Semiologie physique Inspection Patient en dcubitus dorsal lgrement

Semiologie physique

Inspection Patient en décubitus dorsal légèrement surélevé p Torse nu p Examen de la zone de la pointe du cœur: 4 ou 5ème espace intercostal sur la ligne mamelonnaire , souvent rien de visible p Parfois voussure du précordium : retrécissement mitral évolué p Voussure localisée battante: anévrysme arteriel p

Palpation Médecin à la droite du patient p Décubitus dorsal puis latéral gauche p n LE CHOC DE POINTE il est palpé au 4 ou 5ème espace intercostal gauche sur la ligne mamelonnaire sous forme d’une chiquenaude Parfois abaissé et dévié à gauche signant une dilatation du ventricule gauche p Atténué en cas d’épanchement péricardique abondant p Augmenté, en dôme en cas d’insuffisance aortique p Vigoureux en cas d’hypertrophie du ventricule gauche p

Palpation p Autres chocs n n n Épigastrique : dilatation du ventricule droit: signe de HARZER 2 ou 3ème espace intercostal gauche : dilatation de l’infendibulum pulmonaire Suprasternal: anévrysme de l’aorte

Palpation p Frémissements n Correspondent à une vibration perçue à la palpation traduisant un souffle intense: Au 2ème espace intercostal droit: retrécissement aortique p Au 4 ou 5ème espace intercostal gauche: frémissement cataire (ronronnement de chat) du RM p En médiothoracique : canal interventriculaire p Au 2ème espace intercostal gauche rétrécissement pulmonaire p

AUSCULTATION CARDIAQUE B. DIACK HOGGY

objectifs p p p p Connaître les foyers d’auscultation Valeur sémiologique des bruits normaux du cœur Décrire les bruits de galop Décrire les caractères d’un souffle organique Décrire les caractères du souffle d’insuffisance mitrale Les caractères du roulement du rétrécissement mitral Décrire le frottement péricardique

I-DEFINITION AUSCULTER C’EST ECOUTER LE CŒUR. par le biais d’un stéthoscope

II-TECHNIQUE p IL Y A 4 FOYERS D’AUSCULTATION: n n Le foyer aortique: 2 eme espace intercostal droit près du sternum. Le foyer pulmonaire: 2 eme espace intercostal gauche près du sternum. Le foyer apexien ou mitral: 4 -5 eme espace intercostal gauche sur la ligne médioclaviculaire; ou en se repérant avec la palpation de la pointe du cœur. Le foyer tricuspidien ou endapexien: 4 -5 eme espace intercostal gauche près du sternum.

Foyers d’auscultation

II-TECHNIQUE p ELLE SE FAIT DANS UNE SALLE CALME. p LE PATIENT EST TORSE NU , COUCHÉ. n n En décubitus dorsal, puis latéral gauche. Parfois il est assis ou debout. IL DOIT RESPIRER AVEC CALME; il est parfois nécessaire de lui demander d’arrêter de respirer en inspiration ou en expiration. PRENDRE EN MÊME TEMPS LE POULS RADIAL SI NECESSAIRE (synchrone de la systole).

III-BRUITS NORMAUX p LE CŒUR NORMAL DONNE NAISSANCE A 2 BRUITS: B 1 - B 2 n B 1 : maximum à la pointe du cœur (foyer mitral) il est sourd. p il correspond à la fermeture des valves auriculoventriculaires (mitrales et tricuspides), contemporain du début de la systole ventriculaire et donc synchrone du pouls ce qui permet de le repérer.

III-BRUITS NORMAUX n B 2 : maximum à la base du cœur (foyer pulmonaire ou aortique) il est sec. il correspond à la fermeture des valves sigmoïdes aortique et pulmonaire, contemporain de la fin de la systole ventriculaire et du début de la diastole. p Le B 2, parfois se dédouble de façon physiologique chez le sujet jeune à l’inspiration. p

III-BRUITS NORMAUX Entre B 1 et B 2 il y a un « petit silence » ; la systole ventriculaire. p Entre B 2 et B 1 il y a un « grand silence » ; la diastole ventriculaire. p p Apprécier la régularité et la fréquence cardiaque.

