Semiologia maladiilor reumatismale Departament Pediatrie Revenco Ninel Profesor

Semiologia maladiilor reumatismale Departament Pediatrie Revenco Ninel Profesor universitar Doctor habilitat în medicină Director Departament pediatrie

REUMATOLOGIA Specialitate – studierea, diagnosticul, tratamentul, reabilitarea, profilaxia maladiilor reumtice Reumatologia

Maladii reumatice + 120 diferite subtipuri Gravitate extrem de diversă Localizare sistemică Solicită intervenții ale serviciilor medicale şi sociale Reumatologia

Impactul • Patologia frecventă • Una din cele mai frecvente cauze de consult medical • Principala cauză de invaliditate • Principalul motiv de absenţă la şcoală • Costul mare (directe, indirecte) Reumatologia

Maladii reumatice Mortalitate Invaliditate Incapacitate Boală Simptome ? ? Reumatologia

Maladii reumatice clasificare • • • Articulare Osoase Periarticulare Reumatice sistemice Vertebrale Alte Reumatologia

Maladii reumatice • Degenerative – osteoartropatii (artroze) • Inflamatoare – Artrite juvenile – artrite reactive • Infecţioase – bacteriene – virale – alte Reumatologia

Osoase • • Osteoporoza Osteomalacia Boala Paget Osteonecroze Osteodistrofia renală Hiperparatiroidism Algoneurodistrofia Reumatologia

PERIARTICULARE – locaizate • tendinite • bursite – regionale • blocuri articulare – generalizate • fibromialgia • Compresia de nerv periferic – S. tunel carpian – S. tunel tarsian Reumatologia

SISTEMICE • • • Lupus eritematos sistemic S. Sjogren Polimiozite / Dermatomiozite Scleroza sistemică Vasculite Reumatologia

VERTEBRALE • Radiculoalgia comună – coloana cervicală / dorsală / lombosacrală • Patologie specífică – – – infecţioasă: tuberculoza / bruceloza / alte inflamatórii: spondilita anchilozantă metabolice: boala Paget / fractura osteoporotică tumori degenerative: osteoartroze compresive: hernii de disc Reumatologia

Maladii reumatice • Diagnostic clínic – anamneza – examen fízic • Importanţa relativă a examenul paraclinic • Distingerea simptomelor posttraumatice • Distingirea articulaţiilor afectate • Aprecierea consecinţelor afectării articulare Reumatologia

Simptomele majore ale suferinţei sistemului locomotor sunt: · durerea · impotenţa funcţională

Durerea pe care o acuză bolnavul are următoarele caracteristici: înţepătoare, usturătoare, arzătoare, lancinantă, sfîșietoare sau pulsatilă. Ea poate fi continuă sau intermitentă, progresivă sau alternantă ca evoluţie, bine localizată sau difuză, vie sau surdă, superficială sau profundă.

Acuzele: durerea 0 – lipsa durerii. I – durere minimă, care nu scade capacitatea de muncă și nu necesită tratament, somnul nu este dereglat. II – durere moderată, care scade capacitatea de muncă, reduce posibilitatea de autodeservire, dar sensibilă la analgezice, ce permite de a avea un somn normal. III – durere puternică, aproape permanentă, care duce la dereglări de somn, se cupează slab sau deloc cu preparate analgezice, dar cu o sensibilitate medie la preparatele morfinice. Această durere poate fi cauza pierderii complete a capacității de muncă. IV – durere insuportabilă, pacientul din frica de a nu-și intensifica durerea nu acoperă articulația cu plapuma.

Durerea Scala vizual analogă a durerii (SVAD)

Examen (durerea) Característica Localizare extensia distribuiţia ritmul iradierea intensitatea tipul etc. Reumatologia

Examen (durerea) • Originea • articulară – tendinoasă – musculară – ósoasă – neurológică – viscerală – “funcţională” Reumatologia

Inflamatoare Manifestare locală durere hiperemie culoare tumefere Manifestări generale febra anorexia oboseala depresie Reumatologia

INFLAMATOARE • Funcţia – rigiditate – apariţia • Laborator – VS/PCR majorate – hemograma – proteinograma • Radiologia – osteopenia periarticulară – erozii Reumatologia

Acuzele: redoarea Redoarea articulației: mai pronunțată dimineața – redoare matinală. Durata ei poate fi de la câteva minute până la câteva ore. Redoare generală – simptomul care reflectă starea coloanei vertebrale. Redoarea generală poate fi atestată în ansamblu sau doar la unul din diferitele niveluri: cervical, toracic sau lombar.

