Sekundrprophylaxe bei Nierensteinen Helmut Geiger GoetheUniversitt Frankfurt Medizinische

Sekundärprophylaxe bei Nierensteinen Helmut Geiger Goethe-Universität Frankfurt Medizinische Klinik III / Nephrologie Rosenheim, 21. 04. 2018

Nierensteine • 50% der Steinpatienten - einmaliges Ereignis • 50% Steinrezidive

Nierenstein-Prophylaxe • Kalziumhaltige Steine • Steine mit unbekannter Zusammensetzung

Alle Steine, die aktív entfernt werden oder spontan abgehen, sollten auf ihre chemische Zusammensetzung analysiert werden (Röntgen Kristallographie, Infrarotspektroskopie).

Falls kein Steinmaterial asserviert werden konnte, kann evtl. auf die Steinzusammensetzung rückgeschlossen werden: 1. Cystin-Steine Cystin-Schnelltest (Brand‘sche Probe) typische Kristalle im Urin („Hexagone“) 2. Harnsäure-Steine Serumharnsäure erhöht Uratkristalle im Urin-p. H < 5, 8 3. Infektsteine/Struvitsteine Leukozyturie positive Urinkultur Urin-p. H > 7 Kristalle im Urin („Sargdeckel“) 4. Ca-Oxalat, Ca-Phosphat Röntgendicht in der Abdomenleeraufnahme Ca-Oxalatkristalle im Urin („Briefkuvert“)

Kalzium-Steine Prophylaxe • Überwiegend Kalziumoxalat • Verminderung der lithogenen Faktoren (Kalzium, Oxalat) • Erhöhung der Inhibitoren der Steinbildung (Zitrat) • Ultraschall-Monitoring? • Flüssigkeit - > 2, 5 l/Tag - Kaffee, Tee und Alkohol erlaubt - Cranberrysaft ungünstig in großen Mengen (1 l/Tag) trotz präventiver Effekte hinsichtlich HWI - Zuckerhaltige Getränke ungünstig

Kalzium-Steine Prophylaxe • Diät - Kalzium und Kalium günstig (Früchte, Gemüse) - Kein supplementäres Kalzium - Natriumarme Diät (max. 100 mmol Na/Tag) - Wenig tierische Proteine - Wenig Oxalat (Spinat, Rhabarber, Kartoffeln) - Keine hohe Dosis Vitamin C • Medikamente - Thiaziddiuretika (bei signifikanter Hyperkalziurie) - Allopurinol (bei erhöhter renaler Harnsäureausscheidung) - K-Zitrat (bei niedriger Zitratausscheidung im Urin)

Kalziumoxalatsteine • Häufigste Nierensteine • Mischkonkremente • 90% idiopathisch • 10% HPT, Hyperoxalurie, Sarkoidose, Immobilisation • Keine kalziumarme Ernährung (gesteigerte enterale Oxalatresorption) • Kalziumzufuhr > 1000 mg/Tag • Keine Kalziumtabletten (nur bei enterischer Hyperoxalurie)

Steine mit unbekannter Zusammensetzung Biochemische Risikofaktoren • Hypercalciurie • Hyperoxalurie • Hypocitraturie (chronische metabolische Azidose) • Alkalischer Urin-p. H (distale RTA Typ I) • Lithogene Faktoren (niedrige Urinmenge) Prädisponierende Bedingungen • Primärer HPT • Distale RTA Typ I • Entzündliche Darmerkrankungen, Kurzdarmsyndrom

Steine mit unbekannter Zusammensetzung Urinanalyse – Normalwerte • Calcium < 250 mg (6, 25 mmol) /Tag (Männer < 300 mg/Tag) • Harnsäure < 750 mg (4, 5 mmol) /Tag (Männer < 800 mg/Tag) • Citrat > 320 mg/Tag Prävention • Hypercalciurie Thiazid • Hypocitraturie K-Citrat • Hyperoxalurie Diät mit niedrigen Oxalaten • Hyperurikosurie Allopurinol • Urinvolumen > 2 l/Tag

Zystinsteine • Hohe Rezidivrate! • Trinkmenge > 4 l/Tag (gleichmäßig verteilt, auch abends) • Harn-Alkalisierung, Urin-p. H > 7, 5 (Uralyt U®) • Proteinarme Kost (vegetarisch) • Bei sehr hoher Zystinausscheidung > 3 mmol/24 h Thiola 2 g/Tag oder Captopril 2 x 75 mg/Tag

Infektsteine Mischsteine: Mg – Ammoniumphosphat (Struvit) • Behebung anatomischer oder funktioneller Harnausflusshindernisse • Eventuelle Langzeitantibiose (6 -12 Wochen) • Harnansäuerung (p. H < 6) mit Methionin • Bei kalziumhaltigen Mischsteinen eventuell HCT

Prophylaxe von Harnwegsinfektionen •

Harnsäuresteine • Prädisponierende Faktoren - Niedriger Urin-p. H - Hohe Urinausscheidung von Harnsäure - Geringe Diurese • Prophylaxe - Alkalisierung: Urin-p. H > 6, 5 (Uralyt U®) - Uratexkretion < 4 mmol/Tag (Allopurinol) - Urinmenge > 2 l/Tag

Darm und Nierensteine • Inflammatorische Darmerkrankungen (z. B. Morbus Crohn) erhöhtes Risiko für Kalziumoxalatsteine • Chronischer Durchfall oder Kolitis ( z. B. Colitis ulcerosa) mit chronischer metabolischer Azidose erhöhtes Risiko für Harnsäuresteine • Mikrobiom: Oxalobacter formigenes (gramnegatives Bakterium) kann Oxalat im Darm abbauen möglicherweise protektive Eigenschaften (spezifische Diät? )