IV-AUSCULTATION ANORMALE p TROIS TYPES D’ANOMALIES : n MODIFICATION DES BRUITS NORMAUX n LES BRUITS SURAJOUTES n LES SOUFFLES

IV 1 - MODIFICATION DES BRUITS NORMAUX p p p ÉCLAT DU B 1: le B 1 devient plus sec au foyer mitral signe une valve mitrale sclérosée. ÉCLAT DU B 2 au foyer pulmonaire , signe d’une hypertension artérielle pulmonaire; le B 2 devient plus intense. Assourdissement des bruits du cœur; B 1 et B 2 deviennent plus sourds, moins intenses. Il est retrouvé dans l’insuffisance cardiaque et l’épanchement péricardique; la sténose aortique(B 2) l’insuffisance mitrale(B 1).

IV 1 - MODIFICATION DES BRUITS NORMAUX DÉDOUBLEMENT DE B 1 ET B 2; perçu lors des blocs de branche. les bruits sont dédoublés. p DÉDOUBLEMENT DU B 2 est pathologique lorsqu’il est fixe ne variant pas avec la respiration. il est retrouvé dans les communications interauriculaires. p

IV 2 - BRUITS SURAJOUTES p ILS PEUVENT SE SITUER ENTRE B 1 ET B 2 : ils sont alors systoliques. ILS PEUVENT ETRE ENTRE B 2 ET B 1: Ils sont diastoliques. p

IV 2 - BRUITS SURAJOUTES p Les bruits diastoliques n Bruit sourd ou galop pouvant survenir p p en début de diastole : c’est un B 3 pouvant être perçu au foyer mitral ( galop gauche) ou tricuspidien ( galop droit) ou aux deux. En fin de diastole : c’est un B 4 perçu soit au foyer mitral ou tricuspidien ou aux deux. En milieu de diastole : galop de sommation p Ils traduisent une insuffisance cardiaque. p

IV 2 - BRUITS SURAJOUTES p Les bruits diastoliques Bruit sec proche de B 2 au foyer mitral: le claquement d’ouverture de la mitrale; traduction de valves sclérosées mais souples. il peut être retrouvé dans le rétrécissement mitral. n Bruit sec perçu au foyer tricuspidien près du B 2 : la vibrance péricardique ( péricardite constrictive). n

IV 2 - BRUITS SURAJOUTES p Les bruits systoliques n n Le click mésotélésystolique : bruit sec au foyer mitral, perçu en milieu et en fin de systole dans le cadre d’un prolapsus de la valve mitrale. Le claquement protosystolique d’éjection, entendu à la base du cœur signe de sclérose des valves sigmoïdes.

IV 3 - SOUFFLES Ils sont dus à un écoulement turbulent du sang. p 5 caractères: p n n n Intensité Foyer maximum Timbre Chronologie temporelle irradiations

IV 3 - SOUFFLES n Intensité : il existe une cotation 1/6 = très faible p 2/6 = faible mais facilement perçu p 3/6 = moyenne p 4/6 = forte avec frémissement p 5/6 = très forte p 6/6 = entendu à distance du thorax (quelques centimètres) ; p

IV 3 - SOUFFLES p Chronologie temporelle: n n n systolique ou diastolique (suivant qu'il se situe entre B 1 et B 2 ou entre B 2 et B 1) en début de période : protosystolique ou protodiastolique en milieu de période : mésosystolique ou plus rarement mésodiastolique en fin de période : télésystolique ou télédiastolique sur toute la période : holosystolique ou holodiastolique

IV 3 - SOUFFLES p Chronologie temporelle: P M T HOLOSYSTOLIQUE P M T HOLODIASTOLIQUE

IV 3 - SOUFFLES p Timbre n p Foyer maximum n p Rude ou râpeux , piaulant, doux ; la terminologie est variable. Le lieu où le souffle est plus intense. Irradiations n Les autres lieux où le souffle peut être entendu

