SEMIOLOGIA QUIRURGICA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO U

SEMIOLOGIA QUIRURGICA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO ( U A S D ) HOSPITAL SALVADOR B GAUTIER

SEMIOLOGIA O SEMIOTICA Es el capitulo de la PATOLOGIA general que se ocupa de los SIGNOS y SINTOMAS de las enfermedades y de sus consecuencias.

SIGNOS son manifestaciones OBJETIVAS, físicas ( exantemas, dilatacon cardiaca, elevacion del pulso, etc ) o químicas ( albuminuria, hiperglucemia ) que se reconocen al examen físico.

Síntomas So n los trastornos SUBJESTIVOS , que el paciente experimenta y el medico no suele percibir o le es difícil comprobar, y a cuyo conocimiento llega sobre todo por medio del interrogatorio. ( dolor , molestias )

Síndrome Es la serie de signos y síntomas que existen en un momento dado y definen un estado morboso. Todos ellos se encuentran entrelazados genética, etiológica o patogénicamente.

Signo patognómico E s aquel que demuestra de una manera ABSOLUTA la existencia de una enfermedad. ( ictericia )

Semiotecnia o propedéutica Es el conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el clínico para obtener los síntomas y signos. Con ellos elaborar el diagnostico. Es lo que hacemos llamar, HISTORIA CLINICA.

Diagnostico Consiste en la identificación de una enfermedad para deducir su pronostico e indicación terapéutica. Una vez obtenido todos los datos y procediendo con criterio clínico , elaboramos un juicio diagnostico.

La exploración orden lógico INTERROGATORIO O ANANNESIS. INSPECCION ( somática general y somática local ). PALPACION. MENSURACION. PERCUCION. AUSCULTACION. METODOS COMPLEMENTARIOS.

Una exploración clínica concienzuda y detenida , además de suministrarnos mas datos útiles para el diagnostico , aumenta nuestro prestigio y autoridad sobre el enfermo , quien ansia ser bien atendido y curado. El enfermo debe salir del consultorio con la sensación de que el examen ha sido el mas completo que jamás le hicieron.

Historia clínica Datos generales § Motivo de consulta § Tipos de paciente Historia de la enfermedad actual § Antecedentes familiares § Antecedentes personales § Hábitat § Revisión por sistemas § Examen físico § §

INTERROGATORIO Primer acto medico que conduce al diagnostico. Basado en el contacto interpersonal entre el ENFERMO que sufre y el MEDICO en quien el confía. Una buena anamnesis representa el 50% del diagnostico. Es la base fundamental e insustituible del diagnostico. Es la parte del examen que no se debe escatimar tiempo y exige paciencia.

Directrices y condicionantes 1 –Dejar al enfermo exponer. 2 - Intervención ante poco explicito. 3 -Escuchar con atención e impasibilidad. 4 -Preguntar en orden lógico y lenguaje llano entendible al pte. 5 -Decir al pte la verdad. 6 - Dar sensación de seguridad. 7 - El interrogatorio debe continuar durante el examen físico.

Datos generales Son los datos que en conjunto nos permiten tener una ubicación de quien es el paciente o por lo menos una idea sobre las condiciones del ambiente en que el paciente se maneja.

Nombre: sirve para identificar el record del paciente y archivar correctamente. Genero o sexo: solo existen dos opciones de respuesta, masculino o femenino. Hay casos de hermafroditismo, pero se toma el sexo del fenotipo. Es importante identificar con precisión este dato por la incidencia de ciertas enfermedades que pueden variar según el genero. Por ejemplo, el cáncer de mama es mas frecuente en mujeres, así como las patologías endocrinas y las enfermedades de vías biliares. Traumas en H.

Las hernias inguinales son mas frecuentes en hombres. Las hernias femorales tienen mas incidencia en las mujeres. Así mismo hay neoplasias cuya incidencia varia con el sexo. Ca de utero, ca prostatico, etc.

GRUPO ETNICO Por la conocida incidencia racial de algunas enfermedades. Cada raza tiene sus características patológicas de la misma manera que presenta sus peculiares rasgos físicos. Aunque la mayoria de las enfermedades se verán influenciadas por factores diversos.

