküler taşikardi • Aort disseksiyonu - Uzun QT sendromu • Pulmonener emboli - Brugada sendromu • Kalp tamponadı • Atriyal miksoma 2. Bradiaritmi: - Atrioventriküler blok - Pace-maker veya İCD disfonksiyonu - Sinus bradikardisi 3. Hasta Sinus Sendromu (“taşi-, bradi send” ). •

ANİ KALP ÖLÜMÜ (AKÖ) Tanımı: Kardiyak sebeplere bağlı doğal ölümdür. Önceden var olan kalp hastalığı bilinsin bilinmesin. Akut semptomların başlamasından bir saat içerisinde şuurun kaybolmasıdır. § Ölüme tanık olunmamışsa olaydan 24 saat önce kurbanın sağlığı iyidir. AKÖ’nün karakteristikleri: 1. Hastanın geçmişte ve halen kalp hastalığı vardır. 2. Olayın non-travmatik doğası, 3. Modeli ve zamanı beklenmez. 4. Hastanın semptom başlangıcından 1 saat içinde şuuru kaybolur ve ölür. 5. Olaydan 24 saat önce kurbanın sağlığı iyidir. Kardiyak arrestten 4 dakika içinde geri dönüşsüz beyin hasarı başlamaktadır. AKÖ’nün mekanizması; Kardiyak arresttir: Tipleri 1) VTA (VT, VF), 2) Bradiaritmi (SA-, AV- bloklar, V. standstill); 3) EMD. Sıklığı: Doğal sebeplerden tüm ölümlerin %10 - 15, kardiyak ölümlerin yaklaşık %50’si.

AKÖ RİSKİNİ YÜKSELTEN KARDİYOVASKÜLER DURUMLAR (SEBEPLER): 1 - Koroner arter hastalığı (akut veya kronik iskemik kalp hastalığı). 2 - Dilate kardiyomiyopati. * “Bu ikisi birlikte tüm AKÖ’lerin >%90’nının sebebidir”. 3 - Diğer kardiyomiyopatiler; a. Hipertrofik kardiyomiyopati, b. Aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi. 4 - Primer “elektriki” bozukluklar. 5 - Mekanik kardiyovasküler hastalıklar.

4 - PRİMER ELEKTRİKİ BOZUKLUKLAR: a) uzun QT sendromu. b) Brugada sendromu. c) Wolf-Parkinson-White sendromu (WPW). d) Hasta sinüs sendromu ve AV bloklar. Sekonder Taşiaritmiler: • • Elektrolit bozukluklarına bağlı (hipopotasemi, hipomagnezemi), ilaçlara bağlı (trisiklik antidepresan, makrolid, kinolon antibiyotik, dijital, sınıf Ia antiaritmikler).

5 - YAPISAL KALP-DAMAR HASTALIKLARI: a- Aort darlığı. b- Mitral kapak prolapsusu. c- Koroner arterlerin çıkış anomalisi. d- Miyokardit. e- Atlet kalbi. _______________________________ 30 YAŞIN ALTINDA AKÖ’NÜN KARDİYAK SEBEPLERİ: • • Uzun QT sendromu, WPW sendromu, Hipertrofik obstrüktif KMP, Sağ Ventrikül Aritmojenik KMP. Ciddi aort darlığı (Biküspit aort kapak). Koroner çıkış anomalisi. Mitral kapak prolapsusu. Atlet kalbi.

AKÖ’DEN KORUNMA: Prensibi: AKÖ’nün etyolojisinin önceden saptaması ve bunlara yönelik tedavilerin uygulanması. 1. Primer korunma: Geçmişinde süreğen- VTA bulunmayan, AKÖ riski yüksek hastaları aritmilerden koruma. 2. Sekonder korunma: Kardiyak arrestten kurtulan veya süreğen-VTA hikayesi olan hastalarda antiaritmik korunma.

