Seminario integrato il PDTA diabete aggiornamento e revisione

Seminario integrato: il PDTA diabete aggiornamento e revisione del progetto Animatore responsabile Dr. Pier Paolo Mazzucchelli

programma • 14. 30 -14. 40: presentazione del corso e razionale dello stesso • 14. 40 -15. 00: i criteri diagnostici alla luce delle variazioni introdotte nelle linee guida attuali (Standard italiani per la cura del diabete mellito 2018) • 15. 00 -15. 45: le modalità per l’invio del paziente neodignosticato ai servizi diabetologici. Utilizzo di casi clinici esplicativi • 15. 45 -16. 30: cosa fa il servizio diabetologico. Utilizzo di casi clinici esplicativi • 16. 30 -17. 00: criteri di dimissione del paziente diabetico alla Gestione Integrata. Utilizzo di casi clinici esplicativi • 17. 00 -17. 30: la gestione da parte del medico di Medicina Generale. Quali accertamenti, scansione temporale degli stessi, modalità per invio ai Servizi diabetologici per: Scompenso metabolico Certificazione per patente di guida Distribuzione dei presidi ( lancette pungidito strisce per automonitoraggio assistiti per cui il SD ha stabilito automonitoraggio) Controllo periodico annuale (se previsto e richiesto) • 17. 30 -18. 00: il ruolo dell’infermiere nel PDTA diabete ( pazienti in ADI e GI, ecc. ) • 18. -18. 20: accenni sui nuovi farmaci per il trattamento del diabete. Modalità di invio del diabetico per verificare possibilità di utilizzo dei nuovi farmaci. Possono i pazienti in trattamento con questi farmaci, se stabilizzati essere dimessi in Gestione Integrata, se si come gestire la distribuzione di questi farmaci ( gestione del piano terapeutico p. e. ) • 18. 20 -18. 30: compilazione del test di gradimento e del post-test

Criteri diagnostici: soggetto normale Glicemia plasmatica a digiuno <100 mg/Dl Hb. A 1 c < 6, 0% o < 42 mmol/mol

IFG o alterata glicemia a digiuno valori di glicemia plasmatica a digiuno compresi tra 101 e 125 mg/d. L. Hb. A 1 c con valori compresi tra 6% e 6, 49% o 44 – 47. 9 mmol/mol

IGT o ridotta tolleranza glicidica 2 ore dopo OGTT con 75 g di glucosio glicemia plasmatica compresa tra 140 e 199 mg/d. L.

I criteri diagnostici

Correlazione tra glicata e glicemia media stimata

Informazioni utili

Si raccolgono gli esami che si sono fatti fare al paziente per inquadrarlo Una volta fatta la diagnosi (oculista, ECG, BMI, PA, lipidi, creatinina Microalbuminuria, ALT, ) e …. Con la richiesta giusta ed una breve relazione SI INVIA AL DIABETOLOGO

Importantissimo!!!!!!! Le modalità per l’invio del paziente ai servizi diabetologici

Viene richiesta dal MMG dopo avere confermata la diagnosi di diabete mellito riportando sul modulo la dicitura: Prima visita "Visita diabetologica e barrando la priorità D".

Non si fa!!!!

Esempio……

Prima visita La persona con diabete deve giungere ai SD con la più ampia documentazione possibile della propria condizione clinica

Cosa fa il Servizio Diabetologico? La parola ai Diabetologi

La dimissione in Gestione Integrata dipendono fondamentalmente dal compenso metabolico e dalla presenza o insorgenza di complicanze o da situazioni intercorrenti che intervengono nella storia della malattia o anche semplicemente dall’inizio della terapia insulinica

Criteri del compenso metabolico La valutazione del compenso si effettua utilizzando le rilevazioni della glicemia a digiuno, della glicemia post-prandiale, quando clinicamente indicato, e dell'Hb. A 1 c. Gli obiettivi glicemici in pazienti diabetici adulti senza vasculopatia o complicanze attive sono i seguenti: Hb. A 1 c ≤ 53 mmol/mol ( 7%) glucosio a digiuno e pre-prandiale 70 -130 mg/dl glucosio post-prandiale ≤ 160 mg/dl

Criteri del compenso metabolico • Obiettivi di compenso glicemico meno stringenti (Hb. A 1 c ≤ 64 mmol/mol cioè ≤ 8%) dovrebbero essere perseguiti per pazienti con diabete di lunga durata (> 10 anni) soprattutto se con precedenti di malattie cardiovascolari, età avanzata, comorbidità o una lunga storia di inadeguato compenso metabolico. L’approccio terapeutico deve essere tale da prevenire le ipoglicemie.

