Sef de Lucrari Dr Dinu Gabriel SCUB UMF

Sef de Lucrari Dr. Dinu Gabriel SCUB UMF “Carol Davila” Tuberculoza osteoarticulara

Tuberculoza Robert Koch 1882 Premiul Nobel 1905 Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis

Tuberculoza Descrieri clinice ale TB din antichitate TB spinala la mumii egiptene 3000 BC Girolamo Francastore(1478 -1553) – sugereaza ca TB este o boala infectioasa Laennec (1880 -1926) – descrie formele extrapulmonare Sir Percival Pott (1713 -1788) – spondilita tuberculoasa Robert Koch (1882) – identificarea bacilului tuberculos Albert Calmett & Camille Guerin (1924) – introducerea vaccinului anti TB

Tuberculoza Hidrazida (1919) Streptomicina (1944) Rifampicina (1969) Etambutol (1970)

Tuberculoza Milioane de decese in cursul istoriei 1. 75 mil decese in 2003 WW (WHO) Annual 10 mil noi cazuri Incidenta maxima Asia SE Mortalitate maxima Africa Sub. Sahariana Crestere dramatica a incidentei in anii 80 -90 in Europa si America N - HIV - imigranti din tari subdezvoltate - cresterea numarului de persoane fara adapost

Tuberculoza White plague Prin milioanele de decese, si suferinta colectiva din sanatorii a marcat umanitatea prin literatura, arta, opera, teatru si film

Tuberculoza osteoarticulara

Tuberculoza extrapulmonara TB poate afecta orice organ Afectare extrapulmonara 14% Afectare osteo-articulara 8% 50% din pac. cu TB osteoarticulara au si afectare pulmonara 30 -50% din pac cu TB osteoarticulara au afectare vertebrala (cel mai frecvent vertebrele toracice inferioare) Afectare extravertebrala in ordinea frecventei: sold, genunchi, picior, cot, mana Afectarea partilor moi: abcese si tenosinovite TB

Tuberculoza osteoarticulara Diagnostic - Anamneza Rol orientativ suferinta osteoarticulara cronica Bolnavi recent vaccinati BCG Carenta alimentare importante Imunosupresie (HIV) Antecedente TBC Contact cu focare active TBC (sanatorii, spitale, familie) Persoane fara adapost, etilism, tabagism

Tuberculoza osteoarticulara Diagnostic – Examen Clinic Semne de artrita cronica inflamatorie redoare, limitarea miscarilor, atrofie musculara, hidartroza, durere locala, impastarea tesuturilor periarticulare Tumefactie locala izolata Abcese reci, fistule Adenopatie Deformarea zonei (cifoza) Scadere ponderala Anorexie Paloare Subfebrilitate vesperala Fatigabilitate

Tuberculoza osteoarticulara Diagnostic - Imagistic Stadiu I: localizare sinoviala fara lez. osoase osteoporoza locala CT Descrierea leziunilor osoase Stadiu II: localizare osoasa cavitati si eroziuni juxtacorticale ingustarea spatiului articular RMN Descrierea lez. parti moi, mai ales la niv. coloanei Stadiu III: interesarea intregii articulatii geode pe ambii versanti articulari spatiu articular ingustat / disparut demineralizare osoasa marcata Stadiu IV: modificari importante ale structurilor articulare Simptomatologia radiologica nu este patognomonica pt TOA

Tuberculoza osteoarticulara Diagnostic - Laborator VSH moderat crescut Leucocite nr normal Limfocitoza IDR la tuberculina: mari variatii individuale, cu reactii fals + / fals – Teste imunologice ELISA – cresterea titrului Ig. G la BCG Teste genetice PRLF – polimorfism de restrictie a lungimii fragmentelor PCR RLL – reactia lanturilor de ligaza TLR – testul la luciferaza reporter

Tuberculoza osteoarticulara Diagnostic - Laborator Bacteriologie Bacteriologia TOA este paucibacilara. 4 tipuri de bacili: 1. Bacili cu crestere continua, la marginea leziunilor 2. Bacili cu crestere lenta 3. Bacili cu crestere intermitenta 4. Bacili dormanti 5. 6. Prelevari repetate din focarele osteoarticulare Asepsie corecta la punctii

Tuberculoza osteoarticulara Diagnostic - Laborator Anatomie patologica Test patognomonic. Modificarile histologice TB sunt tipice indiferent de tesut Foliculul tuberculos: Tubercul dur Limfocite Cel epiteliale Cel gigante multinucleate Langerhans Cazeum (tubercul moale)

Tuberculoza osteoarticulara Tratament medicamentos + ortopedico-chrurgical Echipa multidisciplinara ortoped ftiziolog kinetoterapeut