AKÖ’DEN KORUNMA YÖNTEMLERİ: I. Antiaritmik tedaviler: 1 - Antiaritmik İlaçlar( Amiyodaron). 2 - Elektriki tedaviler: a) VTA’larda: ICD (İmplante edilebilen kardiyoverter Defibrilatör), b) Bradikardilerde: Antibradi – Kalp pili. 3 - Elektrofizyolojik etkisi- olmayan İlaçlar: a) Beta blokerler, RAAS inhibitörleri ( ACEİ/ARB, AA). b) Statin, Omega-3. Bu grubun faydası KAH’lı hastalarda ve uzun dönem kullanımda KAH stabilizasyonu ile meydana gelir. II. Reversibl etyolojilerin tedavisi: a) AD- AKR; b) İKH-Revaskülarizasyon. c) HOK’da- septal dalın alkol ablasyonu veya hipertrofinin crerrahi miyektomisi; d) WPW’de- preksite yolun ablasyonu. • Elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi. • Riskli ilaçların kesilmesi (Digoksin, antibiyotikler gibi).

İNVAZİF KARDİYOLOJİ: “PERKUTAN GİRİŞİMLER ” TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ. Tanı yöntemleri: Kalp kateterizasyonu (Sağ ve sol ) Anjiyografi: Koroner anjiyografi, Sol ventrikülografi, Aortografi. Elektrofizyolojik çalışma. İntravasküler Ultrason (İVUS), Anjiyoskopi. Prof Dr. Rasim ENAR

KATETERİZASYON Tanımı: Kalp ve damar hastalığının varlığını ve ciddiyetini saptamak için, arter veya vene yerleştirilen hemostatik plastik kılıfın (‘sheath’) içinden geçilerek kalbin içine sokulan kateterler ile yapılan kalp ve damar içi işlemlerdir. Tipleri: • Sağ ve sol kalbin kateterizasyonu, • Anjiyografi ( -sol ventrikülografi, koroner anjiyografi ve aortografi).

Kateterizasyon Lab ve Ekibi. • • Semi-steril Kateterizasyon Laboratuarı: Hastanın yattığı Hareketli masa, Film kamerası yerleştirilmiş döner başlıklı Röntgen tüpü ve cihazı, - Anjiyografi ve intra kardiyak basınç ve EKG takibinin yapıldığı Monitorlar, -acil CPR koşulları ve İşlem ve girişim malzemeleri.

KATETERLER, İV GİRİŞ BÖLGELERİ VE MALZEMELER: Seldinger iğnesi, Hemostatik- başlı plastik kılıf, Kateterler.

SOL KALP KATETERİZASYONU: • Aorta, SV basınçları kaydedilir ve oksijen satürasyonları bakılır. • Sonunda ventrikülografi ve koroner anjiyografi yapılır. Sol basınçlar alındıktan sonra ; kateter SV’den aortaya geri çekilerek AD teşhis edilir. Anjiyografi: • Kontrast boya verilerek Ventrikülografi ile MR, Aortografi ile AR, • en sonunda da koroner anjiyografide koroner arter hastalığı değerlendirilir. • Klinik Önemi: Global ve segmenter SV fonksiyonları, MR, AD, AR KAHvarlığı ve ciddiyeti teşhis edilir.

Ventrikülograf i:

SAĞ KALP KATETERİZASYONU: Ø Vena Kava inferiyor, sağA, sağV, PA, PKU pozisyonlarda basınçları , oksijen saturasyonları ölçülüp kaydedilir. Ø En sonunda PKU pozisyonda sürekli basınç kaydı ile sırası ile PA- SĞV- SĞA ve VC’ye geri çekilir. Ø Buna göre SĞV ile PAB arasında sistolik basınç gradiyenti ile Pulmoner stenoz ve ortalama SĞA ve diyastyolik SĞV arasındaki diyastolik basınç gradiyenti ile Triküspid darlığı teşhisi konur. Klinik Önemi: Sağ kalbin basınçlarının ölçülmesi ile TD ve PD varlığı teşhis edilir. • PHTA etyolojisi (Primer/ Sekonder) değerlendirilir (PAB, PKUB ile) • O 2 satürasayonları ile sol-sağ şant teşhis edilip değerlendirilir. Pulmoner kapiller uç basınç: Sol kalbin diyastolik dolumunu indirek olarak gösterir: Sol atriyum ve SV diyastol sonu basınçlarını yansıtır. • SV yetersizliği ve MD’da önemli bir parametredir. • Birincisinde SV diyastol sonu basıncı ve PKUB’lar yüksek ve eşit, Mitral darlığında PKUB DV diyastol sonu basıncından yüksektir.

