Sedao e Analgesia em Ventilao Mecnica Jos Mrio

Sedação e Analgesia em Ventilação Mecânica José Mário M. Teles Presidente da AMIB - Gestão 2012 – 2013 Superintendente Técnico do Instituto GERIR - GO

Declaração de Conflitos de Interesses e Financeira § Convidado como palestrante em conferências patrocinadas pela Hospira Resolução CFM n° 1595/2000, 18/05/2000 RDC ANVISA n° 102, 30/11/2000

Núcleo de Pesquisa em Medicina The epidemiology of mechanical ventilation Intensiva use in the United States - 3 milhões no mundo inteiro 800 mil nos EUA recebem ventilação mecânica e sedação 2. 7 episodes de VM/ 1000 habitantes - 34% de mortalidade - $27 bilhões dos custos nacional anual 12% de todos os custos hospitalares Wunsch H et al, Crit Care Med 2010, 38; 10: 1947 -53

Estudos Internacionais Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Demonstram que a Sedação é … - Baseado no uso de Benzodiazepinicos e opióides - Aderência variável na monitorização da sedação e delirium - Orientação por experiência clínica e não por diretrizes - Frequente sedação excessiva ou insuficiente Pisani et al, Curr Op Crit Care 2012

Práticas Atuais de Sedação Patel RP, et al. Crit Care Med 2009; 37: 825 -32

Práticas de Sedação em UTI - Brasil 2008 Fe az idan ol n M az lza id doa M Mi an ol nt an il Salluh et al, J Crit Care, 2009

Muita Sedação dias de VM Necessidade de sedação dias de UTI e hospitalar, Infeção Delirium

Pacientes em Ventilação Mecânica e categorias de RASS Median[IQR] of deep sedation 2[1 -3] days N= Dias de estudo Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724– 731, 2012

Tempo da extubação Sedação Profunda Sedação Leve Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724– 731, 2012

Taxa de Mortalidade no D 180 Sedação Leve Sedação Profunda Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724– 731, 2012

Delirium e Mortalidade 100 Sem Delirium (n=41) Sobrevida (%) 80 Delirium (n=183) 60 3 X morte 40 HR, 3. 2 (95%, CI: 1. 4 -7. 7) p=0. 008 20 0 0 1 2 Meses 3 4 5 6 Ely EW, et al. JAMA 2004; 291: 1753 -62

Delirium e Mortalidade 100 Sobrevida (%) 80 60 40 Coma Persistente (n=51) 20 0 0 1 2 Meses 3 4 5 6 Ely EW, et al. JAMA 2004; 291: 1753 -62

Delirium e Cognição Pós-UTI 12 -Meses Performace Cognitiva (ajustado média T-score) 60 50 40 30 20 *Ajustado β -6. 9, 95% CI -12. 7 to -1. 1 p=. 03 10 0 0 5 10 15 20 Dias de Delirium dos sobreviventes da UTI Girard TD, et al. Crit Care Med 2010; 38: 1513 -20

Estratégias 1. Reduzir uso de sedativos • Interrupção diária da sedação • Sedação com um alvo • Analgesia primeiro (A 1) 2. Evitar uso dos Benzodiazepinicos

Interrupção Diária da Sedação

Interrupção Diária de Sedação Pacientes em Ventilação Mecânica (%) 100 Redução no Tempo de Ventilação = 80 2. 5 dias 60 40 Controle (n=60) Ajustado p<. 001 20 Protocolo (n=68) 0 0 5 10 15 20 25 30 Tempo (Dias) Kress JP, et al. N Engl J Med 2000; 342: 1471 -7

Acorde e Respire – Extubação Pacientes Extubados com Sucesso (%) 100 80 SAT + SBT (n=167) Cuidado padrão + SBT (n=168) 60 40 Aumentaram os dias livres de Ventilação no grupo 20 3. 1 dias 0 p=. 02 0 7 14 Days 21 28 Girard TD, et al. Lancet 2008; 371: 126 -34

