Seguro de Gastos Mdicos Mayores Pliza Directores Agosto

Seguro de Gastos Médicos Mayores Póliza Directores Agosto 2016 - Agosto 2017

Guía del Usuario

En esta guía encontrarás la orientación básica para utilizar correctamente tu Póliza de Seguro de Gastos Médicos Mayores, con la finalidad de aprovechar al máximo los beneficios que ésta te brinda.

Tu Póliza está contratada con Grupo Nacional Provincial, S. A. B. de C. V. , bajo un plan denominado LAIP VIP NOVUS cuyas características principales son las siguientes: ü Suma Asegurada: Sin limite. ü Deducible: 500 dólares ü Coaseguro: 10% del monto total de gastos topado a 2, 500 dólares ü Atención en el Extranjero con deducible $5, 000 usd. ü Médica Móvil Red Preferente de 83 hospitales a nivel nacional: Al atenderte en un hospital de la Red Preferente cuentas con: Reducción de deducible por $1, 500. 00 (mil quinientos pesos) en estancias mayores a 24 horas. Cortesia de estacionamiento para un auto (si el Hospital cuenta con este beneficio) Un alimento diario para un acompañante (si el Hospital cuenta con este beneficio) Notas: ü El Deducible y Coaseguro aplican de manera general para todos los casos de accidente y/o enfermedad. ü Consulta el total de los hospitales de Red Preferente en Tusait y/o en Administración de Riesgos.

¿Quiénes pueden ser asegurados?

Como prestación de la Empresa el Empleado (Titular) puede asegurar como dependientes únicamente a: ü Cónyuge que posea tal carácter conforme a lo dispuesto en el Código Civil Federal (acreditado con acta de matrimonio) ü Concubina o Concubinario que posea tal carácter conforme a lo dispuesto en el Código Civil Federal (acreditado con declaratoria de concubinato emitida por la autoridad correspondiente) ü Hijos del Titular solteros menores a 25 años de edad. ü Hijos del Cónyuge, Concubina y/o Concubinario solteros menores a 25 años de edad.

Gastos Cubiertos por la Póliza

Los principales gastos cubiertos en tu póliza son: ü Honorarios de médicos que pertenecen a Círculo Médico GNP por: • Consultas • Tratamientos médicos • Tratamientos quirúrgicos ü Honorarios de médicos que NO pertenecen al Círculo Médico GNP por: • Consultas • Tratamientos médicos • Tratamientos quirúrgicos Los honorarios de estos médicos serán cubiertos considerando como tope el tabulador establecido para tu plan contratado ü Gastos de Hospital, Clínica o Sanatorio considerados dentro de tu plan contratado. • Comprende el costo de un cuarto privado estándar, alimentos y paquete de admisión. ü Sala de operaciones.

ü Sala de recuperación y curaciones. ü Análisis de laboratorio. ü Imagenología, Rayos X y Ultrasonido. ü Medicamentos adquiridos dentro y fuera del hospital. ü Parto Natural: • • Periodo de espera de cero meses Suma asegurada 9, 000 dólares • No aplica deducible y coaseguro ü Cesárea: • • • Periodo de espera de cero meses. Suma asegurada como enfermedad Deducible 500 dólares • Coaseguro de 15% ü Gastos del recién nacido. • Cunero hasta por tres días / topado a 1, 000 dólares ü Cobertura en el Extranjero. • Aplica deducible y coaseguro del plan contratado

ü Emergencia en el Extranjero. Suma Asegurada de $100, 000 usd y deducible de $100 usd. ü Atención en el Extranjero. Deducible $5, 000 usd ü Tratamiento Quirúrgico para corregir Miopía y/o Astigmatismo: • Cubierto para titular y/o dependientes, siempre y cuando tengan igual o mas de cinco dioptrías en alguno de sus ojos • Periodo de espera de un año • Sin deducible • Sin coaseguro • Un evento al año por asegurado • Topado a 20, 000 ü Conversión a Póliza Individual.

Enfermedades con Periodo de Espera

El Asegurado deberá cumplir con al menos 12 meses de cobertura continua en la póliza, para queden cubiertos los siguientes padecimientos: ü Nariz y senos paranasales. ü Amígdalas, adenoides. ü Hernias (de cualquier tipo). ü Tumoraciones mamarias (benignas o malignas). ü Padecimientos anorrectales, prostáticos, ginecológicos. ü Várices. ü Insuficiencia del piso perineal. ü Padecimientos de la vesícula y vías biliares. ü Cataratas. ü Litiasis renal y de vías urinarias.