DEFORMAŢII • ↑volum – – hipertrofia ósoa hiperplasia sinovială Tumefirea părţilor moi Tumefierea periarticulară • os – oase lungi – Coloana vertebrală – craniu Reumatologia

DEFORMAŢII • Articular – subluxaţii – anchiloze Reumatologia

ARTICULAŢII PERIFERICE • Articulaţii mici: – IFP, D – MCF, MTF – Carp, tars • Articulaţii mari: – umeri – cot – coxofemorale – genunchi – tibiotarsiene Reumatologia

ARTICULAŢII AXIALE • Coloana C, T, L: – atlanto-occipital – interapofizere posterior • Sacro-iliace • Toracale anterioare, posterioare Reumatologia

Terminologie • Artralgia = durere articulară • Artrite = durere + hiperemie + tumefiere + febră + impotenţa funcţională – monoartrite – oligoartrite – poliartrite • Durata – acut: < 2 săptămîni – subacut: 2 -6 săptămîni – cronic > 6 săptămîni Reumatologia

Ritmicitatea şi originea Reumatologia FCM / UNL

TIPUL AFECTĂRII • • Articular – migrator – adiţional – contínuu – intermitent Extra-articular – osos – múscular – tendinos – ligamentar Sistémic: febra, astenia, anorexia, fadigabilitate, depresie, etc. De organ: piele, ochi, SNC, cardiovascular, respiratór, gastrointestinal, etc. Reumatologia

Maladie reumatică Durere Rigiditate/redoare Tumefiere Deformare Disfuncţie Incapacitate Ddisbilitate Reumatologia

Palpaţia Caracterul tegumentului Elasticitatea tegumentului trebuie controlată. Uneori tegumentul prezintă îngrosări întinse, este foarte puţin elastic si nu se poate misca pe ţesuturile profunde subcutanate.

Palpaţia Hipotonia si atonia musculară Dacă hipotrofia si atrofia musculară sunt semne care se fac remarcate la inspecţie, hipotonia musculară se pune în evidenţă prin palpare. Hipertonia musculară. Muschii hipertrofiaţi funcţionali au un tonus usor crescut, spre deosebire de muschii sedentarului, care sunt mai flasci.

Formaţiunile tumorale sau pseudotumorale Sub termenul de tumoare se înţelege o formaţiune anormală care apare sub tegument sau care se descoperă cu ajutorul palpării. Numărul formaţiunilor pseudotumorale: chisturi superficiale sau profunde tumorile de formă lobulată tumorile ţesutului conjunctiv tumori osoase tumori vasculare tumori ale parenchimului glandular

Crepitaţia Este un semn palpatoriu si auscultatoriu, legată de existenţa fie a unor afecţiuni ale ţesuturilor moi fie a unor afecţiuni osoase.

Auscultaţia Este rar folosită în examenul aparatului locomotor; unele afecţiuni se manifestă prin semne auscultatorii, care trebuie cunoscută.

Reflexele Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indică existenţa leziunilor la nivelul neuronului senzitiv centripet sau al neuronului motor centrifug, ca în: · poliomioelita anterioară acută · secţiuni nervoase · secţiuni totale de măduva în prima fază · tabes · polinevrite · miopatii

Măsurătorile unui segment sunt necesare pentru aprecierea exactă a atrofiei sau hipertrofiei acestuia, a scurtării sau alungirii lui, pentru precizarea imensiunilor unei diformităţi sau pentru confecţionarea aparatelor ortopedice si a protezelor.

Artroscopia Tehnica relativ simplă constă în introducerea unui tub endoscopic prevăzut cu un izvor de lumină printr-o butonieră – artrotomie făcută la nivelul interliniei articulare - în locul unde semnele clinice au indicat examinarea probabilă a leziunilor.

DIAGNOSTIC RADIOIMAGISTIC AL AFECTIUNILOR OSTEOARTICULARE METODE RADIOIMAGISTICE DE EXAMINARE - radiografia, - radiografia mărită, - tomografie liniară, - arteriografia, - artrografia, - scintigrafia, - ultrasonografia, CT, IRM, PET, SPECT ASPECTUL RADIOLOGIC NORMAL AL OSULUI ŞI ARTICULAŢIEI

ASPECTUL NORMAL AL OSULUI LA COPIL SEMIOLOGIA RADIOLOGICĂ A BOLILOR SISTEMULUI OSTEOARTICULAR Leziunile elementare ale macrostructurii osteoarticulare sunt: 1. Leziuni elementare prin deficit de ţesut osos - osteoporoză - osteoliza - cavernă osoasă - geodă. 2. Leziuni elementare prin exces de ţesut osos - osteoscleroză - endostoză - periostoză 3. Leziuni elementare prin exces şi deficit simultan de ţesut osos - osteonecroza