Criteri del compenso metabolico La stabilità della Hb. A 1 c è il criterio più importante: un incremento della glicata dall'ultimo controllo di 0, 5% è significativo e richiede un atto terapeutico ed un controllo ravvicinato della stessa (due-tre mesi).

Significa condividere gli obiettivi terapeutici, Essere in Gestione Integrata Sottoporsi a controlli periodici presso l’ambulatorio del MMG Sottoporsi a controlli periodici per valutare gli effetti delle terapia, per cercare l’eventuale presenza di complicanze o per documentarne l’evoluzione

I controlli periodici da effettuarsi ogni 3 mesi • Nell’ambulatorio del medico: glicemia con stick a digiuno, peso corporeo, circonferenza vita, P. A. , anamnesi orientata ( valutazione possibili ipoglicemie) , valutazione autocontrollo glicemico ove previsto • Valutazione di Hb. A 1 c nei soggetti metabolicamente instabili o insulinotrattati

I controlli da effettuarsi ogni 6 mesi Hb 1 Ac ( metabolicamente stabili non insulinotrattati) Glucosio post-prandiale quando clinicamente indicato Visita medica orientata alla patologia diabetica: controllo piedi, rinforzo cognitivo , counselling

Microalbuminuria, profilo lipidico, urato, creatinina I controlli annuali: ECG se presente cardiopatia ischemica o RCV elevato Fundus oculi se presente retinopatia diabetica VISITA DI CONTROLLO PER FOLLOW-UP presso SD, a giudizio del MMG ed in particolare se compenso non ottimale o insorgenza/modificazione delle complicanze

Ogni due anni ECG ( anche se assente cardiopatia ischemica) Esame del fondo dell’occhio anche in assenza di Retinopatia Diabetica

Le visite URGENTI: due tipologie di casi EMERGENZA URGENZA NON DIFFERIBILE (24 ORE)

EMERGENZA/URGENZA 1 CHETOACIDOSI DIABETICA 2 SINDROME IPERGLICEMICA IPEROSMOLARE NON CHETOSICA 3 4 IPOGLICEMIA GRAVE CON NEUROGLICOPENIA GRAVE LESIONE TROFICA DEL PIEDE ESTESA O INFETTA

URGENZA NON DIFFERIBILE: ENTRO 24 h • Pazienti in condizioni non critiche ma con importante scompenso glicemico (Hb. A 1 c >86 mmol/mol o 10%, glicemia maggiore di 300 -400 mg/dl, comparsa di sintomi come poliuria, polidipsia, calo ponderale in soggetto deambulante Si può usare il PS ma ci si può anche telefonare

Urgenza differibile ( entro 7 giorni) Glicemia persistentemente elevata > 250 mg/dl, nonostante adeguate correzioni terapeutiche, senza chetonuria, né disidratazione, né compromissione del sensorio Hb. A 1 C >75 (9%) in assenza di scompenso acuto Ripetute ipoglicemie senza sintomi di allarme ( ipoglicemie non avvertite) Ripetute ipoglicemie nonostante adeguati aggiustamenti

Modalità di invio 1 La visita viene richiesta dal MMG attraverso i normali canali di prenotazione 2 Va indicata sulla impegnativa la priorità «B» 3 La richiesta deve essere motivata da esaustiva descrizione del caso

Consulenza periodica La visita viene richiesta dal MMG attraverso i normali canali di prenotazione riportando la dicitura "consulenza periodica" e barrando la lettera "P". La visita va eseguita secondo le cadenze concordate nel piano di cura individuale

Consulenza periodica Il soggetto deve portare con sé un riepilogo esplicativo delle condizioni cliniche, delle terapie eseguite, gli esami effettuati per i controlli periodici e per la prevenzione delle complicanze. Tale tipo di ragguaglio clinico può essere sostituito da adeguatié collegamenti telematici che permettano lo scambio diretto delle informazioni cliniche.

La terapia del diabete La terapia della persona con diabete mellito deve essere di tipo multimodale: deve tener conto del profilo di rischio cardiovascolare globale del soggetto.

stile di vita e abitudini nocive pressione arteriosa Che fare in concreto? profilo lipidico profilo di rischio cardiovascolare compenso glicemico

Stile di vita La cessazione del fumo di sigaretta deve essere caldamente suggerita a tutti i diabetici fumatori; il fumo di sigaretta va assolutamente vietato a soggetti con complicanze micro- e macro-vascolari. L'uso di alcolici e superalcolici deve essere alla pari contrastato e sconsigliato.