Acorde e Respire – Sobrevida 100 Pacientes Vivos (%) 80 SAT+SBT (n=167) 60 40 Cuidado padrão + SBT (n=168) NNT=7 20 0 0 60 120 180 p=. 01 240 300 360 Dias Girard TD, et al. Lancet 2008; 371: 126 -34

Current Opinion in Critical Care 2011, 17: 43 - 49

ABCDEs Construindo Blocos no manejo da Dor, Agitação e Delirium A B C D E

A B C Acordar e Respirar - Coordenar Núcleo de Pesquisa em Medicina Duração em ventilação mecânica Intensiva Duração em coma Mortalidade C Escolha sedação leve - Evite benzodiazepínicos Duração em ventilação mecânica Mortalidade D Delirium – Monitorização e manejo Detecção de delirium E Mobilização precoce e ambiente Duração do delirium Duração na UTI Incapacidade/ Reospitalização / Mortalidade

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Crit Care Med, 2014, on line

Dias livres de Ventilação Mecânica Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Dias P=0. 04 Balas M, Crit Care Med, 2014, on line

Mobilidade Precoce Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva % P=0. 002 P=0. 07 P=0. 005 Balas M, Crit Care Med, 2014, on line

Núcleo de Pesquisa em Medicina Diretrizes DAD 2013 Intensiva “Nós recomendamos que seja utilizda rotineiramente tanto a interrupção diária da sedação ou uma sedação leve guiada por meta” Recomendação 1 B Barr, J. Crit Care Med, 2013, 41: 263 - 306

Não sede profundamente pacientes sob ventilação mecânica sem uma específica indicação e sem tentativas diarias para sedação leve http: //www. choosingwisely. org

Mehta, JAMA. 2012, 308

Mehta, JAMA. 2012, 308

Tempo para Sucesso na Extubação Mehta, JAMA. 2012, 308

Sem Diferença Permanência na UTI 10 dias Permanência hospitalar 20 dias Extubação acidental 4. 7% vs 5. 8% Delirium 54% Mehta, JAMA. 2012, 308

Diferenças Grupo Interrupção Diária - Maior dose diária e bolus Midazolan, fentanil e opiódes p< 0. 001 - Maior trabalho de enfermagem p= 0. 001 Mehta, JAMA. 2012, 308

Uso de Benzodiazepínicos em Estudos Controle Tratamento Kress et al. NEJM 2000 90 mg/dia 53 mg/dia Girard ABC et al. JAMA 2008 84 mg/dia 54 mg/dia Metha SLEAP et al. JAMA 2012 82 mg/dia 102 mg/dia OSILLATE NEJM 2013 141 mg/dia 199 mg/dia

Sedação com um alvo

As evidências: Protocolos de sedação Estudos RCT Desfechos melhorados pelo protocolo Brook et al. 1999 Sim Ventilator days, ICU LOS Kress et al. 2000 Sim Ventilator days, ICU LOS Brattebo et al. 2002 Não Ventilator days de Lemos et al. 2005 Sim Ventilator days, ICU LOS De Jonghe et al. 2005 Não Ventilator days, time to awaken Chanques et al. 2006 Não Ventilator days, pain/agitation, infection Quenot et al. 2007 Não Ventilator days, extubation success, VAP Arias-Rivera et al. 2008 Não Extubation success Bucknall et al. 2008 Sim Nenhum Girard et al. 2008 Sim Ventilator days, hospital LOS, survival Robinson et al. 2008 Não Ventilator days, hospital LOS Tobar et al. 2008 Sim Oversedation rate

Dor? Sim Fentanil 25 -50μg bolus Protocolo de Sedação não Morfina 1 -5 mg cada 2 h Agitação? sim não Necessário > a cada 2 h? sim Midazolam 2 -5 mg bolus Infusão de Fentanil Necessário > a cada 2 h? não sim Infusão de Lorazepam Alvo do RAMSAY Lorazepam 1 -2 mg < cada 2 h Re-avalie não Brook et al, Criti Care Med, 1999 Diminua a infusão Aumente a infusão