Hemodinamik Parametrelerin Normal Değerleri: SOL VENTRİKÜL ( mm. Hg): Sistolik: 100 - 140 Diastol-sonu: 3 - 12 Aort (mm. Hg): SAĞ VENTRİKÜL (mm. Hg): Sistolik: 15 - 30 Diastol-sonu: 2 - 8 Sağ atriyum (mm. Hg): Ortalama: 2 -8 Sistolik: 100 - 140 Ortalama: 70 - 105 Kardiyak İndeks: 2. 6 - 4. 2 L/min/m 2 Pulmoner arter (mm. Hg): Sistolik: 15 - 30 Ortalama: 9 - 18 Arteriyel oksijen saturasyonu (%): 93 - 98 Arteriyo. Venöz oksijen farkı (m. L/L): 30 - 50 PKUB (mm. Hg) = ( Sol atrıyum): Ortalama: 2 - 12

KORONER ANJİYOGRAFİ

TANISAL KALP KATETERİZASYONU İNDİKASYONLARI: Temel İndikasyonlar: Günümüzde, Noninvazif tanı yöntemlerinin yetersiz kaldığı durumlarda kullanılmaktadır. 1 - FM ve noninvaziv tanı yöntemleri ile; hastaya özgü nedenlerden şüpheli kalp hastalığının varlığının kanıtlanamaması veya ekarte edilememesi (Nonekojen göğüs duvarı, egzersiz- EKG için sol dal bloğu, koşamayan hasta gibi ). 2 - Hastada Klinik ve non invaziv bulgular örtüşmüyorsa; mevcut klinik tablonun aydınlatılması.

Koroner Anjiyografi İndikasyonları. 1 - Koroner arter hastalığı şüphesinde; kesin teşhis ve hastalığın ciddiyetinin araştırması: a) Asemptomatik iskemi (EKG +) veya progressif stabil angina. b) Dinlenim veya egzersizde EKG’de; semptomatik iskemik değişiklikler bulunması. c) Konjestif KY’de reversibl iskemi şüphesinde. d) EKG ve biyomarkerleri negatif olanlarda, kuvvetli İskemi şüphesinde, tanı amaçlı. 2 - 3 - KAH’ın Girişimsel invazif tedavisine karar vermek : a. Stabil angina. b. Akut Koroner Sendromlar ( STE, NSTE; PKG öncesi). Kalp cerrahisi öncesi : a- Opere olacak Kalp kapak hastaları (>40 yaş; AD, MKH). b- Opere olacak Konjenital kalp hastalığı (erişkinde ASD).

KONTRİNDİKASYONLAR. RÖLATİF KONTRİNDİKASYONLAR: Hemodinamiği ve klinik durumu stabil olmayan hastlar: 1 - Akut akciğer ödemi. 2 - Kontrolsuz sistemik HTA. 3 -Akut ve ciddi böbrek yetersizliği. 4 - Hipo veya hiperpotasemi. 5 - Aktif infeksiyon ve ateşli durumlar. 6 - Kontrolsuz kanama diyatezi, derin anemi. 7 - Aktiv iç organ kanaması. 8 - Kontrast madde allerjisi. 9 - Şuurun tam olarak açık olmaması. Hastanın mevcut düzelince halen gerekiyorsa işlem yapılır. MUTLAK KONTRİNDİKASYON: 1) kateterizasyon laboratuarının koşullarının yeterli olmaması. 2) Şuuru açık olan kişinin işlemin yapılmasını onaylamaması, izin vermemesi. 3) Vital organ disfonksiyonu nedeni ile invazif tedavinin kontrindike olduğu hastalar.

