SEMMELWEIS UNIVERSITY BUDAPEST A vese betegsgei Vannay dm

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST A vese betegségei Vannay Ádám Tudományos főmunkatárs Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST A vese: anatómiai áttekintés Működési egysége a glomerulusból és a hozzá kapcsolódó tubulusrendszerből álló nephron. Működése során a perctérfogat 25% áramlik át rajta. Filtrátum 180 L/nap. Bonyolult felépítésű kiválasztó szerv: endotél, simaizom, pericita, podocita, tubuláris epitél, mezangiális sejtek, macula denza sejtek, granuláris sejtek, idegsejtek, immunsejtek 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST A vese: funkcionális áttekintés Glomerulus: a vérplazmából ultrafiltrátum képződik 125 ml/min Tubulus: tubulus hámsejtek aszimmetrikus szerkezete (Na-K pmpa) PTE: filtrált folyadék 70%, glukóz, aminosavak szívódnak vissza Henle kacs: koncentrált vizeletképzés DTE: Macula denza, mezangiális és granuláris sejt – renin Gyűjtőcsatorna: Na, víz, urea felszívódás és K valamint NH 4 szekréció 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST A vese megbetegedései 1. Obstruktív uropátiák 2. Gyulladás 3. Cystás 4. Glomeruláris 5. Tubuláris 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Obstruktív uropátiák Gyakori gyermekurológiai kórkép: már intrauterin súlyos elváltozások alakulhatnak ki a megnövekedett nyomás következtében. Pyeloureterális szűkület Vesico ureterális szűkület Subvezikális szűkület 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Obstruktív uropátiák Pyeloureterális szűkület • A pyeloureterális átmenet anatómiai és funkcionális szűkülete. Oka fali hypoplázia, aberráns ér, az ureter nem a pyelon legmélyebb pontján helyezkedik el, polyp. • Már méhen belül kimutatja az UH vizsgálat. • Megoldás: obstruktív formában pyelonplastica vagy a vese eltávolítása Vesico ureterális szűkület • Az ureter intramurális szakaszának szűkülete, az ureter kitágul, kanyargóssá válik. • Deréktáji vagy diffúz hasi fájdalom, vizeletfertőzés, haematuria • Megoldás műtéti: a disztális tágult ureterszakasz eltávolítása és az ureter újrabeültetése. 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Obstruktív uropátiák Subvezikális szűkület • Leggyakorib ok a hátsó urethrabillentyű. Elsősorban a fiúkat érinti. • A szűkülettől proximális urethra szakasz kitágul, a hólyag trabeculálttá válik, gyakori a vesicoureterális reflux, a hydroureter és hydronephrosis. • Haspréssel történő vizelés, gyenge vizeletsugár, dehydratació, hányás, azotémia • Hólyagkatéter, majd transurethralis billenytyűeltávolítás 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Vesico-ureterális reflux Oka az ureter-hólyag átmenet elégtelen záródása (rövid intramurális ureterszakasz), infekció, illetve megnövekedett intravesicalis nyomás. Aktív a reflux, ha a hólyag ürülése folytán jön létre és passzív, ha hólyagkontrakció nélkül is feljut a vizelet a proximális húgyutakba. Tünetei a tartós húgyúti infekció tünetei (sápadt, sovány, pyuria, láz, deréktáji fájdalom). Kezelése műtéti: ureter reimplantáció 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciók Aszcendáló infekció (95 %) bélflóra bakt. → genitourinális traktus → urethra → hólyag → uréter → VESE-PIELONEFRITISZ Hematogén szórás (5 %) virulens kórokozók okozta bakteriémia kapcsán (vese – vérkeringés 20%-a!) - UROSEPSIS (főként csecsemőkben) 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciók – Hajlamosító tényezők Hajlamosító: 1. Nem: lányokban gyakoribb, de fiúkban ált. komplikált 2. Életkor: <18 év, 3. Életmód: