Selma KAVAKLI Kalite Ynetim Direktr Kendinizi Nerede Gvende

Selma KAVAKLI Kalite Yönetim Direktörü

Kendinizi Nerede Güvende Hissedersiniz ?

Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) kapsamında kurumlar, hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden olaylarda gerekli düzeltici ve önleyici tedbirlerin alınabilmesi için “Güvenlik Raporlama Sistemi” kalite çalışmalarının en önemli göstergelerinden birini oluşturmaktadır.

� Bu sistemde ana hedef bireyler değil sistemdir. � Olayın sorumluları değil, sistemin kendisi odak noktasıdır. � Gerekli düzenlemeler kişiler üzerinden değil, sistem üzerinden yürütülmelidir.

� Hastaya/ çalışana zarar veren olayların tekrarlanmasını, zarar oluşmadan önce fark edilen olayların meydana gelmesini önlemektir � Hastanelerde meydana gelen olaylardan ders çıkartmak � Benzer olayların bir daha yaşanmasını engellemek

Hasta, hasta yakını, çalışanlar ve/veya sağlık hizmetiverilen kuruluşta bulunan diğer kişilerin güvenliğini olumsuz etkileyenveya etkileyebilecek olaylardır. Hasta güvenliği ile ilgili istenmeyen olaylar; ilaç güvenliği, cerrahi güvenlik, transfüzyon güvenliği, tesis güvenliği, düşmeler, radyasyon güvenliği, bilgi güvenliği gibi konularda gelişebilir. Çalışan güvenliği ile ilgili istenmeyen olaylar; kesici delici alet yaralanması, tesis güvenliği, radyasyon güvenliği, mesleki enfeksiyonlar, kan ve vücut sıvıları ile temas gibi konularda gelişebilir �

Hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek, gerçekleşmek üzereyken son anda, gerçekleşmeyen istenmeyen olayları ifade eder.

Neredeyse kaza olacaktı, Kaza sıyırdı geçti, Allah esirgedi yoksa kaza olacaktı, Ucuz atlattık gibi tabirler ile tanımlanan olaylara denir. Ramak kala olaylar çoğu zaman dikkate alınmaz ve de üzerinde durulmaz. Oysa ciddiye alınsa ve de üzerine gidilse muhtemel bir hatanın önüne geçilebilir.

� � � Her tedbiri alınmamış; � 10 adet ramak kala olayın içinden 1 adet hafif yaralanmalı i ş kazası, � 30 adet hafif yaralanmalı iş kazasının içinden de 1 adet ağır yaralanmayla sonuçlanan iş kazası olduğu tespit edilmiştir. � Tüm çalışanlar ve yetkililer, küçükte olsa, her olayın ve uyarının üzerine gitmeli, büyük olaylar ya şanmadan tedbirleri alınmalıdır. UNUTMAYALIM ÖNLEMEK, ÖDEMEKTEN UCUZDUR!

Çalışanlar tarafından, yaşanan olayların bir daha yaşanmasını engellemek için yapılan bildirimler

� Hasta veya çalışan zarar görmeden önce fark edilen olayların benzerlerinin oluşmasını engellemek için bildirimlerin yapılması ve buna yönelik önleyici tedbirlerin alınması büyük önem arz etmektedir. “Bütün olaylar, ders çıkarıp koşulları iyileştirmemiz için birer fırsattır”.

� Çalışanlar � İyi takdir edilmeli bir iletişim ağı kurulmalı � Bilgilendirmeler net olarak yapılmalı

� Kurumsal � Görüş bir öğrenme süreci oluşturulmalı ve önerilere değer verilmeli � Güvenlik Raporlama Sisteminin işlerliği sağlanmalı

� Hastaları için güvenli hizmet sunan � Çalışanları sağlayan için güvenli çalışma ortamı

Güvenliği Tehdit Eden Olaylar Güvenlik Raporlama Sistemi Hasta Güvenliği Çalışan Güvenliği