TEDAVİ AMAÇLI İNVAZİF GİRİŞİMLER: PKG: Perkutan Koroner girişim. PMBV: Perkutan Mitral balon valvotomi. Perkutan ASD kapatılması. TAVI: (Transarteriyel Aort kapak implantasyonu) Elektriksel tedaviler (ICD, CRT) Prof Dr Rasim ENAR İÜ. CTF. Kardiyoloji ABD

PERKUTAN KORONER GİRİŞİM (PKG): PKG tanımı: Perkutan yolla ulaşılan koroner arterlerin içerisinde gibi cihazlar ile yapılan davi amaçlı yapılan işlemlerdir. balon, stent Optimal İşlem için Gerekli Koşullar: 1 - Deneyimli operatör ve ekibin bulunması. 2 - Miyokardiyal iskeminin kanıtı. Semptomlar, EKG, + canlı veya iskemik miyokardiyumun gösterilmesi. 3 – İşleme elverişli frajil, diskret lezyon ( “Diskret”). “Diskret lezyon” : uzunluğu: <10 (-20) mm. Damar çapı: >2. 5 mm olan lezyon. Uygun lezyonları olan 2 - 3 damar hastalarında başarısı yüksektir.

PKG Malzemeleri:

PTCA + SSTENTLEME MEKANİZMASI: • • Plağın ince veya komşu sağlam bölgelerinde intima ve medianın disseksiyonu. Damarın çevresel dilatasyonu PKG ile sağlanan lumen kazancının (çapın artışı) anahtar mekanizmasıdır. STENT: Balonla genişleyen damarın “elastik geriye tepmesini” önlemektedir. Ayrıca gevşek intima ve plak parçacıklarının lumenden uzak tutmaktadır.

STENTLER VE STENTLEME: • • Balon anjiyoplastinin (PTCA) kanıtlanmış tamamlayıcısıdır. Rutin stent implantasyonu tüm uygun lezyonlarda yapılmalıdır. Stent Tipleri: a) İlaç salan Aktif- stentler (DES) ; sirolismus, paklitaksel, everolismus kaplanmış. b) İlaçsız Passif- stentler (Yalın- stent). Stentlerin sadece PTCA’ya (balon anjiyoplasti) Avantajları: 1. Akut, Subakut tromboz: Balon anjiyoplasti ile %5 olan bu sorun stentler ve ve ATT ile çok azalmıştır (<%1); ilaçlı stentlerde %0. 2. Restenoz: Restenoz İlaçlı- stentler ile ilk 6 ayda , balon anjiyoplasti ile ve ilaçsız- stentlere göre daha az gelişir; 2 yılda geç Restenoz sıklığı ilaçlı stentlerde daha yüksektir. Ø Stentleme sonrası 2 yılda restenoz oranı ilaçlı ve yalın stentlerde benzerdir. İlaçlı-stentler aşağıdaki hastalarda özelklikle tercih edilmelidir: Ø Diyabetikler, damar çapı<3 mm, boyu>20 mm lezyonlarda ilaçsız-stentlerden daha üstün. İkili Antitrombosit tedaviyi 12 ay kullanabileceklerde uygulanmalıdır. İlaçsız- stentlerin tercih edilmeli: • İkili ATT’yi sürekli (en az 12 ay) kullanamayacak veya yakında cerrahi girişime gidecek hastalar.

Balon + Stentlemede İlave Medikal tedavi: A. KAH’IN RUTİN TEDAVİSİ: Aterosklerozun ve KAH’ın RF’lerinden korunmanın tedavisi başlanmalı ve sürdürülmelidir: • • ASA, Beta blokerler, ACEİ/ARB, Statin. Yaşam şeklinin düzenlenmesi B. İLAVE TEDAVİLER: • Girişim sırası ve sonrasında: • 1) Oral İATT: ASA+ KLOP[ ADPİ] (AKS’de tercihen Prasugrel, Tikagrelor). KLOP: AKS’de en az 1 ay , ideali 1 yıl. (İlaçsız stentler ile 6 hafta) ASA sonsuza kadar. AKS’de iv. Antitrombotik: • iv. GP-IIb/IIIa İnh (Tirofiban). • + iv. Antitrombin: Heparinler (DMAH). iv. tedaviler hastanede uygulanır. Başarılı işlemden sonra kesilirler