Edad del paciente en años es la medida mas utilizada y también es un dato muy orientador ya que hay patologías que aparecen mas frecuentemente de acuerdo a la edad. La apendicitis aguda es muy rara por debajo de los cinco años y por encima de 70. El cáncer es mas frecuente en envejecientes. Los divertículos, cálculos biliares frecuentes en envejecientes también.

ESTADO CIVIL El celibato , matrimonio , divorcio , viudez etc , significan modos de vida distintos. Se relacionan con estados funcionales y orgánicos diferentes.

Ocupación: es un factor que diferencia entre grupos de una misma edad. Por ejemplo , entre estudiantes: gastritis y ulceras, y obreros que levantan mucho peso: hernias. Un policía de trafico , varices. Las mujeres embarazadas están predispuestas a presentar también varices , hernias.

Lugar de nacimiento y residencia: las personas del Cibao Central, tienen gran incidencia de bocio por el déficit de Yodo en el aire inspirado y absorbido por la piel. En el Este, existe alta incidencia de Schistosomiasis (Bilharzia). Cuando una persona se muda por mucho tiempo, adopta el patrón de enfermedades donde se mudo. En África es inexistente el cáncer de colon debido a la dieta, pero un africano que vaya a Estados Unidos tiene las mismas probabilidades de padecer cáncer de colon que un nativo estadounidense.

Religión: es importante sobre todo para respetar los derechos del paciente (transfusiones sanguíneas, sábados feriados y el uso de terapias alternativas). Existen deberes y derechos. Además, la religión puede ser un factor importante a la hora de concientizar sobre patologías terminales. Escolaridad: afecciones psiquiatritas como la depresión en personas de alto nivel escolar.

HABITOS ALIMENTARIOS (uso de sustancias, medicamentos, etc). ANTECEDENTES FAMILIARES. (cónyuge) ANTECEDENTES Patológicos

Motivos de consulta También se les llama, síntoma de presentación. Son las cosas que llevan al paciente a consultarse. El medico anota exactamente lo que el paciente dice que siente.

Tipos de pacientes Paciente diagnosticado: es preciso en darte datos, viene a buscar soluciones sin rodeos. Paciente evasivo: casi siempre va acompañado. Estos pacientes a veces se han autodiagnosticado y tienden a la invención de cierta patología. Es imprescindible que en la relación medico-paciente haya confianza.

Paciente hipocondríaco: se relaciona a falta de cariño y atención. Paciente inconsciente: no puede arrojar datos a la historia clínica por lo que el medico se ve limitado a los hallazgos físicos y lo que le puedan contar. Los motivos de consulta no deben ser mas de cinco. Usualmente el paciente no presenta mas de tres síntomas.

Historia de la enfermedad actual Consiste en desmenuzar, aplicar y definir mejor los motivos de consulta. En la historia clínica se describe: síntoma, tiempo de aparición del síntoma, intensidad del síntoma (variante y subjetivo).

Con el tiempo de aparición del síntoma se puede valorar si es agudo o crónico. La intensidad del dolor es un dato menos objetivo y regularmente se le pide al paciente que lo valore en una escala del 010, siendo 10 el dolor mas grande que ha recibido en su vida.

Hay que considerar el tipo de dolor: Fijo Cólico Los dolores tipo cólico son intermitentes. Se relacionan a distensión de viseras huecas (como son los cólicos abdominales, cólicos nefríticos, cólicos menstruales, cólicos biliares). Los dolores tipo fijo deben estudiarse según sus características. Dolor fijo desde su inicio sugiere isquemia, como un infarto o una hernia estrangulada. Un dolor fijo que se va intensificando con el tiempo sugiere un proceso inflamatorio como una peritonitis.

Otras características a considerar del dolor son: Intensidad Localización Variantes La intensidad puede ser leve, moderada o severa. La localización del dolor se hace de acuerdo a los nueve cuadrantes abdominales. Para localizar y especificar el dolor, existen los puntos de referencia. Ejemplo de estos son: la línea media claviculares, apéndice xifoides, reborde costal, espinas iliacas antero superiores.

