SEKONDER GLOMERLER HASTALIKLAR1 Do Dr Halil YAZICI GR

SEKONDER GLOMERÜLER HASTALIKLAR-1 Doç. Dr. Halil YAZICI

GİRİŞ • • Postinfeksiyöz GN Vaskülitler Lupus Nefriti Miyelom böbreği Amiloidoz Diyabetik Nefropati Malignite ilişkili GN

Postinfeksiyöz GN • Günümüzde seyrek Diyabet, malignite, AIDS, alkolizm • En sık etkenler Streptokok: %28 Stafilokok: %25 • En sık infeksiyon odağı üst solunum yolları (%23) deri (%17), akciğer (%17), kalp kapakları (%11)

Etyoloji

Histoloji Işık Mikroskopi • Akut endokapiller eksüdatif GN örnek: akut PSGN • Endokapiller+ekstrakapiller (kresentik) GN örnek: infektif endokardit • Membranoproliferatif GN örnek: şant nefriti

Histoloji İmmünfloresan Mikroskopi Ig G ve C 3 ile mezangial veya kapiller boyunca granüler birikim Elektron mikroskopisi Subepitelyal hump

Klinik • Akut nefritik sendrom: Tipik prezantasyon şeklidir. • Streptokok ve stafilokoklar en sık ajanlardır. • Hızla ortaya çıkan ödem, hipertansiyon, oligüri, mikroskopik veya makroskopik hematüri olur. • Çocuklarda akut akciğer ödemi, beyin ödemi ve konvülsiyona yol açabilir. • Hızlı ilerleyen GN ve nefrotik sendrom seyrektir.

Akut PSGN • M tip streptokokların bazı suşları (12, 4, 1) ile oluşan tonsillit veya impetigodan 10 -20 gün sonra gelişir. • Günümüzde oldukça seyrek • Erkeklerde daha sıktır • En sık 4 -15 yaş arasında görülür. • %10 olgu >40 yaş. • Patogenezi bir immün kompleks hastalığıdır. Streptokokların eksotoksin B antijenine karşı gelişen antikorlarla oluşur. Bu kompleksler subendotelyal, mesangial ve subepitelyal alanda birikir. Kompleman aktive olur, ortama gelen nötrofil ve monosit-makrofajlar ile hasar meydana gelir.

Akut PSGN • Klinikte akut nefritik sendrom yapar. Hematüri %30 olguda makroskopiktir. HT ve ödem %80 olguda görülür. • Nefrotik sendrom ve hızlı ilerleyen GN çocuklarda çok nadirdir, ancak erişkinlerde %20 varan oranda görülür. • Laboratuvarda boğaz kültürü pozitif olabilir, boğaz infeksiyonu geçirenlerde ASO, impetigo geçirenlerde anti. DNAaz B artar. • C 3 olguların %90 düşüktür ve bir ay içinde normale döner, C 4 normaldir. • Serum Ig G ve Ig M artar, Ig A normaldir (ARA ile ayrımda önemlidir) • RF ve kriyoglobülin pozitiftir (1/3 olguda)

Akut PSGN • Böbrek biyopsisi çoğu kez gerekmez. Nefrotik proteinüri, bir aydan uzun süren C 3 düşüklüğü, kreatininde hızlı artış varsa biyopsi yapılır. • Tedavide, mevcut infeksiyonun tedavisi yapılır. • Akut nefritik sendromun tedavisinde su ve sodyum alımı kısıtlanır, Henle kulpuna etkili diüretikler kullanılır. • Hipertansiyon için kalsiyum kanal blokerleri tercih edilir • Erişkinde hemodiyaliz gerekebilir. • Prognoz çocuklarda %95 olguda düzelme olur. • Erişkinlerde daha kötü seyreder, %60 olguda düzelme olur

İnfektif endokardit ilişkili GN • İE, günümüzde daha çok; ileri yaş, iv drug kullanıcıları, prostetik kapaklı hastalar, HIV ve implantabl cihaz kullanıcılarında görülmektedir. • Hastanede gelişen İE’de etkenler S. aureus ve S. epidermidis • Toplumda kazanılan veya nativ kapak İE ise etken streptokoklardır. • İE ilişkili GN, iv drug kullanıcılarında daha sık. • Patogenezi immün kompleks nefritidir.

İnfektif endokardit ilişkili GN • GN dışında İE seyrinde renal abse, infarktüs, interstisyel nefrit de görülebilir. • Ateş, atralji, anemi ve purpura eşlik edebilir • İE’li bir hastada nefritik sendrom geliştiğinde akla gelmelidir. • Nefrotik sendrom ve HİGN nadirdir. • C 3 ve C 4 birlikte düşüktür. • RF ve kriyoglobülin + • Nadiren c-ANCA + • Tedavi, İE yöneliktir. C 3’ün normale gelmesi iyi prognozu gösterir.

