Seminrio de Segurana do Paciente nas Redes de

Seminário de Segurança do Paciente nas Redes de Atenção a Saúde Módulo Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde FLORIANÓPOLIS/SC Abril de 2015

O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) foi instituído pelo Ministério da Saúde (MS) mediante a publicação da Portaria n° 529, de 1º de abril de 2013, que tem o objetivo de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional.

A Anvisa publicou a RDC n°. 36, em 22 de julho de 2013 , que institui as ações de segurança do paciente no âmbito dos serviços de saúde e, entre outras medidas, estabelece a obrigatoriedade de implantação do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP). O desenvolvimento das ações e das estratégias previstas no PNSP cabe ao NSP, o qual desempenha papel fundamental em todo processo de implantação do Plano de Segurança do Paciente (PSP).

Ainda em 2013, o MS publicou seis protocolos básicos de segurança do paciente: a prática de higiene das mãos; a segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos; a identificação dos pacientes; a prevenção de quedas e úlceras por pressão e a cirurgia segura. Estes deverão ser adaptados à realizada de cada instituição de saúde e devem compor os PSP que devem ser elaborados pelos NSP.

Uma importante atribuição do NSP é a notificação de Eventos Adversos (EA) relacionados à assistência à saúde ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). Esse registro deve ser realizado no módulo específico do Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária (NOTIVISA), denominado ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

Um sistema de informação, como o próprio nome define, é um sistema cujo elemento principal é a informação. O principal objetivo é armazenar, tratar, fornecer informações de modo a subsidiar as funções ou processos de trabalho.

Fundamentalmente, um sistema de informação é formado por dois subsistemas. O primeiro é composto por pessoas, processos, informações e documentos, e outro, consiste nos meios utilizados para interligar o primeiro subsistema. Este pode, ou não, ser informatizado.

Para interligar o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e as informações geradas pelos NSP, no que se refere à ocorrência de eventos adversos relacionados à assistência em saúde (não infecciosos), o País adota o Sistema de Notificações de Vigilância Sanitária, conhecido como NOTIVISA.

O módulo do sistema NOTIVISA (ASSISTÊNCIA À SAÚDE) é formado por dois formulários, um voltado para a notificação de EA pelo cidadão (pacientes e familiares) e outro para receber notificações de EA relacionados à assistência à saúde pelos NSP, incluindo as quedas, trocas de lateralidade, úlcera por pressão, retenção de objetos durante as cirurgias, falhas na identificação de paciente, exames e documentos, entre outros eventos adversos.

Cabe ressaltar que a notificação é apenas o início do processo de vigilância e monitoramento dos eventos adversos !!!! Um Sistema de Gerenciamento de Risco deve ser capaz de identificar, investigar, analisar e corrigir inadequações a fim de minimizar ou eliminar riscos a pessoas, ao ambiente e patrimônio da instituição.

O módulo de notificação pelo NSP do sistema NOTIVISA 2. 0 (ASSISTÊNCIA À SAÚDE) está dividido de 1 a 10, seguindo a Classificação Internacional para Segurança do Paciente da OMS. Estas classes de conceitos conseguem trazer à tona as características do incidente , e mais ainda, permitem sua análise e fundamentação para implementação de melhorias no sentido de diminuir os riscos de novos incidentes. Classes de Conceitos: 1 Tipo de Incidente 2 Desfechos do Paciente 3 Características do Paciente 4 Características do Incidente MELHORIA DE PROCESSO 5 Fatores Contribuintes/Riscos 6 Desfechos na Instituição 7 Detecção 8 Fatores de Mitigação 9 Ações de Melhoria 10 Ações Tomadas para Diminuição

As 10 etapas da notificação são passos obrigatórios para eventos envolvendo óbitos e never events/eventos graves. Para os demais eventos, apenas os quatro primeiros passos são de preenchimento obrigatório.

Ev en Neve ts/ r E Gr ve av nt es os

1. TIPO DE INCIDENTE/EVENTO ADVERSO

2. Desfecho/Consequência para o Paciente (Grau do Dano)

O serviço de saúde terá que notificar casos de óbitos e never events/eventos graves relacionados aos EA em até 72 h após a ocorrência do evento e deverão preencher todas as 10 etapas do formulário (investigação/análise da causa raiz) no prazo de 60 dias corridos, a partir da data da notificação. Os demais incidentes e eventos adversos podem ser registrados no NOTIVISA 2. 0 a qualquer momento, desde que não ultrapassem o 15º dia útil do mês subsequente ao mês de vigilância.