En general todo el intestino inflamado refiere dolor al área peri umbilical. Cuando es por distensión el dolor se irradia a su pared. El intestino esta inervado por los plexos ganglionares submucosos de Meissner y mientericos de Auerbach que vienen del vago, el cual es un representante del sistema parasimpático. Por tanto no hay innervación somática en el intestino.

El dolor visceral es difuso y vago porque el sistema nervioso autónomo no es discriminatorio, a diferencia del sistema nervioso central. Esta diferencia neurofisiológica es primordial para entender la semiológica del dolor principalmente en etiologías quirúrgicas. Se debe investigar cada uno de los síntomas que se nombren en los motivos de consulta par describir en la historia de la enfermedad actual.

Por ejemplo, nauseas y vómitos; se debe escrutar el tiempo en que aparecieron las nauseas, cuantas veces vomitó, características del vomito, etc. Un vomito es verdoso dependiendo del tiempo que haya tenido la bilis en el intestino. De manera que con las características del vomito el medico se da cuenta de hasta donde el paciente ha vomitado.

Si el paciente tiene fiebre hay que averiguar los grados de la misma, desde cuando apareció, si se presenta en ciclos, como ha evolucionado, entre otros. La fiebre con escalofríos regularmente es debido a una infección de las vías respiratorias o de las vías urinarias. Las fiebres en las patologías quirúrgicas no son muy altas, regularmente por debajo de 38. 5 °C. Una patología quirúrgica acompañada de fiebre alta se considera complicada.

Antecedentes familiares Es un segmento de la historia clínica en el cual el medico hace preguntas al paciente respecto a la morbi-mortalidad de la familia cercana. El cónyuge se toma en cuenta para las enfermedades infecto contagiosas.

Siempre hay que preguntar acerca de diabetes, cáncer, falcemias. También sobre las hemofilias. Hay familias en que la mayoría de sus miembros fallecen a causa de accidentes cerebro-vasculares y eso es un dato importante.

Antecedentes personales Se toman en cuenta todas las enfermedades que el paciente haya padecido. En la mujer se incluyen datos acerca de la menarca, esto se refiere a los antecedentes no patológicos. Los antecedentes personales patológicos se clasifican en quirúrgicos y no quirúrgicos. En los antecedentes, los antecedentes patológicos quirúrgicos, se anotan heridas, transfusiones, anestésicos utilizados ( si se produjeron alergias).

Hábitos tóxicos El medico debe inspirar toda la confianza necesaria para que el paciente pueda ser honesto, porque a la hora de realizar un expediente medico-legal a los pacientes no les gusta sincerarse en temas como el tabaco y el alcohol. Se pregunta por alcohol, café, te, tizanas, drogas ilegales, medicamentos y cigarrillos.

Todos los agentes anestésicos se metabolizan en el hígado. Por lo tanto, es importante conocer a los pacientes alcohólicos y cirróticos Todos sabemos que el cigarrillo induce cáncer de pulmón. Lo que no todos sabemos es que la incidencia de cáncer de laringe, faringe, tráquea, esófago, estomago, hígado y vejiga es mas alta en los pacientes fumadores. La nicotina es un agente vasoactivo, por lo tanto provoca hipertensión y predispone a enfermedades cardiovasculares.

Hábitat Se pregunta condición socioeconómica. Por ejemplo: las hernias se ven en los niveles sociales mas bajos igual que el embarazo ectópico.

Revision por sistemas Se agrupan signos y sintomas por cada sistema en que se divide el organismo y se anotan los datos positivos. Sentidos Hematologico…. equimosis, hemorragias. Neurologico……. mareos vertigos , etc Gastrointestinal…. tenesmo , vomitos

Endocrinologico…talla, peso, etc Cardiovascular…angina, apneas, etc Genitourinario…disuria, hematuria, etc Osteomuscular…marcha , fuerza Respiratorio …asma, etc Piel y anexos

El examen fisico Consiste en buscar signos en todo el organismo, que agrupados, den un diagnostico, al interpretarlos. Puede hacerse en cualquier orden, pero siempre con un metodo, para que salga completo.