IV 3 - SOUFFLES Il y a trois types de souffles n les souffles anorganiques: sujet jeune à cœur sain , ils sont protosystoliques, d’intensité faible et variable, siégeant en endapex ou en latérosternal gauche. n Les souffles fonctionnels: dus à un mauvais fonctionnement du myocarde ou à une hyperpression des grosses artères. ils sont de faible intensité, peuvent disparaître avec le traitement. n Les souffles organiques

IV 3 - SOUFFLES p Les souffles organiques Ils correspondent à une lésion des orifices valvulaires n Ils sont constants, situés à un foyer déterminé n Ils se propagent dans une direction précise : irradiation n Leur timbre est franc Ils s'accompagnent souvent d'un frémissement. n

IV 3 - SOUFFLES p Les souffles organiques n l’insuffisance mitrale p p Entendu au foyer mitral et irradiant dans l'aisselle, il est doux, en jet de vapeur, parfois plus rude il occupe toute la systole, allant d'un bruit à l'autre : holosystolique s'accompagne d'un affaiblissement de B 1 à la pointe

IV 3 - SOUFFLES p Les souffles organiques n le rétrécissement aortique p p p Situé au foyer aortique, il est rude, râpeux, il irradie dans les vaisseaux du cou, mais aussi à la pointe , devenant souvent musical. Il occupe le milieu de la systole, bien détaché de B 1 et B 2 : mésosystolique. Il s'accompagne d'un affaiblissement, ou d'une disparition, de B 2 au foyer aortique.

IV 3 - SOUFFLES p Les souffles organiques n l’insuffisance aortique p p Situé au foyer aortique ; mais fréquemment entendu au foyer pulmonaire il est diastolique, accroissant puis décroissant durant la diastole il est "doux, lointain, humé, aspiratif" de faible intensité, de tonalité élevée ; il irradie le long du bord gauche du sternum (foyer aortique accessoire).

IV 3 - SOUFFLES p Les souffles organiques n la myocardiopathie obstructive p p p n mésosystolique mésocardiaque rude accompagné d'un B 4 à l'endapex. Le rétrécissement pulmonaire p p p mésosystolique rude intense maximum au foyer pulmonaire s'accompagne d'un assourdissement de B 2 au foyer pulmonaire

IV 3 - SOUFFLES Les souffles organiques p n n La communication inter ventriculaire p holosystolique p mésocardiaque p intense p irradiant en "rayon de roue". La persistance du canal artériel p souffle continu, systolo-diastolique, p tunnellaire, p situé sous la tête de la clavicule gauche p s'accompagne d'un éclat de B 2 au foyer pulmonaire

IV 3 - SOUFFLES p Les roulements n se distinctent des souffles de par leur tonalité sourde, et ils sont toujours diastoliques. p n n Dans Le rétrécissement mitral S'entend au foyer mitral et dans l'aisselle. En décubitus latéral gauche et surtout après effort. Il débute par le claquement d'ouverture et se renforce avant le B 1 suivant (renforcement présystolique).

IV 3 - SOUFFLES Les roulements p n LE ROULEMENT DE FLINT de l’insuffisance aortique p n S'entend à la pointe, en fin de diastole ; accompagne les insuffisances aortiques importantes. LE ROULEMENT TRICUSPIDIEN DU RÉTRÉCISSEMENT TRICUSPIDIEN et de la C. I. A

V FROTTEMENT PERICARDIQUE p C'est un bruit superficiel, semblant très près de la membrane du stéthoscope, p mésocardiaque. p sans irradiation (naît et meurt sur place). p Il respecte les bruits du cœur : soit mésosystolique, soit mésodiastolique, soit aux deux temps, réalisant un bruit de va et vient caractéristique.

V FROTTEMENT PERICARDIQUE p Il peut être intense, rugueux (crissement de cuir neuf), ou discret (froissement de la soie). p Il persiste en apnée, mieux entendu en inspiration en décubitus dorsal, en expiration en position assise. p Il augmente d'intensité avec la pression du stétho-scope. Il est fugace