3. Características do Paciente (Idade, Sexo, Data da Internação, Raça/Cor, Tipo de Internação)

4. Característica do Incidente/Evento Adverso (Tipo de Procedimento, Local, Data, Fase da Assistência)

5. FATORES CONTRIBUINTES/RISCOS Segundo a Classificação Internacional Segurança do Paciente: “Os Fatores/Perigos Contribuintes são as circunstâncias, ações ou influências que se pensa terem contribuído para a origem, o desenvolvimento ou o aumento do risco de um incidente. São exemplos: os fatores humanos como o comportamento, o desempenho ou a comunicação; fatores do sistema como o ambiente de trabalho, e fatores externos para além do controle da organização, como o ambiente natural ou a legislação. Um único incidente de segurança do doente envolve normalmente mais do que um fator e/ou perigo contribuinte” (OMS, 2011)

ANÁLISE DA CAUSA RAIZ (ACR): - Investigação realizada pelo próprio serviço de saúde/Essencial a busca das causas que podem ter contribuído para a ocorrência do evento (Análise de Causa Raiz) e posterior implementação de barreiras para evitar a recorrência de eventos semelhantes dentro do serviço de saúde. - Definição de método de investigação.

O erro/acidente nunca é unifatorial. “Consequência e não causa. ” É sistêmico e, portanto, não é uma questão de se procurar um culpado mas de encontrar a falha do processo. “Sabedoria da linha de frente: O que vai acontecer, pq aconteceu e o que fazer para não acontecer” Os perigos estão latentes no sistema, basta que haja uma falha em barreiras para que ele se transforme em um evento.

OBRIGADA !

6. CONSEQUÊNCIAS ORGANIZACIONAIS/DESFECHO NA INSTITUIÇÃO (DANO /AUMENTO DE RECURSO)

7. DETECÇÃO (COMO, QUEM IDENTIFICOU)

8. FATORES ATENUANTES/MITIGAÇÃO (DIRIGIDAS AO PACIENTE, AO PROFISSIONAL, A ORGANIZAÇÃO

9. AÇÕES DE MELHORIA (RELACIONADAS AO PACIENTE E A ORGANIZAÇÃO)

10. AÇÕES PARA REDUZIR O RISCO (PACIENTE, PROFISSIONAL, AMBIENTAL E ORGANIZACIONAL)

Cabe ressaltar que a notificação é apenas o início do processo de vigilância e monitoramento dos eventos adversos !!!! Um Sistema de Gerenciamento de Risco deve ser capaz de identificar, investigar, analisar e corrigir inadequações a fim de minimizar ou eliminar riscos a pessoas, ao ambiente e patrimônio da instituição.

As ações da Vigilância Sanitária estarão voltadas para o monitoramento de óbitos e never events/eventos graves.

PRÓXIMOS PASSOS/DESAFIOS - Divulgação de Nota Técnica 01/2015/GVIMS/GGTES/ANVISA que trata da orientação para os serviços de saúde referente a notificação e monitoramento das notificações. - Divulgação do site: http: //www 20. anvisa. gov. br/segurancadopaciente/ -Divulgação do Formulário/Form. Sus de Cadastro dos NSP das Unidades Hospitalares de SC www. vigilanciasanitariasc. gov. br Segurança do Paciente/For. Sus

PRÓXIMOS PASSOS/DESAFIOS - Participação no Grupo Técnico da ANVISA para elaboração do fluxo de monitoramento e investigação de eventos relacionados a assistência a saúde. - Monitoramento das notificações Sistema NOTIVISA e auxiliar no processo de investigação para a implantação de barreiras defensivas que visem práticas seguras nos serviços de saúde. - Participação no Curso Internacional de Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente Fiocruz

Monitoramento das notificações Sistema NOTIVISA e auxiliar no processo de investigação para a implantação de barreiras defensivas que visem práticas seguras nos serviços de saúde. 31 úlcera por pressão estágio III (perda total da espessura tecidual, tecido adiposo subcutâneo, pode ser visível, mas não estão expostos os ossos e músculos). - 7 úlcera por pressão estágio IV (perda total de espessura dos tecidos com exposição dos ossos, tendões ou músculos. - 4 falhas durante o procedimento cirúrgico (retenção não intencional de corpo estranho em um paciente após a cirurgia).