En este se encuentra el ingrediente que complementa un buen diagnostico. Es posible que el dx pueda cambiar con el E F , luego del interrogatorio , en una patologia qx. En la habilidad del cirujano , descansa el discernimiento del proceder terapeutico

Condiciones (privacidad, confianza) Testigos (enfermera, familiar ) en pacientes femeninas y menores. Explicar procedimiento (que y donde se tocara en la maniobra exploratoria, nos ayudara y aumentara la confinaza del paciente).

Pte acostado ( hernias, varices) Desnudo, dos sabanas y siempre cubrir el area que no se esta explorando en el momento. El area de examen debe estar aislada de la zona de interrogatorio, que implique total privacidad con los actuantes.

Inspeccion Generalizada (aspecto, estado general, etc) durante el interrogatorio previo, lo que nos permite forjarnos una idea del estado animico, mental, nutricional, etc

Aspecto general Talla , peso Signos vitales

Cabeza El Craneo es el armazon del encefalo, de naturaleza osteo muscular. (forma , pelo, etc). Estado nutricional, hormonal, lesiones traumaticas, heridas, sangrados fracturas. )

Ojo Estructura visual y uno de los cinco sentidos. Nos permite reconocer el medio ambiente. Su examen debe incluir Extructuras externas, movimientos oculares, fondo de ojo, presion intraocular, agudeza visual, campimetria

Oido Oido ext ( pabellon auricular, recoge los sonidos, su forma , implantacion pueden sugerir sindromes. (LINEA DESDE OJO HASTA LA PORCION SUPERIOR DEL PABELLON) Conducto aud ext hasta el timpano. Conduce la onda sonora Secrecion, dolor, sangrado etc

Nariz Es el centro de la cara y es una expresion racial. Aloja el sentido del olfato Anomalias congenitas (labio leporino, traumas , secreciones,

Boca Expresion racial determinada por el labio, que tiene una pseudo mucosa(avitaminosis, herpes, papilomas etc, ) Mucosa oral Orofaringe (ubula, paladar)

Cuello Conecta la cabeza con el tronco. Tiene de 10/12 cm, de los que 2. 5 son ocupados por la cupula pleural y solo 7/8 cm corresponden al paso de las visceras del cuello. (esofago, van, complejos muscculares vagos, frenicos, traquea). Estructuras todas vitales, por lo que el examen del cuello es una tarea difícil y comprometida.

Triángulos ant y post

SUB DIVISION

Triangulo ant o visceral

Hay estructuras que no pueden ser evaluadas clinicamente o directamente , como son el esofago , vertebras y nervios.

Respecto de masas en cuello Regla de los siete Regla de los 80.

REGLA DE LOS SIETE Toda masa en cuello de: 7 dias es inflamatoria. 7 meses : neoplasia. 7 años es congénita

Regla de los 80 80% masa de cuello son Tiroides. 80% de las no tiroides son neoplasias 80% masas ocurren en varones 80% masas del cuello son malignas 80% masas malignas son metastasicas 80% malignas metastasicas provienen de sitios primarios por encima de clavícula.

PRESENCIA DE MASAS No debe haber masas en el cuello, si esto ocurre se debe pensar en una patología. Que puede ser congénita o adquirida.

Aspectos relevantes cuello congenito Cuello linfatico o ganglionar Cuello vascular Cuello visceral Cuello neurologico

Cuello Congenito Quiste tirogloso ( fistula tiroglosa ). linea media. Arcos branquiales (fistula branquial) delante esternocleidomastoideo. Higroma quistico o linfangioma ( detras). Escrofula tuberculosa (cualquier lugar ).

Persistencia de arcos b. Quiste branquial Fístula branquial

Quistes y fistulas branquiales

Higroma quistico

Cuello linfatico Submentoniana drena el piso de la boca ant. Submaxilar drenan el piso de la boca post Periauricular, retroauricular drena el area occipital. Cervical superficial ( local, organos cuello) Cervical profunda ( local, organos de cuello) Supraclivicular ( local y torax )

Drenaje anatomico relevantes Confluencia yugulo subclavia derecha, drena el (hemi cuello derecho, pulmon, mama) NO RELACION CON ABDOMEN. Confluencia yugulo subclavia izquierda (hemicuello , porcion superior pulmon, mama y conducto toraxico ) GANGLIO DE VIRCHOW. PATOLOGIAS ABDOMINALES SE BPODRIAN MANIFESTAR DE LADO IZQ.

