Seguro Familiar de Salud SFS del Sistema Dominicano

Seguro Familiar de Salud (SFS) del Sistema Dominicano de Seguridad Social III curso sobre Financiamiento a la Seguridad Social Del 8 al 12 de septiembre del 2003 Santiago de Chile

Seguridad Social y Agenda Nacional Reducir la pobreza y revalorizar el capital humano l l l Orientar los recursos hacia el desarrollo nacional sostenible, Fortalecer la capacidad competitiva del país para enfrentar los retos de la globalización, Preservar la paz laboral, saldar una deuda social de más de medio siglo y avanzar en la construcción de una sociedad más solidaria y equitativa.

Salud: Metas al 2004 l Proteger a 5 millones de dominicanas/os en el Seguro Familiar de Salud, pasando del 16% actual al 55% del total de la población. l Eliminar las exclusiones, limitaciones y discriminaciones actuales mediante un plan básico de salud obligatorio para todas las ARS y PSS, públicas y privadas. l Erradicar la doble cotización de las empresas y los trabajadores.

Cuántos cuentan con seguro de salud? El 84% de las familias carece de seguro de salud, con grandes diferencias regionales. (ESU). “En 2 de cada 3 hogares donde hubo internamiento fue necesario utilizar sus ahorros, tomar prestado, vender o empeñar”. (ESU). Las mujeres son las más desprotegidas: en el IDSS, sólo el 27%; en las igualas y seguros privados, el 42%. Los que pagan seguros privados reciben un servicio más continuo, pero carecen de cobertura suficiente. (OCT). Una de las causas de quiebra de las microempresas es la ausencia de un sistema de seguridad social. (OCT).

Prestaciones integrales SDSS • Seguro Familiar de Salud • Estancias Infantiles • Seguros de Riesgos del Trabajo • Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia • Servicios Sociales para Envejecientes

Beneficiarios: todos los dominicanos/as Los/as asalariados/as l l Familiares: cónyuges e hijos menores 18 años y 21 años si son estudiantes (solteros) Empleados privados eliminando el tope de exclusión Empleados públicos del Gobierno Central y los Municipios Otros familiares, opcional, cubriendo su costo Los trabajadores/as por cuenta propia l l Profesionales y técnicos especializados Trabajadores y dueños de microempresas Empleados a domicilio Chiriperos La población más pobre y vulnerable l l l Discapacitados Desempleados Indigentes

Costo del Seguro Familiar de Salud (Porciento del salario cotizable maximo 10 SMN) (Art. 140) Partidas Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Seguro Familiar de Salud 9. 0 9. 5 10. 0 Cuidados de salud de las personas 8. 53 9. 03 9. 43 Estancias infantiles 0. 10 Susidios 0. 30 Operación de la SISALRIL 0. 07 Distribución del aporte Afiliado 2. 7 2. 85 3. 0 Empleador 6. 3 6. 65 7. 0

Solidaridad Social Milton Rey gana RD $ 2, 700. 00 Cotiza (3%): RD $ 81. 00 Su patrono aporta(7%) 189. 00 Total 270. 00 El tiene mujer y 3 hijos: Costo protección salud 906. 00 Aporta sólo 81. 00 Recibe un Subsidio de 825. 00 Empleador 189. 00 Seguridad Social 630. 00 Subsidio/salario 30% Costo PBS, RD 180. 00 Percapita La Solidaridad Social: Columna Vertebral del SDSS !!.

Mayor costo, mayor protección l l l La entrada en vigencia de la Ley de Seguridad Social implicará un incremento del costo total del sistema De un 11. 9% actual se elevará en 5 años al 21. 2% La causa de este cambio reside en que la Ley ofrece mayores prestaciones a cada dominican@ y residentes legales: l Protege a los familiares l Incluye un seguro de vida l Contempla pensión a los sobrevivientes l Multiplica las estancias infantiles l Eleva la indemnización l Generaliza la solidaridad social

Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art. 118) Finalidad l La protección integral de la salud física y mental del afiliado y de su familia l Alcanzar una cobertura universal sin exclusiones l Garantizar acceso regular de los grupos sociales mas vulnerables l Velar por el equilibrio financiero

Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art. 119) Riesgos que cubre: l Promoción de la salud l Prevención y tratamiento de las enfermedades l La rehabilitación del enfermo l El embarazo, el parto y sus consecuencias Excluye: l Accidentes de tránsito, l Accidentes de trabajo, y l Enfermedades profesionales

¿CÓMO FUNCIONA EL SEGURO FAMILIAR DE SALUD? EL EMPLEADOR REGISTRA A SUS TRABAJADORES EN LA TESORERÍA LE ASIGNA UN CÓDIGO UNICO A CADA BENEFICIARIO LOS AFILIADOS ESCOGEN AL ASEGURADOR Y PROVEEDOR DE SU PREFERENCIA PSS a PSS 1 PSS 2 PSS 3 ARS A PSS 4 ARS B PSS d PSS b PSS c

Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art. 120) Selección familiar de los servicios l l l El SDSS garantizará la libre elección familiar de la ARS y PSS Cambios una vez por año de ARS y/o PSS Conservacion temporal de los servicios de salud: Cuando el afiliado quede privado de un trabajo remunerado, durante sesenta días conservara junto a sus dependientes el derecho a las prestaciones en especie, solicitando durante eses periodo una evaluación de su situación a fin de determinar en cual de los otros Regímenes califica junto a sus familias

Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art. 123) Beneficiarios del Régimen Contributivo l l l l El trabajador afiliado El pensionado el Régimen Contributivo El cónyugue Los hijos menores de 18 años Estudiantes hasta los 21 años Hijos discapacitados sin límite de edad Los padres si dependen solamente del afiliado

Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art. 127) Prestaciones del Régimen Contributivo l En especie: 1. 2. l Plan Básico de Salud Servicios de estancias infantiles En dinero: 1. 2. Subsidios por maternidad Subsidios por enfermedad

Plan Básico de Salud (PBS) (Art. 129) l l l l l Instauración gradual y progresiva Promoción de la salud y medicina preventiva Atención primaria: Servicios ambulatorios, emergencias, farmacéuticas ambulatorias Atención especializada ambulatoria, hospitalizacion, medicamentos, cirugía Tratamientos complejos y de alto costo Exámenes diagnósticos Atención odontológica pediátrica y preventiva Fisioterapia y rehabilitación Prestaciones complemetarias

Prestaciones farmacéuticas ambulatorias (Art. 130) l l El PBS cubrirá el 70% del precio del medicamento a nivel del consumidor El beneficiario aportará el 30% del mismo

Estancias Infantiles (Art. 134) l l l l Atenderán a los hijos de los trabajadores desde los 45 días de nacido hasta cumplir los 5 años Alimentación apropiada a su edad Servicios de salud materno-infantil Educación pre-escolar Actividades de desarrollo psico-social Recreación Atención a cargo del IDSS

Subsidio por enfermedad (Art. 131) l l l No profesional por incapacidad temporal A partir del cuarto día hasta un límite de 26 semanas Cotización 12 meses anteriores 60% del salario cotizable – atención ambulatoria 40% salario cotizable – atención hospitalaria

Subsidio por maternidad (Art. 132) l l Tres meses del salario cotizable Cotizar mínimo 8 meses de los 12 anteriores a la fecha del parto Subsidio para lactancia equivalente al 15% del salario a hijos de trabajadoras con salario cotizable inferior a 3 SMN. Se libera al enmpleador del pago del subsidio por maternidad, pues lo cubre el SDSS, a traves de la SISALRIL.

ARS: principales funciones Asumir el aseguramiento Evaluar su modelo de atención Monitorear y supervisar Contratar y pagar a los proveedores Administradora de Riesgos de Salud ARS Organizar la red de proveedores Rendir informes regulares

PSS, Caracteristicas y Funciones Las PSS, son personas fisicas legalmente facultadas legalmente para proveer los beneficios del PBS. Entidades publicas, privadas o mixtas, descentralizadas , con patrimonio propio y personeria juridica, dedicada a la provision de servicios ambulatorios, de diagnosticos, hospitalarios y quirurgicos De acuerdo a la Ley General de Salud (Ley 42 -01) Seran habilitadas por SESPAS

Organización del cuidado de la salud Niveles de atención Médico primario Laboratorio Clínica Hospitalizacion General y Complejo Farmacia Especialista Existira un sistema de referencia y contra-referencia en los distitntos niveles de atencion

Línea Autoridad de las PSS CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES - SISALRIL ADMINISTRADORAS RIESGOS DE SALUD Y SEGURO NACIONAL DE SALUD – ARS – SNS PRESTADORAS SERVICIOS DE SALUD - PSS

Del empleador l l l (Arts. 144 y 145) Responsable de la inscripción del afiliado Notificar los salarios efectivos o los cambios de estos Retener los aportes Remitir las contribuciones a la Tesorería de la Seguridad Social Responsables de daños y perjuicios “La misma responsabilidad corresponderá al gerente de la empresa o director de la institución”

Deberes y Derechos de los afiliados l l l Llevar una vida que propicie la conservacion de la salud, Participar en los programas preventivos Utilizar los servicios con criterio de economia y responsabilidad social. Suministrar informacion cierta, clara y completa sobre su estado de salud. Denunciar cualquier anomalia en perjuicio de los usuarios del sistema o de sus instituciones. Observar todas las recomendaciones orientadas a prevenir accidentes del trabajo y/o enfermedades profesionales.

Regiones donde iniciara gradualmente el SDSS VII II VI III VIII I 0 V IV 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Región IV Región VII Región 0 Región III Región VIII IV n. Región Cero: Julio , 2003 Distrito Nacional y Monte Plata n. Región I: Septiembre, 2003 San Cristóbal, Azua, Peravia y Ocoa. n Región II: Enero, 2004 Santiago, Espaillat y Puerto Plata. n Región III: Noviembre, 2003 Duarte, Salcedo, Samaná y María Trinidad Sánchez n Región IV: Noviembre 2002 Barahona, Bahoruco, Pedernales e Independencia. n Región V: Marzo, 2003 San Pedro de Macorís, La Romana, El Seybo, Hato Mayor y La Altagracia. n Región VI: Mayo, 2003 San Juan de la Maguana y Elías Piña. n Región VII: Julio, 2003 Valverde, Santiago Rodríguez, Dajabón y Montecristi. n Región VIII: Enero, 2004 La Vega, Sánchez Ramírez y Monseñor Nouel El Regimen Contributivo inicia el 1 ero. De Febrero del 2003