Simptomele clinice frecvente asociate maladiilor reumatismale Simptom Asocierea clinică Febra Artrita septică Guta, pseudoguta, LES, artrita virală, MDŢC, artrita reactivă, vasculite sistemice, febra reumatismală acută, artrita juvenilă, osteomielita, boala Behcet Pierderea ponderală LES, artrita juvenilă, polimiozita, vasculitele sistemice, artrita enteropatică Redoarea matinală mai mare de 1 oră Artrita juvenilă, polimiozita, artrita psoriazică, spondiloartropatia, fibromialgia Afectarea oculară Sindrom Sjogren, boala Behcet, artrita reactivă, artrita juvenilă, sarcoidoza, granulomatoza Wegener, sindrom Kawasaki, artrita enteropatică Ulceraţii orale (dureroase) Les(nu), Boala Reiter (nu), artrita enteropatică (nu), boala Behcet (da), la metotrexat (da) Ulceraţii genitale Gonoree, bola Behcet, psoriazis, Boala Reiter Rash LES, psoriazis, dermatomiozită, crioglobulinemie, boala Lyme, artrita virală, febra reumatismală, artrita juvenilă, sarcoidoză, eritem nodos Atrofie tegumentară Sclerodermie, maladie mixtă a ţesutului conjunctiv, fasciita eozinofilică, calcinoze, pseudosclerodactilie Anomalii ale patului unghial Psoriazis, boala Reiter, onichomicoza, vasculite, endocardita bacteriană, osteoartropatia hipertrofică Eritem periunghial Dermatomiozita, LES, sclerodermie, boala mixtă a ţesutului conjunctiv,

Simptomele clinice frecvente asociate maladiilor reumatismale Fenomen Raynaud Sclerodermie, boala mixtă a ţesutului conjunctiv, LES, artrita juvenilă, miozita, boala Buerger, vasculite sistemice, sindrom antifosfolipidic, sindrom Raynaud primar Dactilita Boala Reiter, boala mixtă a ţesutului conjunctiv, psoriazis, artrita juvenilă, sarcoidoza Mialgii Fibromialgia, polimiozita, rabdomioliza, vasculite sistemice, LES, lupus medicamentos indus, artrita juvenilă, boala serului, hipotiroidism Dureri în coloană Maladii degenerative, spondiloartrite, hiperostoza, fibromialgia, disciita septică, osteomielita, tuberculoza, bruceloza Dureri plantare Spondiloartritele, psoriazis, fasciita plantară, tendinita Achiliană, fractura calcaneană, fluoroza Noduli subcutanaţi Artrita juvenilă, guta, febra reumatismală, hiperlipidemia, paniculita, eritem nodos, sarcoidoza, maladia mixtă a ţesutului conjunctiv, calcinoza, reticulohistiocitoza

Simptomele clinice frecvente asociate maladiilor reumatismale Disfagia Sclerodermia, sindrom CREST, boala Crohn Manifestări gastrointestinale Sclerodermia, boala mixtă a ţesutului conjunctiv, artrita enteropatică, vasculitele sistemice, boala Behcet, LES, hepatita, ciroza biliară primară Serozite LES, artrita juvenilă, boala mixtă a ţesutului conjunctiv, febra reumatismală Manifestări pulmonare Granulomatoza Wegener, angiita Churg-Strauss, polimiozită, LES, sclerodermia, boala mixtă a ţesutului conjunctiv, sarcoidoza, sindrom Goodpaschur Neuropatie Sindrom de tunel carpian, LES, vasculite sistemice, boala Lyme, artrite, amiloidoza, crioglobulinemie Dereglarea somnului Fibromialgia, depresie, osteoma

VSH vs PCR Reactant de fază Avantajul Dezavantajul acută PCR Rapid creşte şi Rezultat obţinut mai descreşte, nu depinde tîrziu, mai costisitor de sex, vîrstă, nu este influenţat de nivelul eritrocitelor VSH Simplu în efectuare. Creşte şi descreşte Necostisitor. lent , depinde de sex, pot fi erori tehnice.

Anticorpii nucleari Anticorpi Subclase ANA specifici Anti ADN dc (sau AND nativ) Indicaţii LES (70%) Specific Anti Sm La fel ca indicator al activităţii bolii (ca şi nivelul complementului). Anti-La/SSB ADN dc nu apare în LES medicamentos indus, dar poate fi indus Anti-U 1 -RNP de anti TNF alfa preparate (infliximab, etanercept sau interferon Anti-histone alfa). Anti- centromeri LES (25%). Foarte specific pentru LES. Frecvent cu U 1 -RNP. Antitopoizomeraza I ( anti Scl-70) LES (15% ), Sjogren sindrom (30%). Uneori pot fi apreciaţi la pacienţi cu anti-Ro/SSA pozitiv. 100% în boala mixtă a ţesutului conjunctiv ; poate fi în LES (de obicei în asociere cu anti Sm). Lupus medicamentos indus (95%) şi LES (50%). Este utilizat pentru diferencierea lupusului medicamentos indus de procainamidă, hidralazină, clorpromazină. Sclerodermia limitată (30%) Sclerodermia difuză – foarte specific , dar apare în 20%.