Tuberculoza osteoarticulara Tratament medicamentos Asocieri - Urmareste atingerea unei concentratii inhibitorii la nivelul focarului MEDICATIE DE BAZA MEDICATIE DE REZERVA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Izoniazida Pirazinamida Rifampicina Etambutol Streptomicina Etionamida Cicloserina Kanamicina Capreomicina Viomicina PAS – Acid paraaminosalicilic Rifabutina Fluorochinolone (ciprofloxacina) aminoglicozide

Tuberculoza osteoarticulara Tratament medicamentos – Scheme Terapeutice 1. 2. 3. 4. 5. Schema de atac Intensiva Tripla sau cvadrupla asociere 2 -3 luni Hin, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol 6. 7. 8. 9. 2. Schema de consolidare Urmareste sterilizarea focarului 6 -12 luni 2 -3 tuberculostatice (Hin+Rifampicina) 10. 3. Recaderi sau rezistenta microbiana 11. 2 -3 luni cu 5 tuberculostatice 12. 5 -7 luni cu 3 tuberculostatice

Tuberculoza osteoarticulara Tratament chirurgical Evitarea instalarii pozitiilor vicioase Pastrarea mobilitatii articulare (mb. sup) Prevenirea leziunilor neurologice Drenajul abceselor Chiuretajul si asanarea focarelor Sechestrectomii Artrodeze Artroplastii

Tuberculoza osteoarticulara Tratament recuperator Evitarea instalarii pozitiilor vicioase Recuperarea mobilitatii articulare Intretinerea tonusului muscular Reinsertia sociala

Tuberculoza vertebrala Percivall Pott (1782)

Tuberculoza vertebrala Percivall Pott (1782) Morbul Pott -Cifoza (T 8 -L 3) - Abces rece paravertebral - Lez neurologice tip paralizie a mb inf -Cea mai frecventa localizare TOA -Mai frecvent varstele II si III 1. spondilita: afectarea corpului vertebral. -Osteomielita tuberculoasa cu distructie si cazeificare -Spre anterior, determinand gibusul 2. spondilodiscita: afectarea corpului supra si subiacent si a discului -Discul este initial pensat, apoi distrus -infectia progreseaza de-a lungul lig. longitudinale

Tuberculoza vertebrala Percivall Pott (1713 -1788)

Tuberculoza vertebrala Percivall Pott (1782) -Colapsul vertebral si discal duc la aparitia cifozei -Canalul medular poate fi invadat de cazeum sau sechestre discale si vertebrale -(pareze, paralizie) -Rahialgii de intensitate medie ce cresc progresiv in intensitate -Semne generale inconstante (scadere ponderala, subfebrilitate, astenie, transpiratii) -Semne neurologice (trismus, torticolis, sciatica vertebrala, paraplegie flasca) -Redoare rahidiana segmentara -Durere la percutia apofizelor spinoase coresp focarului -Cifoza vertebrala discreta -Tulburari sfincteriene

Tuberculoza vertebrala Percivall Pott (1782) -Abcese tuberculoase migrate -Localizarea sacrata: migreaza in pelvis exteriorizandu-se in reg. perineala sau fesiera -Localizarea lombara: coboara pe iliopsoas in triunghiul Scarpa, sau post. In triunghiul lombar -localizarea toracica: evolueaza pe sub lig. anterior si apoi de-a lungul unei coaste -Localizarea cervicala: migreaza pe sternocleidomastoidian -Localizarea suboccipitala: migreaza retrofaringian

Tuberculoza vertebrala IMAGISTICA Radiografia 4 stadii radiologice Std. 0 – osteomielita TB Std. 1 – interesarea discreta a discului Std. 2 – spondilodiscita clasica Std. 3 – leziuni avansate in oglinda, cu cifoza sau stergerea lordozelor Std. 4 – distructii disco-vertebrale masive, sechestre, cifoza majora, abcese Abcesele reci: 50 -60% cazuri opacitati paravertebrale cu calcificari CT RMN Tomodensitometrie

Tuberculoza vertebrala Diagnostic Diferential Spondilodiscita -Spondilodiscite cu germeni piogeni banali, sau Brucella -spondilodiscartroza -Sechelele Scheuermann -Spondilita anchilozanta Spondilita -tumori -Osteomielite -Chist hidatic osos Argumente in favoarea TB -contact sau antecedent TB -teren favorizant -Evolutie cronica -Lipsa leucocitozei -IDR la tuberculina intens pozitiv -caracter evolutiv, fara osteocondensare reactiva -abcese voluminoase, cu calcificari

Tuberculoza vertebrala TRATAMENT -Chimioterapie anti TB -Repaus prelungit la pat 2 -3 luni -Interventie chirurgicala (distructie osoasa intinsa, semne neurologice, abces voluminos) -Urgenta: instalarea brusca a paraplegiei -Intitdeauna chimioterapie anti TB preoperatorie -Cai de abord: -(f de localizarea focarului) transoral Trans-sterno-vertebral Toracotomie Costo-freno-laparotomie Lombotomie retroperitoneala Trans/ retroperitoneal Artrodeza se realizeaza mai eficient Si mai rapid in cazul chirurgiei radicale