krónikus obstipáció, szexuális aktivitás 4. Társbetegségek: diabétesz, Down-kór, krónikus katéter Komplikáló: 5. Anatómiai rendellenességek: (VUR, vese-ureter duplex, hátsó urethra billentyű, Prune-Belly szindr. ) 6. Diszfunkcionális vizelés 7. Immunszupprimált állapotok: (vese)transzplantáció 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciók vizeletgyűjtés módja és értékelés Gyűjtés módja Piúria diagnózisához >10 fvs/ml vizelet Szignifikáns bakteriúria (kórjelző) középsugár jó >=105/ml katéter nagyon jó >=103/ml hólyagpunkció kitűnő >=1/ml DE! kiscsecsemőnél (különösen lányokban) pielonefritisz gyanújakor inkább katéterezzünk. 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciók - klinikai kép Steril pyuria (fehérvérsejtek baktériumok nélkül; >10 fvs/ml) 1. Infekciós (intracelluláris: chlamydia, mycoplasma, gomba) vagy nemrég kezelt (2 héten belül) húgyúti infekció 2. Gyulladáshoz társuló (appendicitis, diverticulitis, időskori tüdőgyulladás) 3. Szisztémiás betegséghez társuló (SLE, Kawasaki stb. ) 4. Vesebetegséghez társuló (interst. nefritisz, nefrokalcinózis, policisztás vesebetegség Aszimptomatikus bakteriúria (≥ 105 cs/ml) 1. időnként pyuriával 2. lányokban, komplikáló tényező mellett, immunszuppresszió 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciók - klinikai kép Akut cisztitisz - fájdalmas, gyakori, sürgető vizelés, enuresis, hasi vagy suprapubikus fájdalom - leukocitúria, bakteriúria (E. coli általában) Hemorraghiás cisztitisz - gyakoribb: makroszkópos hematúria, leukocitúria, bakteriúria, ált. E. coli okozza, - 1 hónapig KEZELJÜK! - ritkábban: leukocitúria és bakteriúria nélkül (vírusfert. vagy citosztatikum) – NEM KEZELJÜK! 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciók - klinikai kép Akut pielonefritisz - csecsemőkben: láz, elesettség, nem eszik, - kisgyermekkortól: láz, deréktáji fájdalom, hányinger-hányás - leukocitúria, bakteriúria, szérum gyulladásos paraméterek Krónikus pielonefritisz - sokszor jellegtelen klinikai kép - néha visszatérő akut infekciók - általában komplikáló tényező tartja fenn 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekció - nem specifikus terápia 1. Legyen kb. 1, 5 l vizelete naponta (nyár, tél!) 2. Helyes WC papír használat 3. 2 -3 óránként ürítse ki hólyagját 4. Lefekvés előtt és szexuális esemény után ürítse ki hólyagját 5. Lehetőleg zuhanyozással tisztálkodjon 6. Székrekedést kerülje (akadályozza a hólyag kiürülését!) 7. Melegvizes/termálvizes strandok, uszoda szélére kiülés kerülése 8. Vörös áfonya leve (cranberry); Urovaxom 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciók - kezelési alapelvek 1. el kell különíteni: kórokozó szennyeződés - csíraszám alapján (vizeletben > 100. 000 kórokozó baktérium /ml) - kórokozó alapján: vaginális, periurethrális flórára utal = Streptoc. s αhemol. , Diphteroidok, Lactobacill. ) 2. Mikrobiológiai tenyésztés eredménye alapján kezeljünk 3. terápia hatékonyságát ellenőrizzük 2 -5 nappal a terápia befejezése után újabb leoltással 4. komplikált UTI-ban a hajlamosító tényezők megszüntetése nélkül hosszútávon nincs sikeres terápia 5. komplikált fertőzésben, gyakori relapszusoknál sokszor multirezisztens kórokozó fordul elő 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST A vese cystás betegségei • Egyszerű vesecysta • Multicystás vese • Policystás vese 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Egyszerű vesecysta Gyakorisága az életkor előrehaladtával jelentősen nő, gyermekkorban 1 % alatt van, 50 év felett a lakosság 20%-nál látható hasi ultrahangvizsgálat során. 