Dietary Protein and Potassium, Diet-Dependent Net Acid Load, and risk of Incident Kidney Stones Ferraro P. M. , Mandel E. I. , Curhan G. C. , Gambro G. , Taylor E. N. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11: 1834 -1844 • Protein- und Kaliumaufnahme beeinflussen den Säuregrad des Organismus und somit die Nierensteinbildung • Prospektive Studie • 3. 108. 264 Patientenjahre • 6308 Nierensteine • Höherer Kalium-Gehalt in der Nahrung war assoziiert mit hohem Urincitrat, Urin-p. H und Urinvolumen • Höherer Kalium-Gehalt in der Nahrung hat einen präventiven Effekt auf die Nierensteinbildung

The role of the microbiome in kidney stone formation Mehta M. , Goldfarb DS. , Nazzal L. Int J Surg 2016; 36: 607 -612 • Review • Oxalobacter formigenes • Bisher kein Beweis einer direkten Assoziation zwischen Darm. Mikrobiom und Nierensteininzidenz • Viele Studien an Nagetieren zum Mikrobiom nicht auf das Mikrobiom des Menschen übertragbar

Antioxidant and Renoprotective Effects of Mushroom Extract: Implication in Prevention of Nephrolithiasis Schulman A. , Chaimowitz M. , Choudhury M. , Eshghi M. , Konno S. J Clin Med Res 2016; 20: 908 -915 • Zellkultur-Studie • Oxidativer Stress: wichtig in der Pathogenese • Renale epitheliale Zelllinie • Exposition mit Calciumoxalatmonohydrat oder Hydrogenperoxid (H 2 O 2) • Chinesisches Pilzextrakt („Poria Mushroom“) mit antioxidativen und renoprotektiven Eigenschaften • Hypothese: möglicher günstiger Einfluss zur Nierensteinprophylaxe ausgelöst durch oxidativen Stress

Harnsteinmetaphylaxe MONITORING • Urinsediment • Urin-p. H • Labor: - Kreatinin - Harnsäure - Kalzium - Phosphat - Natrium - Speziell: Oxalsäure, Citrat, Cystin • Sonographie

Harnsteinprophylaxe • Beseitigung von Harnabflusstörungen • Steinanalyse • Infektfreiheit • Trinkmenge > 2, 5 l/Tag (gleichmäßig verteilt) • Vermeidung übermäßiger Flüssigkeitsverluste (Sauna, Abführmittel) • Körperliche Bewegung • Tierisches Eiweiß reduzieren • Niedriger Kochsalzkonsum

Nierensteinprophylaxe • Spezielle Ernährungsrichtlinien (je nach Steinzusammensetzung) • Spezifisches Gewicht Urin < 1, 010 • Urin p. H im leicht alkalischen Bereich anstreben • Keine Kalziumrestriktion in der Nahrung, aber kein supplementives Kalzium • Koffein, Tee, Milch und Alkohol erlaubt (erhöhter Urinfluss) Koffein und Tee erhöhen Harnsäureausscheidung

7 Ratschläge für den Patienten 1. Viel trinken 2. Kalziumreich ernähren (Kalziumoxalatsteine) 3. Viel Obst und Gemüse (viel Kalium) 4. Magnesiumreich ernähren 5. Kochsalzarm ernähren 6. Oxalat meiden 7. Tierisches Eiweiß reduzieren

Harnstein-Prophylaxe • Steinanalyse • Behandlung der Grunderkrankung • Behebung von Harnabflussstörungen • Trinkmenge - Diurese > 2 l/Tag - Spezifisches Gewicht Urin < 1, 010 - Gleichmäßige Verteilung der Trinkmenge • Gewichtsreduktion bei Übergewicht - Bewegung • Vitamin- und ballaststoffreiche Kost - Vermeidung von tierischem Eiweiß Die Compliance ist sehr niedrig

Kalziumoxalatsteine (1) • Hypozitraturie - Kaliumzitrat - z. B. Kalinor Brause 3 x 1 - Erhöht den Urin-p. H • Mischsteine mit Harnsäure - Allopurinol z. B. 1 x 300 mg - Verminderte Präzipitation an Urinkristallen • Primäre und sekundäre Hyperoxalurie - Pyridoxin (Vitamin B 6) 1 x 100 mg - Senkung der endogenen Oxalatproduktion - Keine kontrollierten-Studien!

Kalziumoxalatsteine (2) • Enterische Hyperoxalurie - Colestyramin - Vermindert Oxalatresorption im Darm NW: Vitamin K-Mangel! • Hyperkalzurie • Thiaziddiuretika - Erhöhte tubuläre Kalziumresorption - Verminderte enterale Kalziumresorption - Verminderte renale Oxalatexkretion - Steigerung der Wirkung durch Magnesium - z. B. HCT 25 mg 2 x 1 • Orthophosphate - Na-, K-PO 4 3 x 1 g/Tag - Erhöhte Ausscheidung von Pyrophosphat - Verringerte Kalzium-Ausscheidung - Nicht bei Phosphatsteinen!

Harnsteinprophylaxe • Steinanalyse • Behebung von Harnabflussstörungen • Trinkmenge > 2, 5 l/Tag (gleichmäßig verteilt) • Viel Kalzium und Kalium in der Nahrung, kein supplementäres Kalzium, Vitamin D und Vitamin C • Kein Grapefruitsaft • Keine großen Mengen an Cranberrysaft (Kalziumoxalat) • Wenig tierisches Eiweiß, Saccharose, Fructose, Kochsalz • Koffein, Tee, Milch und Alkohol erlaubt (erhöhter Urinfluss); Koffein und Tee erhöhen Harnsäureausscheidung