Sekundr binyrebarkinsufficiens hvorfor lykkes det ikke altid at

Sekundær binyrebarkinsufficiens – hvorfor lykkes det ikke altid at trappe patienterne ud af glykokortikoidbehandling trods lav sygdomsaktivitet Ulla Feldt-Rasmussen Professor, chief of department, dr. med Department of Medical Endocrinology and Metabolism Rigshospitalet, Copenhagen University, Denmark Dan. Bio Hilton, Kastrup 14/5 -2014

Case • 16 -årig rask og fysisk sportsaktiv kvinde • Henvist efter udvikling af svære striae på abdomen og overarme, 8 kg vægtstigning og rødmosset ansigt på mistanke om Mb Cushing • Klinisk tydeligt Cushingoid • d. U- kortisol umåleligt lavt • Overnight Dexamethason suppressionstest: lavt plasma kortisol • Samme resultat ved gentagelse • Plasma ACTH umåleligt lavt

Case • Ny gennemgang af medicinanamnese afslørede, at hun havde fået flere blokader p. gr af sportskader • Nøje symptomgennemgang viste andre symptomer: svimmelhed, lipotymitendens, recidiverende abdominalsmerter

Case • Årsag? • Synacthen test: basal kortisol 30 nmol/L, stigning til 120 nmol/L • Diagnoser?

Case • Striae og vægtstigning som følge af Iatrogen Cushing • Iatrogen binyrebarkinsufficiens som følge af lokal steroidbehandling • Behandling: Hydrokortison substitution!

Hypothalamus-hypofyse-binyreaksen (HPA)

Binyrebarkinsufficiens • Definition: – manglende funktion af binyrebarkhormon (primær) ELLER manglende produktion af ACTH/CRH (sekundær/tertiær) • Mb Addison: = Primær binyrebarkinsufficiens

Binyrer • Bark ØGlukokortikoid ØMineralokortikoid ØAndrogen • Marv ØKatekolaminer

Årsager til binyrebarkinsufficiens Primær binyrebarkinsufficiens (alle 3 hormoner) • • • Autoimmun sygdom (Addison’s) Adrenogenitalt syndrom Metastaser Adrenalektomi Infektion (TB) Heparinbehandling Sekundær binyrebarkinsufficiens (glukokortikoid) • Hypofyseinsufficiens ØHypofyse/hypothalamus sygdom ØIatrogen f. eks steroid

Causes of secondary and tertiary adrenal insufficiency • Following discontinuation of exogenous glucocorticoids or ACTH • Following the cure of Cushing’s syndrome • Pituitary and hypothalamic lesions • Tumors • Inflammation • Infections • Autoimmune lesions • Granulomatios infilitration • Trauma • Congenital aplasia, hypoplasia, dysplasia, ectopy • Pituitary-hypothalamic surgery • Pituitary-hypothalamic radiation • Pituitary-hypothalamic hemorrhage (apoplexy) • Acquired isolated ACTH deficiency • Familial corticosteroid-binding-globulin deficiency

Binyrebarkinsufficiens - klinik Klinik: ØDehydrering, hypotension eller shock ude af proportioner i forhold til aktuel sygdom ØKvalme, opkastning, abdominalsmerter ØTræthed og adynami ØLavt blodtryk ØVægttab ØHypoglykæmi ØHyperpigmentering eller vitiligo ØHyponatriæmi ØHyperkaliæmi

Binyrebarkinsufficiens • Diagnose: – Synacthen-test (ACTH-test) • 0, 25 mg Synachten i. v. • t=0: p-ACTH, p-cortisol • t=30 min: p-cortisol (>500 nmol/l, > 200 nmol/l) • P-ACTH – høj primær, suppler med binyrebarkantistoffer – lav sekundær binyreinsuff. , suppler med øvrige hypofyseakser

Fejlkilder ved plasmakortisolmåling • Kortisol circulerer for hovepartens vedkommende bundet til CBG • Total kortisol måles – frit kortisol er det aktive • Østrogen øger CBG betydeligt (x 2 -3) – Obs P-piller, graviditet • Forskellige analysemetoder måler ikke kvantitativt ens

Addison krise • Definition: – Akut mangel på cortisol – udvikles i forbindelse med stress ved: • patienter med kronisk insufficiens, som ikke øger cortisol- dosis • patienter i langvarig behandling med glucocorticoider, som ikke øger cortisol-dosis • ikke erkendt insufficiens primær/sekundær • akut destruktion af binyrebark (blødning: Waterhouse. Fridrichsens syndrom) eller akut destruktion af hypofyse (pituitær apoplexi)

Addison krise • Klinik: – i løbet af timer/dage udvikles: • abdominalia, kvalme, opkast, diaré hypotension, dehydrering shock død – Biokemisk (afhænger af primær/secundær): • hypoglycæmi • hyperkaliæmisk acidose • hyponatriæmi

Binyrebarkinsufficiens diagnostik • Diagnostik: ØBasal cortisol < 100 nmol/l ØSynacthentest – obs Østrogen/P-piller ØACTH kun høj ved primær insufficiens

Binyrebarkinsufficiens diagnostik • Diagnostik: ØBasal cortisol < 100 nmol/l ØSynacthentest – obs Østrogen/P-piller ØInsulin hypoglykæmitest - obs Østrogen/P-piller

Glukokortikoidmangel • Diagnostik: Synacthentest: Cortisol (nmol/l) Normal Nedsat funktion 500 0 15 30 Synacthen 60 Minutter

Binyrebarkinsufficiens behandling • Behandling: ØDaglig vedligeholdelsesdosis 15 -20 mg hydrokortison (2/3 af dosis om morgenen, 1/3 sent eftermiddag, eller 50 + 25%) + 5 mg efter behov. ØI akutte belastningssituationer må dosis øges. Ved akut binyrebarkinsufficiens gives Na. Cl (2 -3 l) og glukokortikoid (100 mg hydrokortison hver 6. time intravenøst). ØVed Addison, 21 -hydroxylase defekt: Supplere med Mineralokortikoid (Florinef); ikke nødvendig i den akutte behandling

Døgnrytme cortisol Cortisol (nmol/l) Normal 450 06 08 12 22 02 06 Tidspunkt (Kl. )

Døgnrytme cortisol Cortisol (nmol/l) Normal Hydrocortison 3 x dagligt 450 06 08 12 22 02 06 Tidspunkt (Kl. )

Hydrocortison-dosering og stress • Ved feber: ØTp > 380: Fordobl vanlig hydrocortisondosis ØTp > 390: Tre-dobl vanlig hydrocortisondosis

Cortisol og stress • Ved psykisk stress: Cortisol 500 (nmol/l) 380 200 0 15 Stress 30 60 Minutter Kudielka et al 2004

• Sikkerhedsforanstaltninger: ØSteroidkort ØVejledning i akutte situationer til patient og pårørende ØEvt recept på Solu-Cortef til i. m. ØVed rejser: Lægebrev på engelsk

Iatrogen binyrebarkinsufficiens – kontrol under substitutionsbehandling • Monitorering af behandlingseffekt: ØBT ØElektrolytter ØKlinik ØLivskvalitet ØRepetitive Synacthentests for at vurdere binyre-restitution

• Samarbejde medicinsk endokrinolog vigtig i alle aspekter af håndteringen af patienter med iatrogen binyrebarkinsufficiens