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Multicystás vese (vese dysplasia) Leggyakoribb örökletes. cystás vesebetegség, nem A veseszövet helyén a kóros foetásis strukturális differenciálódás következtében egymással nem közlekedő cystákat, szabálytalan ductusokat, differenciálatlan mesenshymát, porcot találunk. Általában egyoldali, és gyakran társul az alsó húgyutak fejlődési rendellenességeihez. 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Multicystás vese (Vese dysplasia) Dg. : Könnyen tapintható dudoros terime, UH Teendő: várakozás ha nagy és nem zsugorodik össze, akkor a sebészi eltávolítás indokolt lehet. 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Polylicystás vese Autoszómális recesszív (infantilis vagy újszülöttkori) Újszülöttkorban manifesztálódik Mindkét vesében számos apró cysta, egész hasüreget kitöltő vesék Hasonló tömlős elváltozás lehet a májban, hasnyálmirigyben és az agyban A kezdetben épnek látszó veseszövetben interstitialis fibrosis és tubularis atrophia alakul ki, ami veseelégtelenséghez vezet. Dialízis, transzplantáció 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Polylicystás vese Autoszómális domináns (juvenilis) Jellemzően 10 -20 éves korban okoz tüneteket Mindkét vesében számos különböző méretű cysta Hasonló tömlős elváltozás lehet a májban, hasnyálmirigyben, tüdőben, agyban Haematuria, deréktáji fájdalom, a veseállomány fokozatos pusztulása, következményes magas vérnyomás, veseelégtelenség Percután cysta punkció, dialízis, transzplantáció 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek C - Distal convoluted tubule D - Juxtaglomerular apparatus 1. Basement membrane 2. Bowman's capsule - parietal layer 3. Bowman's capsule - visceral layer 3 a. Pedicels (podocytes) 4. Bowman's space (urinary space) 5 a. Mesangium - Intraglomerular cell 5 b. Mesangium - Extraglomerular cell 6. Granular cells (Juxtaglomerular cells) 7. Macula densa 8. Myocytes (smooth muscle) 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek 1. Vékony bazálmembrán szindróma 2. Nem proliferatív GN 1. Minimál change GN 2. Folkális szegmentális glomerulosclerózis (FSGS) 3. Membranozus GN 3. Proilferatív GN 1. Ig. A nephropátia (Berger kór) 2. Poszt infekciózus GN 3. Membranoproliferatív GN 4. Rapidan progrediálo GN 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek Klinikailag jelentkezhet nephritis vagy nephrosis szindróma formájában Nephritis: a nefronok gyulladása. Oliguriával, urémiával jár, hematuria, RAAS aktiválódás, hipertónia. A nephrosis-szindrómára: jellemző klinikai tünetek, a súlyos proteinuria (100 mg/24 óra) és a gyakran oedemával és generalizált hyperlipidaemiával járó hypalbuminaemia hátterében a glomeruláris kapillárisok falának eltérései állnak. 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis Vékony bazálmembrán szindróma • • Autószómális domináns módon öröklődik Klinikai jellemzője a perzisztens mikroszkópos hematuria, estleg proteinuria Elektromikroszkópos vizsgálat során vékony glomeruláris BM A betegség kimenete kitűnő, beteget megnyugtatni, ACE gátló 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis Membranozus GN (MNG) - 30/50 -es korosztály MNG-t a keringésben vagy a glomeruláris BM antgiénekkel komplexet képző antitestek váltják ki. Az így kialakuló immunkomplexek aktiválják a komplement rendszert ez a glomeruláris epitélsejtek károsodását okozza. Ez az epitél és mezangiális sejtek károsodásához, proteázok és oxidatív gyökök képződéséhez és ezen keresztül az endotél sejtek sérüléséhez vezet. 