Exclusiones

La póliza de seguro de Gastos Médicos Mayores contratada NO tiene en cobertura los siguientes padecimientos: ü Aborto. ü Prematurez. ü Estrabismo de los asegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza. ü Tratamientos dietéticos, médicos y/o quirúrgicos por obesidad, sobrepeso, anorexia y bulimia, así como sus complicaciones. ü Tratamientos médicos o quirúrgicos de tipo estético y de calvicie. ü Complementos y suplementos vitamínicos. ü Anteojos, lentes de contacto externos e internos. ü Prótesis y/o implantes auditivos o auxiliares para mejorar la audición. ü La compra de zapatos, plantillas ortopédicas aunque sean medicamente necesarios o prescritos por el médico tratante. ü Vendas elásticas y/o medias compresivas.

ü Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales. ü Tratamientos de infertilidad, esterilidad, control natal, impotencia sexual o disfunción eréctil. ü Gastos derivados de tratamientos de queratocono. ü Tratamientos por enfermedades y/o accidentes originados a consecuencia de alcoholismo, toxicomanía y/o drogadicción. ü Padecimientos resultantes de actos delictivos intencionales cometidos por el Asegurado, ni aquellos derivados de riñas en que el asegurado haya participado directamente siempre y cuando sea el provocador. ü Lesiones o padecimientos que el asegurado sufra cuando participe en forma directa en competencias, carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad tales como automovilismo, motociclismo, motonáutica, vuelo sin motor y similares. ü Gastos Prenatales ni Postnatales como consultas médicas, estudios, tratamientos, medicamentos, etc.

¿Qué hacer en caso de Emergencia?

Te sugerimos identificar los hospitales de convenio y los hospitales de Red Preferente que se encuentren mas cercanos a tu domicilio y en caso de emergencia médica deberás: ü Al ingresar al hospital presentar la tarjeta de asegurado en el área de admisión. ü En caso de ser un hospital de Red Preferente acudir al modulo GNP para que sean otorgados los beneficios adicionales. ü En caso de que la estancia en el hospital sea por un periodo menor a 24 Horas, deberás liquidar todos los gastos relacionados, solicitando facturas, comandas y recibos de honorarios a tu nombre como titular de la póliza. ü En caso de que la estancia en el hospital sea por un periodo mayor a 24 Horas, se debe dar aviso a la aseguradora en el módulo del hospital, en caso de no existir módulo, se debe dar aviso directamente a la aseguradora con la tarjeta medica a la mano para indicar: numero de póliza, numero de certificado, nombre del paciente, numero de cuarto y nombre del médico a cargo.

Reembolso Reclamación Inicial

Para realizar el trámite de reembolso de Gastos Médicos Mayores de una reclamación inicial deberás presentar en original y copia al área de Administración de Riesgos la siguiente documentación: ü Formato de Informe Médico debidamente requisitado y firmado por tu médico tratante. ü Formato de Aviso de accidente y/o enfermedad, llenado y firmado por ti ü Formato de reembolso de Gastos Médicos Mayores llenado y firmado por ti. ü Formato único de información bancaria para pago vía transferencia electrónica. ü Facturas y/o recibos de honorarios. ü Copia de tu estado de cuenta bancario con tu R. F. C. Y CLABE Bancaria. ü Copia de tu credencial de elector por ambos lados. ü Resultado de estudios de laboratorio, interpretaciones medicas y recetas.

Reembolso Reclamación Abierta

Para realizar el trámite de reembolso de Gastos Médicos Mayores de una reclamación ya abierta deberás presentar en original y copia al área de Administración de Riesgos la siguiente documentación: ü Formato de Reembolso de Gastos Médicos Mayores llenado, firmado por ti y debe conterer: • Número de reclamación asignado por la aseguradora • Ultimos cuatro digitos de tu cuenta CLABE Bancaria ü Facturas y recibos de honorarios. ü Resultados de estudios de laboratorio, interpretaciones medicas y recetas.

Programación de Cirugía

Para pago directo de la Aseguradora, una vez que tu médico tiene diagnostico definitivo, deberás entregar 10 días habiles anteriores a la fecha de cirugía, en el área de Administración de Riesgos los siguientes documentos originales: ü Formato de Informe Médico debidamente requisitado y firmado por el Médico tratante. ü Formato de Aviso de accidente y/o enfermedad, llenado y firmado por ti ü Resultados de estudios que llevaron al diagnóstico definitivo.

Administración de Riesgos

Para cualquier duda, consulta o tramite relacionado con tu seguro médico Administración de Riesgos de Maxcom te brinda atención y apoyo, por favor ponte en contacto con: Administrador de Riesgos: Jonathan Lucio Flores Ubicación: Maxcom, Santa Fe PH Teléfono de oficina: 4770. 1177 Celular para Urgencias: 55 2386 7006 Horario en oficina 9: 00 a 18: 00 hrs. Esta presentación es de carácter informativo, describe brevemente los alcances de la cobertura, pero de ninguna manera es copia fiel ni sustituye al contrato de seguro contratado por la empresa.