Pressione arteriosa La condizione di diabetico comporta un RCV aggiuntivo importante. Vi sono evidenze, in particolare per ciò che concerne gli eventi cardiovascolari cerebrali, che ogni riduzione di PA comporta un vantaggio reale. Riteniamo sia ragionevole indicare come obiettivi della terapia antipertensiva il raggiungimento di una pressione arteriosa sistolica inferiore a 140 e una pressione diastolica inferiore ad 85.

Profilo lipidico

Rischio cardiovascolare • È ragionevole pensare che se il RCV assoluto nei diabetici è più elevato che nella restante popolazione, non è però del tutto equivalente a quello di un soggetto in prevenzione secondaria. Sono ad alto rischio i diabetici tipo 2 con diagnosi di vecchia data ed i diabetici tipo 1 e 2 che manifestano proteinuria (microalbuminuria) o altri segni di danno d'organo.

Compenso glicemico PRIMA DI TUTTO DIETA, ATTIVITA’ FISICA E MODIFICHE DELLO STILE DI VITA SE NON BASTA AGGIUNGERE GRADUALMENTE METFORMINA FINO AD ALMENO 2 g. /DIE

Ma la patente di guida?

La persona con diabete che deve fare? I diabetici in trattamento con insulina, con farmaci ipoglicemizzanti orali o con la sola dieta devono notificare la loro condizione in sede di visita medico legale per la concessione o il rinnovo della patente di guida.

In pratica due tipi di comprtamento Caso 1: Terapia con sola dieta o con farmaci che non inducono ipoglicemie gravi : il limite massimo di durata di validità della patente di guida, in assenza di complicanze che interferiscano con la sicurezza alla guida, può essere fissato secondo i normali limiti di legge previsti in relazione all'età. Tale disposizione è valida sia per le patenti del Gruppo 1 (AM, A, A 1, A 2, B 1, B 2, BE), sia per quelle del Gruppo 2 (C, CE, C 1 E, D, DE, D 1 E, KA, KB). La visita medica può essere effettuata dal medico monocratico previa acquisizione del parere di un medico specialista in diabetologia o con specializzazione equipollente operante presso le strutture pubbliche o private accreditate e convenzionate.

Caso 2 Terapia con farmaci che possono provocare ipoglicemie gravi (insulina, sulfaniluree, glinidi): il limite massimo di durata di validità della patente di guida è di 5 anni, nel rispetto dei limiti previsti in relazione all'età, per le patenti del Gruppo 1 e di 3 anni, o per un periodo inferiore in relazione all'età, per quelle del Gruppo 2.

Ma il MMG cosa può fare? Può redigere questo certificato. La validità di questo sarà subordinata al parere del Medicoonocratico. In pratica può essere accettato tout court, In caso contrario il Medico Monocratico Potrà richiedere la certificazione del Medico diabetologo.

Casi clinici Ora discutiamo di alcuni casi clinici provenienti dalla Medicina Generale

Un diabetico neodiagnosticato Come gestire la novità

Maschio 49 anni Altezza 186 Kg 108 BMI 31, 20 Circonferenza vita 104 cm Fumatore: 10 sigarette al dì, 10 Packs/year La sua storia Non consuma alcolici Iperteso ( media ultime 3 rilevazioni 169/117 ultima 160/110) Familiarità di primo grado per diabete II Lavoro: autista trasporto persone Comorbidità: recente riscontro di sospetto tumore misto parotide, nodulo tiroideo in corso di definizione, ipertensione arteriosa

Emocromo: Hb 17, 2; GB 12, 68; GR 5, 79; PLT 195 lieve neutrofilia Glucosio: 196 Hb 1 Ac: 82 mmol/mol ( 9, 7%) Col. Tot: 203 HDL: 37 Ultimi esami Trig. : 427 LDL: non calcolabile Colesterolo non HDL: 166 Creatinina 0, 82 mg/dl GFR sec CKD EPI: 104, 57 Microalbuminuria: assente

Precedenti glicemie

Calcolo del RCV sec. ISS

Calcolo del RCV con ESC score

Stratificazione del rischio con UKPS Risk Engine

Considerazioni sul caso 1 2 3 Inviare al CAD senza impostare terapia Impostare terapia e inviare al CAD? Nel caso, che tipo di terapia adottare?