- Participação em eventos para a sensibilização de gestores e profissionais para a importância da notificação e do gerenciamento do risco focado no processo de trabalho multiprofissional, como ferramenta de melhoria. - Melhoria de indicadores (Estabelecimentos Cadastrados no Sistema NOTIVISA, Estabelecimentos Notificantes (24), Notificações (1. 334), Implantação de Práticas Seguras. . )

• Hospital Regional Hans Dieter Schmidt Joinville • Hospital e Maternidade Santa Luíza Balneário Camboriú • Maternidade Darcy Vargas Joinville • Hospital Infantil Joana de Gusmão Florianópolis • Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago Florianópolis • Maternidade Carmela Dutra Florianópolis • Irmandade do Senhor Jesus dos Passos e Imperial Hospital de Caridade Florianópolis • Hospital Governador Celso Ramos Florianópolis • Hospital Municipal São José Joinville • Hospital Infantil Pequeno Anjo Itajaí • Sociedade Divina Providência Hospital Santa Isabel Blumenau • Soc. Lit. e Carit. Santo Agostinho Criciúma • Fundação Hospitalar Blumenau • Hospital Santa Catarina Blumenau • Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen Itajaí • Centro Hospitalar Unimed Joinville • Hospital Regional de São José Dr Homero Miranda Gomes São José • Hospital Nossa Senhora da Conceição Tubarão • Hospital Materno Infantil Dr. Jeser Amarante Faria Joinville

Município Nome Estabelecimento Categoria Instituição FLORIANÓPOLIS UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA ¿ UFSC Hospital Sentinela JOINVILLE HOSPITAL MUNICIPAL SAO JOSE Hospital Sentinela FLORIANÓPOLIS HOSPITAL GOVERNADOR CELSO RAMOS Hospital Sentinela CAÇADOR Associação Franco Brasileira Hospital Maicé Hospital JOINVILLE HOSPITAL MUNICIPAL SAO JOSE Hospital Sentinela JOINVILLE HOSPITAL NOSSA SENHORA DAS GRACAS Hospital Sentinela SÃO JOSÉ Instituto de Cardiologia de Santa Catarina Núcleo de Segurança do Paciente SÃO JOSÉ Hospital Regional Homerode Miranda Gomes Hospital TUBARÃO SOCIMED SERVICOS HOSPITALARES S. A Hospital FLORIANÓPOLIS CASA DE SAUDE E MATERNIDADE SAO SEBASTIAO LTDA Núcleo de Segurança do Paciente SÃO MIGUEL DO OESTE Associação Beneficiente Hospitalar Peritiba Hospital ITAJAÍ HOSPITAL E MATERNIDADE MARIETA KONDER BORNHAUSEN Hospital Sentinela FLORIANÓPOLIS SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE CELSO RAMOS Hospital Sentinela JOINVILLE MATERNIDADE DARCY VARGAS Hospital Sentinela FLORIANÓPOLIS HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Hospital Sentinela TUBARÃO SOCIMED SERVICOS HOSPITALARES S. A Hospital FLORIANÓPOLIS Centro de Pesquisas Oncológicas Hospital PERITIBA Associação Beneficente Hospitalar Peritiba Hospital BLUMENAU fundação hospitalar de blumenau Hospital Sentinela CONCÓRDIA BENEFICENCIA CAMILIANA DO SUL Hospital MARAVILHA SOCIEDADE BENEFICENTE HOSPITALAR MARAVILHA Núcleo de Segurança do Paciente LAGES HOSPITAL GERAL E MATERNIDADE TEREZA RAMOS Hospital JOINVILLE FUND DE AMPARO A PESQUISA EM ENFER RENAIS E METABOLICAS Núcleo de Segurança do Paciente FLORIANÓPOLIS SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE/ Maternidade Carmela Dutra Hospital Sentinela

VISÃO SISTÊMICA DO PROCESSO DE V GERENCIAMENTO DE RISCO incentivar notificações monitorar notificaçõe s identificar riscos analisar dados construir indicadores emitir boletins, regulamentações e/ou alertas

Qual a proposta. . .

Janete Pinheiro Psicóloga Sanitarista Lucélia Scaramussa Ribas Kryckyj Enfermeira/Gerente GETOF Diretoria de Vigilância Sanitária de Santa Catarina Núcleo Estadual de Segurança do Paciente/VISA GETOF/DIVS/SUVIS/SES Email: getof@saude. sc. gov. br nspsc@saude. sc. gov. br Fone: (48) 32517977