Tuberculoza Soldului Cea mai frecv localizare OA dupa coloana Mai frecv la adult Initial localizare sinoviala, apoi afectarea Capului femural Aparitia rapida a lez. distructive Abcesul rece apare tardiv, greu de decelat La copil: sechele mai grave prin afectarea Cartilajului de crestere Poz vicioasa precoce: flexie cu rot ext Inegalitati de membre grave Luxatii patologice Rareori apare anchiloza Vindecare prin anchiloza osoasa, uneori in pozitii vicioasa

Tuberculoza Soldului DIAGNOSTIC - biopsia articulara Stadiu de debut -semne generale nespecifice -durere cu caracter mecanic -schiopatare -limitarea extensiei, rot. Int, abd -hipotrofie musculara -adenopatie inghinala uneori -Osteoporoza regionala -Ingustarea spatiului articular geode Stadiu avansat -durere si schiopatare -atrofie importanta -pozitii vicioase -lez. osteolitice -abces rece Clasif. Lez. radiologice Schaumugasundaram a. b. c. d. e. f. Normal Largirea acetabulului si migrarea capului Subluxatia soldului Lex. Distrofice ce pot mima boala Perthes Atrofia capului femural Luxatia intracotiloidiana

Tuberculoza Soldului TRATAMENT Chimioterapie de lunga durata Tratamentul ortopedic urmareste repaus articular si prevenirea poz vicioase Extensie continua transscheletica de scurta durata Mobilizare fara incarcare Reducerea poz vicioase sub rahianestezie Anchiloza in pozitie functionala – viata aproape normala (apoi artroplastie) 1. 2. 3. 4. 5. PROTOCOL: Diagnostic cert Tratament chimioterapic si ortopedic 6 luni Artroplastie Chinolone 5 zile postop Tuberculostatice pana la 1 an postop

Tuberculoza genunchiului Epidemiologie & Fiziopat -Locul 3 dupa coloana si sold -Debuteaza la niv sinovialei, cu hipertrofie si hidartroza -Lez. osoase evolueaza rapid, cu pierderea cartilajului -Poz vicioase se instaleaza rapid, prima flexia -La copii afectarea cartilajului de crestere determina Inegalitati de membre

Tuberculoza genunchiului -durere insidioasa initial, dar permanenta -Schiopatare -Atrofia coapsei -Revarsat articular Rx -Osteoporoza difuza -Pensarea spatiului articular -Lez geodice -Abcesele reci si fistulizarea sunt tardive si rare -Biopsia sinoviala stabileste diagnosticul

Tuberculoza genunchiului Tratament Chimioterapie anti TB Repaos Alimentatie adecvata Sinovectomie artroscopica Emondaj articular Chiuretare Plombarea leziunilor Sechestrectomii Artrodeza / artroplastie

Tuberculoza scapulo-humerala Localizare relativ rara Debutul este in capul humeral Glena este rar afectata Evolueaza ca o osteita fara abces (caries sicca) Nu apare anchiloza Pozitii vicioase prin redoare in adductie si rotatie interna Diagnostic Dificil in fazele incipiente Osteoporoza regionala nespecifica Fara pensare articulara Aparitia geodelor orienteaza diagnosticul Diagn Rx este tardiv

Tuberculoza scapulo-humerala TRATAMENT Chimioterapie anti TB Imobilizare relativa, de scurta durata Recuperare functionala precoce Solutiile chirurgicale nu au rezultate bune (rezectia de cap humeral, artrodeza, artroplastia)

Tuberculoza cotului Cea mai frecv localizare a mb superior Frecv mai mare la femei Rar la copii Debut la niv olecranului, sinovialei si osului subcondral Radiusul este cel mai tarziu afectat Distructiile osoase sunt importante si duc la luxatia sau subluxatia cotului Abcesul rece poate aparea precoce, si fistulizeaza posterior Antebratul se fixeaza in relativa extensie (pozitie nefiziologica) Primul gest ortopedic este imobilizarea in flexie

Tuberculoza cotului Debuteaza ca inflamatie articulara cronica Durere, impotenta functionala si tumefactie Diagnosticul precoce este dificil Osteoporoza regionala Edemul partilor moi Diagnostic: biopsie sinoviala si culturi Diagnostic diferential: cu toate artritele cronice, infectioase sau reumatismale

Tuberculoza cotului Debuteaza ca inflamatie articulara cronica Durere, impotenta functionala si tumefactie Diagnosticul precoce este dificil Osteoporoza regionala Edemul partilor moi Diagnostic: biopsie sinoviala si culturi Diagnostic diferential: cu toate artritele cronice, infectioase sau reumatismale Tratament chirurgical: rezectii artroplastice cu interpozitie de fascia lata sau artroplastii