Şant Nefriti • Hidrosefali tedavisi için yerleştirilen ventriküloatrial veya ventriküloperitoneal şantların kronik infeksiyonu sonrası görülen bir immün kompleks GN’dir. • İnfekte şantların %2’sinde görülür. • Şant yerleştirildikten 2 ay ile yıllar sonra gelişebilir. • Etken S. epidermidis ve S. aureus. • Tanı geç konur. • Histolojisi MPGN tip 1 benzer. • Kliniği ateş, kilo kaybı, atralji, HSPM • Lab; CRP ve sedim yüksek, anemi, RF+, C 3 ve C 4 düşük, BOS’da eosinofili

Postinfeksiyöz GN’de Tedavi İlkeleri • Antibiyotik • Sıvı ve tuz kısıtlaması • Diüretikler • Kortikosteroidler • Diyaliz

Viral infeksiyonlarla ilişkili GN • Hepatit A; akut böbrek yetersizliği • Hepatit B; membranöz GN, MPGN, İg. A Nefropatisi, PAN • Hepatit C; MPGN, kriyoglobulinemi, membranöz GN, FSGS • HIV; Collapsing FSGS, TMA, MPGN, membranöz GN

Vaskülitler • Glomerülonefrit yapan vaskülitler küçük damar vaskülitleridir ü Granülomlu polianjiitis (Wegener) ü Mikroskopik polianjiitis ü Churg- Strauss sendromu (ANCA ilişkili vaskülitler)

ANCA • İndirek immunfloresan p-ANCA, c-ANCA – Etanol fikse nötrofiller üzerinde: - Difüz sitoplazmik granüler patern - Perinükleer patern - Atipik patern • ELISA yöntemi ile antijenik hedef – c-ANCA proteinaz-3 (PR 3 -ANCA), – p-ANCA miyeloperoksidaz (MPO-ANCA)

Vaskülitlerde böbrek tutulumu Sinsi başlangıç • Konstitüsyonel semptomlar • Akut nefritik sendrom bulguları • Hipertansiyon • Böbrek yetersizliği • İdrar Bulguları • Oligüri • Ödem • Proteinüri ( non-nefrotik) • Hematüri • • Aktif idrar sedimenti • Sistemik belirti ve bulgular • Spesifik hastalık ile ilgili lab. bulguları

Histoloji Işık mikroskopisi: Kresentik GN İmmünfloresan mikroskopi: Pauci-immün (immün birikim yok)

Diğer Bulgular Palpabl purpura Peteşi, ülser, nodül, ekimoz Mononöritis multipleks Organ tutulumları Akciğer; hemoraji GIS; perforasyon İritis, üveit, episklerit • Atralji, miyalji, ateş • •

Granülomlu Polianjiitis • Üst ve alt solunum yollarının “nekrotizan granülamatoz inflamasyonu” • 8. 5 /milyon kişi , E=K 1: 1 • Beyaz ırk, sıklıkla 40 -55 yaş • % 90 akciğer tutulumu (+) multipl, bilateral, nodüler kaviter lezyonlar • Böbrek tutulumu başlangıçta fokal, segmental GN görülürken kısa sürede HİGN (kresentik GN) formuna dönüşür. Böbrek biyopsisinde granülom görülmesi nadirdir. • PR 3 -ANCA pozitif

Mikroskopik Polianjiitis • Sistemik küçük damar vasküliti • Böbrek tutulumu %80 -100 • Pauci-immun kresentik glomerülonefrit • Pulmoner kapillerit (%10 -30) • Cilt lezyonları ve artralji • MPO-ANCA pozitif

Churg-Strauss Sendromu • Astım, eozinofili, küçük ve orta çaplı arterlerin vasküliti • Alerjik özelliklerin ön planda olduğu bir prodrom dönemi • Astım/sinüzit hikayesi (3 -7 yıl önce) • Eozinofilden zengin ekstra-vasküler nekrotizan granülomlar • Diğer ANCA ilişkili klinik durumlara kıyasla böbrek tutulumu hafif

Tedavi I. İmmunosupressif tedavi • Kortikosteroidler (indüksiyon / idame) • Siklofosfamid (indüksiyon / idame) • Mikofenolat mofetil / sodyum • Azatioprin • Rituksimab (indüksiyon) II. İntravenöz immunglobulin III. Mekanik Tedaviler Plazmaferez (Anti-GBM ve ANCA (+) hastalarda) İmmunoadsorbsiyon IV. Destek tedavileri V. Diyaliz

Poliarteritis Nodosa Sistemik nekrotizan arterit Ana viseral arter ve intraparankimal dallarını tutar. Kapiller, venül, arteriolleri tutmaz, GN yapmaz. 40 -60 yaş, E=K, sıklığı 3: 100000 Patogenezi bilinmiyor Böbrek tutulumu; HT, renal arter anevrizması, infarkt, hemoraji • Tanı; renal anjiyografi ile anevrizmalar gösterilir. • Tedavi; steroid+siklofosfamid • • •

Sistemik Lupus Eritematosus • SLE hücrenin çeşitli komponentlerine karşı gelişmiş antikorlarla ortaya çıkan otoimmün bir hastalık. • Çoğunlukla genç kadınları tutar. • Deri, eklemler, seröz membranlar, kalb, kan, nörolojik sistem ve böbreği tutan multisistemik bir hastalık. • .