Hasta Güvenliği İlaç Güvenliği Transfüzyon Güvenliği Çalışan Güvenliği Kesici Delici Alet Yaralanmaları Cerrahi Güvenlik Kan ve Vücut Sıvıları ile Temas Hasta Düşmeleri Tesis Güvenliği Radyasyon Güvenliği Rasyasyon Güvenliği Bilgi Güvenliği Mesleki Enfeksiyonlar

Olay Bildirim Formunun Doldurulması Olay Bildirim Formunun Kalite Birimine Gönderilmesi Bildirimlerin İlgili Komitelere Yönlendirilmesi Eğitim Çıktılar Kök Neden Analizlerinin Yapılması

KALİTE YÖNETİM BİRİMİ HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ KOMİTESİ

GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİNDE SORUMLULUKLAR Sistemin kurulmasından Yönetici Kalite Yönetim Birimi Alt Kurullar/Komiteler Çalışanlar Sistemin kurulmasından Bildirimlerin kabulünden Olayların gizliliğinden Çözüm uygulamalarından Olayların kök neden analizinden Çözüm ve iyileştirme önerilerinin sunulmasından Çözüm ve iyileştirme çabalarının uygulanmasından Bildirim yapmaktan Çözüm ve iyileştirme çalışmalarının uygulamaktan

� Cezalandırılmayacak � Yaptırım � Sistem � Form uygulanmayacak eğitimi verilecek doldurma eğitimi verilecek � Görüşü alınacak

� Formlar kolay doldurulabilir olmalı � Karmaşık � Bildirimi � Olayın olmamalı yapanın cümleleri olmalı nedeni/çözümü ile ilgili görüşler alınmalı

Kişi isimlerine asla yer vermeyin Olayla ilgili kişiler hakkında bilgi verilmesine izin vermeyin Karmaşık olmasın

1. Olayın adı 2. Olay 3. Olay hakkında görüş ve öneri

Olayın Adı: � İlaç güvenliği � Transfüzyon güvenliği � Cerrahi güvenlik � Hasta düşmesi � Kesici delici alet yaralanması � Kan ve vücut sıvıları ile temas

Olay: Olayı bildirenin KENDİ CÜMLELERİ ile olay anlatılmalı

Olay Hakkında Görüş ve Öneriler: Olayı bildirenin OLAYIN NEDENİ ve ÇÖZÜMÜ hakkındaki görüşler yazılmalı

YANLIŞ ÖRNEK

� Sistem kapsamında belirlenen olayların bildiriminin yapılabilmesi için hastane bilgi yönetim sisteminde yer alan öneri/görüş olay bildir modülü kullanılır veya bilgisayar kullanma imkanı olmayan çalışanlar güvenlik raporlama sistemi bildirim formunun doldurarak kalite yönetim birimine bildirim yapabilirler.

Kim/kimler ÖNEMLİ DEĞİL Sistem ÖNEMLİ Sistemin aksayan yönleri ÖNEMLİ Sistemi düzeltmeye yönelik önlemler ÖNEMLİ Hasta ve Çalışan Güvenliği ÖNEMLİ

MUHAFAZA � a Sıcaklık ve nem uygunsuzluğu � b İlk gelen ilk çıkar(FİFO) kuralı ihlali � c Işık maruziyeti � d Yazılışı, okunuşu, görünümü benzer � ilaçların karışması � e Pediatrik dozdaki ilaçların aynı rafta olması � f Kritik stok seviyesinin hatalı kontrolü � g Miat ve kritik stok seviyesi uyarı sisteminin � hatalı olması � h Yüksek riskli ilaçların tanımlanmaması � i Psikotrop ve narkotik ilaçların � tanımlanmaması � j İlacın çalınması � k İlacın kaybolması � l Miadı dolmuş ilaç

İSTEM � a Yanlış ilaç istemi � b Elektronik ortamda yanlış ilaç seçimi � c Yanlış tedavi yazılması � d Kontrendike ilaç yazılması � e İlaç adında kısaltma kullanımı � f Okunaksız el yazısı � g Hatalı doz istemi � h Sözel istemin yanlış anlaşılması � i Sözel istemin yazılı hale getirilmemesi � j İletişim eksikliği