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis Membranozus GN (MNG). MGN-re jellemző a subepitéliális immunkomplex depozitumok jelenléte. Fénymikroszkóppal a glomeruláris bazálmembrán (GBM) megvastagodott, EM láthatok is ezek a depozitumok és a podociták elvesztik lábnyúlványaikat. Az immunfluoreszcens vizsgálatok granuláris immunglobulin és complement lerakódásokat mutat a GBM mentén. Lassú progressziójú betegség, a klinikai kép kevert nephritis/nephrosis. Kezelés: 30 % nem kerül felfedezésre, 30% remisszió és 30%-ban alakul ki veseelégtelenség. Progresszió esetés szteroid kezelés indokolt. 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis Ig. A nephropátia (Berger kór) – fiatal férfiak A leggyakoribb felnőttkori glomerulonephritis. Felső léguti, gasztrointesztinális, húgyuti infekciót követően 48 órával jelentkező makroszkópos hematuria, néha proteinuria is. A diagnózis felállítása a hematuria egyéb okainak kizárását követő biopszián alapul. Ig. A depozitumokat vannak a glomerulus matrixban, a mesangiális sejtek száma megnő. Ig. A depositum más szisztémás megbetegedésben is előfordul (Schönlein-Henoch purpura). 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis Ig. A nephropátia (Berger kór) A hematuria néhány nap alatt mérséklődik, és mikroszkópossá válik. 20 -30% -ban elsősorban az idősebb betegek körében a mikroszkópos hematuria proteinuriával szövődhet (< 2 g/nap). Az esetek 25 -30%-ában krónikus veseelégtelenséghez vezet. A kezelési stratégia a kiváltó októl és a veseelégtelenség progressziójától függ. A transzplantációt követően visszatér. 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis Poszt infekciózus GN Tipikusan 10 -14 nappal a Streptococcus fertőzést (impetigo, pharingitis) követően jelentkezik. Immun komplexek jelennek meg a podocyták lábnyúlványai és a glomeruláris bazál memebrán között. Feltételezik, hogy a nefrotoxikus steptococcusok antigénjei kötnek glomeruláris bazál membránhoz, aktiválva komplement rendszert és destruálják a BM. 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis Poszt infekciózus GN A diagnózist erősíti a magas anti-streptolysin O titer és az alacsony C 3, C 4 szint. Normális körülmények között 2 -4 hét alatt oldódik. 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis Membranoproliferatív GN (MPGN) Rossz prognózisú, 40 -50%-ban veseelégtelenség alakul ki. Lehet primer vagy szekunder (SLE, Hepatitis C) Hyperlobuláris, hypercelluláris glomerulusok A primer MPGN lehet: 1. Subendotéliális immuncomplex depozitum (klasszikus és alternatív komplementaktiváció) 2. Aternatív komplementaktiváció 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – rapidan progrediáló Rapidan progrediálo GN – nephritis, ritka Rossz prognózisú A glomerulusok 70%-ában félholdképződés látható. Lehet primer vagy Ig. A nephropáthia, posztetreptococcális GN, membranoproliferatív GN, SLE, Schönlein-Henoch, Wegener granulomatozishoz társultan. 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – rapidan progrediáló Rapidan progrediálo GN A GBM áteresztővé válik, makrofágok, fibroblasztok epitél sejtek jelennek meg, plazma halmozódik fel a Bowmann űrben és az itt felhalmozódott plazma fagocytózist indukál a makrofágokban. Tünet: akut hematuria, azotémia, hipertónia, proteinuria, leukocituria, vvt cilinderek, GFR 50% alatti. Terápia: dialízis, szteroid, plazmaferezis 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – nephrosis Minimal change GN – a gyermekkori nephrosis szindrómák 80%-a felnőttkoriak 20 %-a. Elektronmikroszkóposan a podocyták lábnyúlványainak fúziója figyelhető meg. Az immunohisztokémia negatív. A gyerekek 90%-a, a felnőttek 80% jól reagál a szteroid kezelésre. Az esetek fele recidivál. A szteroidra nem reagáló esetekben cyklosporin kezelés jön szóba. 