AKUT KORONER SENDROMLARDA PKG: STEMİ: Primer- PKG: Ağrı başlangıcından <12 saatte gelen, STEMİ ve yeni SDB hastalarda • PKG-yapılan Mrkz’de (KBS): ≤ 90 dk. (erken bulunan, geniş Mİ’de 60 dk). • ** PKG-yapılmayan Mrkz’de KBS: ≤ 120 dakika. *****Aksi taktirde; <30 dk fibrin- spesifik FLT yapılır(t. PA, TNK ). • Zorunlu- PKG: KŞ ve FLT kontrind. gecikme zamanından bağımsız tüm hastalara. • Kurtarıcı-PKG: FLT ile başarısız RP’de , GA’nın 12 saatindeki, anteriyor Mİ. NSTE- AKS: 1 - Acil – PKG: • Hemodinamik ve elektriki anstabilite. 2 - ERKEN (12 - 72 saatte): Olay riski yüksek hastalar: • OMT’ye rağmen refrakter iskemi (<72 saat). • c. Tn yükselmiş. • Tekrarlayan iskemi. • Semp (±), S-T değişiklikleri.

PKG KONTRİNDİKASYONLARI: A. KLİNİK KONTRİNDİKASYONLAR: § Terminal kalp hastalığı, vital komorbid hst. § Post. Mİ uzamış KŞ (çoklu-organ yetersizliği ile). B. ANJİYOGRAFİK KONTRİNDİKASYONLAR: • • • 1 - Sol Ana Koroner Arter Hastalığı , Aorto-ostiyal hastalık. 2 - LMCA eşdeğer: Proksimal, LAD + CX hastalıkları. 3 - Safen ven greft hastalığı. 4 - Kronik total okluzyon. 5 - Uzun kronik lezyon (>20 mm), veya küçük çaplı damar (<2 mm). .

Perkutan mitral Balon valvotomi (PMV) İndikasyonları: • Semptomlu (NYHA >II), MKA<1. 5 cm 2 olan hastalar. Mitral kapağın Eko skoru: <8. • + • Aşağıdaki kontrindikasyonların bulunmaması: § Subvalvular fibroz, yapışıklıklar § Kapakta ağır kalsifikasyon. §Sol atriyumda trombus. §Anlamlı MR.

Perkutan ASD kapatılması: İNDİKASYONLAR: i. Semptomlu delikler: • a) PFO (Sekundum tip ASD), • b) SĞV volum yüklenmesi bulguları. ii. Küçük deliklerde: a) Paradoks emboli, b) Sık üst solunum yolu infeksiyonu, • c) Tekrarlayan supraventriküler aritmiler • İii. Kontrindikasyonlar: • a) Geri-dönüşsüz PHTA gelişmesi. • b) Büyük delik (>5 cm 2). • c) Mitral deliğe yakın, multipl delikli • d) kenar tutacağı olmayan.

TAVİ (Transarteriyel Aortik Valve İmplantasyonu)

TAVİ (Transarteriyel Valv İmplantasyonu) İndikasyon ve Kontrindikasyon TAVI İŞLEMİ İÇİN UYGUN HASTA SEÇİMİ: Core. Valve Kapak Sistemi Edwards Sapien Kapak Sistemi 1. Semptomatik ciddi aort darlığı (Kapak alanı < 1 cm², 2. Multidisipliner kalp ekibi varlığı (Kardiyolog, Kalp cerrahı ve anestezist). 4. Komorbidleri düşünüldükten sonra yaşam kalitesini kazanma olasılığı ve 1 yıldan fazla yaşam beklentisi olanlar. • Yüksek cerrahi risk (Logistic Euroscore > %20). • Anatomik uygunluk

PACEMAKERLER: § Tek-odacıklı, İki- odacıklı. • ICD, CRT. Anti-Bradi - Kalp Pili İnd: Optimal kalp hızını idame etirmek : Senkop ve hipotansiyon şikayeti olan bradikardiler : Ø - A-V , S-A bloklar ve hasta sinüs sendromu. ICD İnd: Ani kalp ölümünden primer ve sekonder korunma: • - NYHA sınıf >II-III Dilate Kardiyomiyopati (EF <%35). - Uzun-QT, Brugada send, Sağ Ventrikülün Aritmojenik KMP. - Atlet kalbi.