� HAZIRLAMA � a Doktor isteminin yanlış yorumlanması � b Yanlış ilaç hazırlanması � c İlaçların yanlış paketlenmesi � d İlaçların yanlış etiketlenmesi � e Hastanın yanında getirdiği ilaçların tanımlanmaması � f El hijyeni uygulanmaması � g İlaç geçimsizliği � h İlacın yanlış teknikle hazırlanması � i Yazılışı, okunuşu, görünümü benzer ilaçların karışması � j Hazırlanan ilaçların yanlış etiketlenmesi � k Doktor istemi dışında ilaç uygulanması � l Yetki dışında ilaç uygulanması � m Bozulmuş ilaç uygulanması � n Hasta başında ilaç bulundurulması � o İlacın kullanımı hakkında hastaya yanlış bilgi verilmesi � p İlacın kullanımı hakkında hastaya bilgi verilmemesi

� TRANSFER � a Hazır ilaçların yanlış hastaya gönderilmesi � b Yanlış zamanda ilaç dağıtılması c Eczaneden yanlış ilaç transferi �

� UYGULAMA � a El hijyeni uygulanmaması � b Sterilizasyon/dezenfeksiyon kurallarına � uyulmaması � c Yanlış hasta � d Yanlış ilaç � e Yanlış doz (Aşırı) � f Yanlış doz (Yetersiz) � g Yanlış farmasötik form � h Yanlış zaman � i Yanlış teknik � j Geçimsiz ilaçların aynı anda uygulaması � k Doz atlama � l Mükerrer ilaç verme � m Yanlış uygulama süresi (Enjeksiyon) � n Yanlış uygulama süresi (İnfüzyon)

� UYGULAMA SONRASI � a İlaç uygulama sonrası el hijyeni � uygulanmaması � b İlaç uygulamasının kayıt altına alınmaması � c İlaç uygulama sonrası atıkların ortamdan � uzaklaştırılmaması � d İlaç uygulanması sonrasında gözlem � yapılmaması � e Advers etki (Yönetiminin � tanımlanmaması) � f Advers etki (Bildirim yapılmaması) � g İlaç-ilaç, ilaç-besin etkileşiminin � gözlenmemesi

Güvenlik Raporlama Sisteminin İşlerliği; Hastanenizin Güvenlik Düzeyinin ve Güvenlik Kültürünün Bir Göstergesidir

GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ BİLDİRİM FORMU Güvenlik Raporlama DOKÜMAN KODU: GR. FR. 01 YAYIN TARİHİ: 08/09/2015 REV NO: 00 REV TARİHİ: 00 SAYFA NO: 1/1 BÖLÜM Sistemi İlaç Güveliği Transfüzyon Güvenliği Cerrahi Güvenlik Hasta Düşmesi Kesici Delici Alet Yaralanmaları Kan ve Vücut Sıvıları Sıçraması Radyasyon güvenliği Bilgi Güvenliği …. …. Olayın Konusu Bildirim Formu İkinci Bölüm Olayı Anlatınız Üçüncü Bölüm Varsa Görüş ve Önerilerinizi Yazınız AÇIKLAMA 1. Bölümde olayın ilgili olduğu konu veya konular işaretlenmelidir. Bildirimi yapan kişinin kendi cümleleri ile yazılmalıdır. BİLDİRİM FORMU DEĞERLENDİRMESİ Bölümler doldurulmuş mu? Bildirimi yapanın kendi cümleleri ile yazılmış mı? Olay ile ilgisi olan çalışanların isimleri ve/veya çalışanlar için herhangi bir tanımlayıcı kullanılmış mı?

�Bize Ne Faydası Var ? Ø Hasta ve çalışan güvenliğini sağlar. Ø Kurumda güvenlik kültürünün gelişimini teşvik eder. Ø Hataları azaltır. Ø Kurumsal bir öğrenme süreci oluşturur. Ø Yaşam kalitesini artırır. Ø Maliyet etkinliği sağlar. Ø Verimliliği sağlar.