Caso clinico 2 • GEPI BASSINI ha 56 anni, da qualche anno cura la pressione con il Norvasc da 5 mg ma senza troppa convinzione ( una media di 8 confezioni all'anno), è arrivato ad un BMI di 29, 3 aumentando di un chilo tutti gli anni da dieci anni a questa parte

Un po’ di storia personale Fa il camionista e nel tempo libero guarda sky sport molto assiduamente, non fuma; viene allo studio perché si sente stanco mandato dalla moglie perché non funziona più tanto bene. . . “Dottore tutti i miei avevano il diabete non è che ce l'ho anch'io. . . sono a digiuno mi fa la glicemia ? ” La fate ed è 198 mg/dl

Cosa facciamo in ambulatorio? Adesso che si fa? Abbiamo bisogno di qualcosa d’altro? Gli facciamo fare degli esami? Lo mandiamo dal diabetologo?

PA 148/98 con 96 bpm Esame obiettivo BMI 29, 3 Polsi pedidii presenti, ma iposfigmici Soffio aortico appena percettibile

Fundus OO no rd ECG iniziali segni di IVS creatinina 0, 87; Torna dopo un mese con gli esami prescritti glucosio 162 mg/dl glicata 54 mmol/mol microalbuminuria spot 35 colesterolo tot 248 HDL colesterolo 35 trigliceridi 302. LDLc 152, 5

E adesso? ALTRI ESAMI ? ? INVIO AL DIABETOLOGO ? ABBIAMO FATTO LA DIAGNOSI? MA. . IL PAZIENTE E’ DIABETICO ? ? OPPURE NO !! ? ?

il peso è calato ed il BMI è diventato 28, ho sostituito il norvasc con il ramipril da 10 mg che il paz assume con regolarità Dopo tre mesi di dieta e attività fisica…. la PA è scesa in media a 136/84, la glicemia a digiuno è 124 la glicata 48, colesterolo tot 236, HDL 42, trigliceridi 250. LDLc 144

Gli mettiamo l'etichetta ? Ma ha il diabete , oppure no? Lo mandiamo dal diabetologo ? E se volessimo metterlo a dieta ? Educarlo ? Ci sono gli strumenti ? Abbiamo valutato tutti gli aspetti del rischio cv ?

Caso clinico 3 • menopausa, diabetica da 5 anni, ipertesa in trattamento con amlodipina 10 mg al dì e un associazione tra ramipril e idroclorotiazide (5 +25) con una pressione media di 142/84 nell'ultimo anno. I valori di colesterolo sono controllati da una terapia con atorvastatina a 20 mg al dì con un LDLcolesterolo oscillante tra 102 e 110 , ultimo valore 104 mg/dl negli ultimi esami la creatinina è normale. .

Tutto bene? no perchè a fronte di una glicemia a digiuno in media di 132 ha una glicata che supera sempre i 60 , ultimo valore 64 mmol/mol quattro mesi orsono, è sovrappeso con un BMI di 29, 5 ed è sedentaria. Assume metformina 1 gr x 3 sulla carta , ma con molta discontinuità, le dà diarrea, disturbi addominali ed in pratica non assume mai due grammi al dì di farmaco

Ci abbiamo provato Un tentativo di riduzione della metformina a 500 x 3 con aggiunta di 15 mg di pioglitazone è miseramente fallito per la comparsa di edemi declivi molto evidenti e fastidiosi per la paziente. . . e poi fuma, poco , ma fuma. Viene a controllo come da appuntamento Di seguito i dati rilevati BMI 29, 6 glicemia a digiuno in office 142 PA 148/88 polsi presenti esame del piede negativo automonitoraggio domiciliare della P. A. accettabile valori di max tutti inferiori a 136 e di minima inferiori a 85.

Autogestione…… • riferisce che negli ultimo mese ha assunto con regolarità la terapia antipertensiva e per il colesterolo ma poco la metformina. . . su consiglio di un diabetologo fuori regione che ha interpellato perchè con UNISALUTE è gratis ha provato ad assumere acarbose ma. . ” ohh, non ero più padrona di andare in mezzo alla gente. . . mi scappavano anche se non volevo. . . UNA VERGOGNA !!!!

Quale trattamento? E adesso, che fare? Quali esami ? La inviamo da diabetologo ?

Sfruttiamo gli stranieri…… Visto che si era trovata bene con la diabetologa straniera ce la rimando e lei mi ritorna con un piano terapeutico per VICTOZA un'iniezione al mattino , il piano viene da un'altra regione, ha già cominciato la terapia da due settimane , anzi proprio dalla prossima settimana deve cominciare con 1, 2 mg anziché 0, 6 per iniezione.

Come procuriamo il Victoza ? E adesso…. . Il piano terapeutico proviene da altra regione Si può?