Signos de celso CARCTERISTICO DE PROCESO BENIGNO Tumor, inflamacion (edema). Rubor ( vasodilatacion) Calor ( aumento de temperatura por inflamacion) Dolor (Subjestivo) Disfuncion. 5 to signo de VIRCHOW

Masa Neoplasica GENERALMENTE No duelen Masa Fija Dura, petrea Cronico

Ganglio inflamado Agudo ( aparicion bruzca). Presencia de signos Celso. Movil.

Ganglio tuberculoso No suelen doler Gomoso Coalescentes Caceificacion y fistulizacion Aparicion en cualquier triangulo

Aspectos examen fisico INSPECCION PALPACION AUSCULTACION

CUELLO VASCULAR Inspeccion > abultamientos, aneurismas. Palpacion>thrill en fístulas arteriovenosas, en aneurismas. Auscultación> soplos, en patologías local o a distancia ( carótida y subclavias )

CUELLO VISCERAL Esófago Traquea Tiroides Paratiroides

ESOFAGO DISFAGIA. Ansiosa o psicógena. Funcional ( a líquidos EN ACALASIA, o a solidos, como en los tumores).

ODINOFAGIA > dolor al deglutir ; igual que la disfagia puede ser > cervical toráxico , epigástrica. Masa inconstante a presión regurgitación de alimentos no digeridos ( divertículo de zenkel )

TRAQUEA La víscera mas fácil de valorar, su localización debe ser central en el triangulo anterior del cuello. Tiene dos deformidades (cartílago tiroides o nuez de ADAN superior; inferior o cartílago cricoides ). Tumoraciones pueden dasviarla, es suceptible de traumas tanto abiertos como cerrados.

TERMINOLOGIA OTOMIA >abrir ( colotomia, gastrotomia) OSTOMIA >abrir y dejar comunicado (colostomia, gastrostomia) ECTOMIA >extraer (colectomia, gastrectomia)

TRAQUEOSTOMIA Por obstruccion de vias aéreas superiores. (trauma , edema de glotis, tumores etc 9

TIROIDES Encargada del metabolismo , aunque pequeña recibe el 15% del Vol. Minuto circulatorio. No debe palparse aunque es posible en personas delgadas , no en obesos ni cuello corto. Un aumento del tamaño se denomina BOCIO. (eutiroideo , hipotiroideo , hipertiroideo ).

EXAMEN DEL TIROIDES Por detrás del paciente. Tocar la traquea, esternocleido. se pone a deglutir (observar desplazamiento. Palpar masas, trhill, soplos. Por delante del pte. Pte acostado, aunque PREFERIBLEMENTE, sentado.

PATOLOGIAS BOCIO, es un aumento de tiroides. puede ser : Hipotiroideo ( baja producion hormonal) Hipertiroideo ( alta producion hormonal)

BOCIO

BOCIO

OTROS AUMENTOS Infecciones (tiroiditis HASHIMOTO, RIEDEL ) TUMORES( cancer papilar, folicular, etc)

HIPOTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO ENFERMEDAD DE GRAVES

Paratiroides Son pequeñas , en la entrada de los pedicuros vasculares del tiroides. Regulan el metabolismo del calcio y fósforo. Su mal función, produce hiperperatiroidismo e hipoparatiroidismo. Lesion qx hipoparatiroidismo.

SIGNOS DE HIPOCALCEMIA CHVOSTEK (estimulo sobre masetero) TROUSSEAU (espasmo carpo pedal)

OTRAS LESIONES TORTICULIS TUMOR DEL CUERPO CAROTIDEO (QUEMODECTOMA) COSTILLA CERVICAL (síndrome del estrecho toráxico superior )

Cuello neurologico Trauma ( lesión cervical cuadriplejia) Lesión del vago, del frenico con la consiguiente manifestacion sobre el órgano blanco.