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – nephrosis Folkális szegmentális glomerulosclerózis (FSGS) a gyermekkorin nephrosis szindrómák 15% Rossz prognózisú Kezdetben a juxtamedulláris glomerulusok érpólus környéki hegesedése, amire jellemző a subendotéliális hyalinfelhalmozódás, miáltal a kapillárislumen elzáródik. Pár év alatt diffúzzá és globálissá válik és tubuláris atrófia alakul ki. Szteroidra 20% reagál, 30%-ban perzisztáló proteinuria és 30%-ban 5 éven belül veseelégtelenség alakul ki. 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Tubuláris eredetű betegségek - ritka Hypokalemiás tubularis rendellenesség Barter sy Gitelman sy Liddle’s sy Nephrogén diabetes insipidus Renalis tubuláris acidózis 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Tubuláris eredetű betegségek Bartter szindróma Alacsony növés, székrekedés, gyakori hányás, ploydipsia Fokozott Na, K, H és Cl ürítés Hyperreninémia normál vérnyomással ADH rezisztens polyuria 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Tubuláris eredetű betegségek Szindróma Öröklésmenet Gén Érintett transzporter Bartter's syndrome type I Autosomal recessive SLC 12 A 1 Na + −K + − 2 Cl − cotransporter (NKCC 2) Bartter's syndrome type II Autosomal recessive KCNJ 1 Renal potassium channel ROMK Bartter's syndrome type III Autosomal recessive CLCNKB Renal chloride channel CLC-Kb Bartter's syndrome type IV Autosomal recessive BSND CLC-Kb/Cl. C-Ka subunit Barttin 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Tubuláris eredetű betegségek Nephrogén diabetes insipidus A vese tubulushámja érzéketlen az ADH-val szemben. Tünetei: polyuria, polydipsia, dehydratio, hypernatrémia, hyperclorémia, láz Öröklött: az esetek 90%, X-hez kötött recessiv. AVPR 2 vagy a AQP 2 gén mutációja. Szerzett: az esetek 10% (amyloidosis, polycisztás vese, litium toxicitás) Kezelés: a kiváltó ok megszüntetése + ivás 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Tubuláris eredetű betegségek Renális tubuláris acidózis (RTA): a vese elégtelen működése következtében lecsökken a normális p. H (p. H<7, 35). disztális RTA: klasszikus forma Oka a gyűjtőcsatornák interkaláris sejtjeinek apikális H+/K+ antiportere nem működik; csökkent H+ szekréció és K+ reabszorpció. A vizelet p. H-ja nem tud 5, 3 alá csökkeni, acidózis és hypokalémia alakul ki. A relatív lúgos vizelet miatt kétoldali vesekövesség alakul ki. proximális RTA A PTE sejtek bikarbonát reabszorpciója csökkent, ez bikarbonátvesztéshez és acidózishoz vezet. Mivel az interkaláris sejtek működése zavartalan a kialakuló acidémia kisebb. Gyakran jár együtt a PTE sejtek egyéb működési zavarával (foszfáturia, gukózuria…) 1 st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Krónikus veseelégtelenség Circulation Tissue 1 st Department of Pediatrics; vannay@gyer 1. sote. hu

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Krónikus veseelégtelenség Periciták, perivaszkuláris sejtek, rezidens fibroblasztok Tissue 1 st Department of Pediatrics; vannay@gyer 1. sote. hu

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Krónikus veseelégtelenség Chronic kidney disease • 690 million Diabetic nephropathy • 120 million Renal replacement therapy • 35 million NINCS TERÁPIA! Magas vérnyomás, DM, Obstruktív uropátiák 1 st Department of Pediatrics