In pratica…. HO TELEFONATO ALLA FARMACIA DELL’OSPEDALE E LA PAZIENTE HA POTUTO ANDARE A RITIRARE IL FARMACO E COSI’ FARA’ FIN CHE SARA’ VALIDO

Con il nuovo farmaco come va? Ha solo un po' di nausea , ma in compenso non ha fame , mangia meno ed è già dimagrita. In più le glicemie vanno molto bene a digiuno non è mai più di 110

a proposito. . , ma è vero che le strisce le passano ? E gli aghi ? Perchè non ne ho quasi più!” … “ la diabetologa mi ha dato l'apparecchio e un po' di strisce e mi ha detto quando devo controllare la glicemia. . con uno schema …. Cosa ne pensate?

E adesso ascoltiamo gli infermieri…

• La valutazione del percorso Ma l’accordo cosa prevede ancora…

Indicatore di struttura: % dei pazienti diabetici presi in carico rispetto al totale dei diabetici con esenzionevticket specifica 013; Obiettivo 55%; Indicatori ed obiettivi Indicatore di processo n. 1: % dei pazienti diabetici presi in carico da almeno 12 mesi con almeno 1 LDL registrata nell’anno di riferimento; Obiettivo 55%; Indicatore di processo n. 2: % dei pazienti diabetici presi in carico da almeno 12 mesi con almeno due emoglobine glicate registrate nell’anno di riferimento; Obiettivo 55%; Indicatore di esito: % dei pazienti diabetici < 65 aa presi in carico da almeno 12 mesi con ultima emoglobina glicata < 53 mmol/mol

incentivi • A completamento della proroga siglata in data 30. 12. 2016, anche i pazienti diabetici in carico al MMG al 31. 12. 2016 e notulati con la dicitura “DIABETE controllo” nel secondo semestre del 2017, saranno liquidati con € 85 in unica soluzione. • A partire dal 01. 07. 2017 i nuovi pazienti diabetici presi in carico segnalati attraverso le PPIP con la dicitura “DIABETE attivato” saranno liquidati con € 85/paziente diabetico su base annua, suddivisi in dodicesimi, secondo il meccanismo della scelta /revoca.

E i pazienti dimessi? • I pazienti in GI che vengano affidati al SD in maniera definitiva dovranno essere dimessi dalla GI con la comunicazione tramite modulo PPIP con la dicitura “DIABETE dimesso” che sarà resa efficace secondo il meccanismo della scelta/revoca.

Incentivo n. 1 • € 10 / paziente diabetico, in carico al MMG da almeno 12 mesi, con almeno 1 LDL registrata nell’anno di riferimento, se raggiunto l’Obiettivo relativo all’ Indicatore di processo n. 1 (55 % dei pazienti diabetici presi in carico da almeno 12 mesi con almeno 1 LDL registrata nell’anno di riferimento), una tantum annuale. (incentivo: € 10 x il n. pazienti che hanno eseguito nell’anno di riferimento almeno 1 LDL)

Incentivo n. 2 • € 10 / paziente diabetico, in carico al MMG da almeno 12 mesi, con almeno due emoglobine glicate registrate nell’anno di riferimento, se raggiunto l’Obiettivo relativo all’ Indicatore di processo n. 2 (55% dei pazienti diabetici presi in carico da almeno 12 mesi con almeno due emoglobine glicate registrate nell’anno di riferimento), una tantum annuale. (incentivo: € 10 x il n. pazienti che hanno eseguito nell’anno di riferimento 2 o più emoglobine glicate)

Se raggiunto l’Obiettivo relativo all’Indicatore di processo n. 2, al MMG potrà essere riconosciuto il seguente ulteriore incentivo: • € 25 / paziente diabetico < 65 aa, in carico al MMG da almeno 12 mesi, con almeno 2 emoglobine glicatedi cui l’ultima < 53 mmol/mol. (incentivo: € 25 x il n. pazienti che hanno eseguito nell’anno di riferimento 2 o più emoglobine glicate di cui l’ultima < 53 mmol/mol)

Per i pazienti diabetici non ambulabili, seguiti a domicilio in AD, verra corrisposta come aggiuntiva la quota relativa all’accesso domiciliare come da AIR. E poi ? I pazienti inviati a controllo presso il SD secondo quanto previsto dal PDTA, si intendono mantenuti in carico al MMG. Ai fini della corresponsione degli incentivi di qualità le parti concordano che il CMG verificherà i risultati raggiunti dai MMG entro il primo trimestre del 2018 e l’AUSL provvederà alla liquidazione con le competenze del mese di giugno 2018, pagate a luglio.

Grazie per la pazienza….