SLE Tanısı 1) En az biri klinik veya immünolojik kriter olmak kaydı ile 4 kriter varlığında konur (3 klinik+1 immünolojik kriter, 1 klinik+3 immünolojik kriter) 2) Lupus nefriti ile uyumlu böbrek biyopsisi +ANA veya anti-ds. DNA pozitifliği

Lupus Nefriti • Lupus nefriti, SLE’in en sık ve ciddi komplikasyonlarındandır. • %15 -20’sinde ilk belirti. • %35’inde tanı anında mevcut. • İlk 10 yıl içinde %50 -60’ında gelişir. • Prevalansı erkeklerde daha sık.

Lupus ve böbrek tutulumu • Proteinüri nefrotik sendrom • Hematüri mikrohematüri eritrosit silindirleri • Böbrek fonksiyonlarında azalma RPGN akut böbrek yetersizliği • Hipertansiyon • Hiperpotasemi %100 %45 -65 %80 %10 %40 -80 %10 -20 %1 -2 %15 -50 %15

Lupus Nefriti • LN’nin agresif doğası nedeniyle böbrek biyopsi yapma eşiği düşük tutulmalıdır. • Böbrek tutulumunu düşündüren herhangi bir belirtide biyopsi düşünülmelidir. • Özellikle birkaç kez >0, 5 g/gün proteinüri ve glomerüler hematüri/hücresel silindir varlığı biyopsi endikasyonudur. • Klinik, serolojik ve laboratuvar testler histolojik bulguları tahmin etmede yeterli değildir.

Lupus Nefriti • Böbrek biyopsisi ISN/RPS 2003 sınıflama kriterlerine göre değerlendirilmelidir. • > 8 glomerül incelenmeli • Işık mikroskopisi • İmmünfloresan/immünhistokimya İg G, İg A, İg M, C 3, C 4, C 1 q, kappa, lambda Full house paterni

Lupus Nefriti Sınıflaması

Lupus nefriti tedavi • Class I ve class II için böbreğe özgü bir tedavi gerekmez. • Class III, IV ve membranöz lupus nefriti için kombine immünsüpresif tedavi kullanılır. • Tedavi indüksiyon ve idame fazlarından oluşur. • Amaç; proteinüri< 0. 5 g/gün hematüriØ GFR normal veya stabil

Lupus nefriti tedavi • Kortikosteroid • Sitostatik ilaçlar - Siklofosfamid - Azatioprin - Siklosporin - Mikofenolat Mofetil (MMF) - Takrolimus - Rituksimab • İntravenöz immünglobülin • Diyaliz-Böbrek transplantasyonu

Skleroderma • Cilt ve viseral organlarda konnektif dokunun kontrolsüz genişlemesi, damarlarda kalınlaşma ve daralma vardır. • Etyopatogenezi bilinmiyor • Pulmoner fibrozis, özofagus motilite bozukluğu, kardiyomiyopati yapabilir. • Böbrek tutulumu proteinüri ve hafif BY • Skleroderma renal kriz; hipereninemik ciddi hipertansiyon, kalp yetersizliği, ensefalopati, ABY, mikroanjiyopatik hemolitik anemi (MAHA) görüldüğü bir tablodur. • ABY nedeni arkuat ve interlobular arterlerin tutulmasıdır. • Tedavisinde ACE inhibitörleri kullanılır.

Henoch-Schönlein nefriti (Ig A Vasküliti) • Etyolojik faktörler - Bilinmiyor • Tanı kriteri - Böbrek biyopsi materyeli immunfloresan inceleme ile mezangiyal ve vasküler Ig. A depolanmasının gösterilmesi. - Serum Ig. A %50 - Kriyoglobulin pozitif

Klinik • Klinik renal tablo - Nefritik sendrom: Makroskopik-mikroskopik hematüri, proteinüri, ödem, hipertansiyon - Nadiren nefrotik sendrom - Nadiren RPGN ve akut böbrek yetmezliği • Sistemik bulgular Ciltte palpabl purpuralar, artrit veya artralji karın ağrısı, hematemez, melana, kanlı diyare, barsak perforasyonu, baş ağrısı, apati, koma

Tedavi • Medikal destek tedavisi (spontan iyileşme) • Kortikosteroidler • Sitostatik ilaçlar -Siklofosfamid • Diyaliz-Böbrek transplantasyonu Transplantasyon sonrası tekrarlama olasılığı fazladır