CRT: Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi : İndikasyonlar: § Konjestif KKY § SVEF<%35. § Sinus ritmi. § OMT’ye rağmen NYHA sınıf –III-IV. § Eko’da interventriküler dissenkroni , §EKG: QRS süresi >120 ms (komplet SDB).

STENTLER: İlaçlı- ve metal- stent seçimi ile ilişkili klinik durumlar: İLAÇLI-STENTİN METAL –STENTE ÜSTÜNLÜĞÜ: • • Sol anakoroner arter hastalığı. Küçük damarlar, Stent-içi stenoz, Bifurkasyon yonları, Diyabet, Çoklu lezyonlar, Safen ven greftler. METAL-STENTİN İLAÇLI-STENTE ÜSTÜNLÜĞÜ: • • • İkili- ATT tolere eddilemiyor veya alamıyor. İkili- ATT’yi 12 ay içinde kesilecek, Yüksek kanama riski, Yakında cerrahiye gidecekler,

KONTRİNDİKASYONLAR: Kesin kontrindike • Kalp-ekibi ve kalp cerrahisi olmaması. • TAVİ’nin AVR’ye alternatif olmaması kalp-ekibi tarafından onaylanmamış Klinik olarak: • Yaşam beklentisi <1 yıl. • Komorbidlerden dolayı yaşam kalitesinde düzelme olası değil. • Sadece AVR ile tedavi edilebilen ve hastanın semptomlarına büyük katkısı olan, diğer kapakların ciddi primer ilişkili hastalığı. Anatomik: • Yetersiz anulus büyüklüğü (<18 mm). • Sol ventrikülde trombus Aktif endokardit • Koroner ostiyum obstrüksiyonu riski yüksek(asimetrik kapak kalsifikasyonu, anulus ve koroner ostiyum uzaklığı ve küşük aort sinüsleri). • Asendan aorta veya aort kemerinde plaklar ile mobil trombus. • Transfemoral /subklavyan yaklaşım: Damar girişi yetersiz (küşük damar, kalsifikasyon, tortüözite). Rölatif kontrindikasyonlar: • Biküspit veya nonkalsifik kapaklar. • Tedavi edilemeyen revaskülarizasyon gereken koroner arter hastalığı. • Hemodinamik instab, ilite, SVEF <%20.

Kateterizasyon: Damara Giriş Yöntemleri. 1 - ARTERİYEL GİRİŞ : • Femoral ve Radiyal, Brakiyal, Aksillar arterler. İşlem: a) Direk yol: Brakiyal arterin disseksiyonu. b) Perkutan yol: Radiyal, brakiyal, femoral arterlerin perkutan ponksiyonu. c) Transeptal: Sol atriyuma girmek için; - MD’da mitral Valvuloplasti için. Femoral ven- VC İnferiyor- sağ atriyum-septostomi ile- sol atriyuma giriş 2 - VENÖZ GİRİŞİ: • Sağ kalp kateterizasyonu için: Femoral ven, Subklavian ven, internal juguler ven,

KONTRAST NEFROPATİSİ: Fazla miktarda kontrast madde verilmesi renal disfonksiyonu olan hastalarda ve diyabetiklerde akut böbrek yetersizliğine sebep olabilir. Korunma: İşlem öncesinde hastanın optimal hidrasyonunun sağlanması ve sonrasında ilk 6 saatte 2 L volum desteği (normal SF ile) yapılması. . a- İşlem sırasında kullanılacak kontrastın miktarı hastanın vucut düzeyi ve serum kreatinin düzeyine göre hesaplanmalı. b- Noniyonik kontrast madde kullanılması. c- Kateterizasyon öncesi oral N asetilsisteyin verilmesi ve bikarbonat infüzyonu yapılması faydalı olsabilir. d- Kateterizasyondan önce Diüretik kullananlarda, diüretik dozu atlanmalı ve özellikle diabetiklerde hidrasyon kontrol edilmeli. Gerekirse işlem sırası ve sonrasında hasta İV sıvı ile desteklenmeli.