1 Analgesia Com dor? Sim Não Sim Fentanil 50 a 100 mcg Morfina 2 a 5 mg Controlado com < 2 – 3 doses de bolus /h Não Re-avaliar sempre Analgesia pode ser adequada para conseguir o alvo de RASS Excessiva Não 2 Sedação Fentanil 50 a 200 mcg/h, BI Fentanil 25 a 50 mcg para dor Não Insuficiênte Alvo do RASS? ( -1 a 0 ) Interrompa os sedativos e analgésicos para alcançar o alvo de sedaçao de RASS. Re-iniciar sedativos ½ da dose, se clinicamente indicado. Negativo Re-avaliar 6 a 12 h Sim Re-avaliar sempre (1 e 2) SAT + SBT diário 3 Delirium (CAM-ICU ou ICDSC) 1. Propofol 5 – 30 mcg/k/min 2. Dexmedetomidine 0. 2 – 1. 5 mcg/kg/h (se delirium ou desmame) 3. Midazolan 1 a 3 mg intermitente (apenas em abstinência alcoolica e intolerância a propofol) Positivo Abordagem não-farmacológica Abordagem farmacológica

Núcleo de Pesquisa em Medicina Nível Alvo de Consciência Intensiva 1. Escolha o RASS Alvo 2. Avalie o RASS Atual 3. Modifique o tratamento para: RASS ATUAL = RASS ALVO

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva RASS alvo:

Analgesia primeiro (A 1)

Remifentanil – Extubação Randomizados em dois grupos Primeiro Remifentanil Midazolam suplementado ou suplementado por midazolam por fentanil ou quando SN morfina. Abordagem A 1 Breen D, et al. Crit Care 2005; 9: R 200 -10

Remifentanil – Extubação “Abordagem A 1” Tempo para iniciar desmame para extubação em: 27 h Tempo de ventilação mecânica: 54 h Breen D, et al. Crit Care 2005; 9: R 200 -10

Pacientes em Ventilação Mecânica (%) Remifentanil – Extubação 100 Midazolam (n=48) 80 60 Remifentanil (n=57) 40 20 p<. 001 0 0 2 4 6 8 10 Days Breen D, et al. Crit Care 2005; 9: R 200 -10

Evitar uso dos Benzodiazepinicos

Núcleo de Pesquisa em Medicina Diretrizes DAD 2013 Intensiva Sugerimos que as estratégias de sedação sejam preferencialmente com sedativos não benzodiazepínicos tanto propofol como dexmedetomidina) e não com os benzodiazepínicos (midazolam ou lorazepam) 2 B Barr, J. Crit Care Med, 2013, 41: 263 - 306

Intensivistas “Deveriam se constranger com as evidências acumuladas que apoiam pacientes acordados e liberados, o ambiente da UTI iria restringir uma classe de droga ultrapassada, conhecida como benzodiazepínicos” E. Wesley Ely, CHEST 2012, 142: 281 -283

Benzodiazepinicos vs Não-benzodiazepinicos Sedação para Adultos Graves em Ventilação Mecânica Revisão sistemática e meta-análise de estudos randomizados Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41: S 30 -S 38

83 citações 14 estudos potenciais elegíveis 14 estudos excluídos 6 estudos randomizados 3 estudos Mid vs Dex N= 933 1 estudo Mid vs Pro N= 67 1 estudo Lor vs Pro N= 132 1 estudo Lor vs Dex N= 103

Estudos Avaliando Sedação com Benzodiazepínicos e Não Benzodiazepinicos Estudo Desenho População Intervenção Weinbroum 1997 Randomizado, não cego Mista Midazolan vs Propofol Carson 2006 Randomizado open label Clinica Lorazepan vs Propofol Pandharipande 2007 Randomizado duplo cego Mista Lorazepan vs Dex Riker 2009 Randomizado duplo cego Mista Midazolan vs Dex Ruokonen 2009 Randomizado duplo cego Mista Midazolan vs Dex Jakob 2012 Randomizado duplo cego Mista Midazolan vs Dex Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41: S 30 -S 38

Estudos Avaliando Sedação com Benzodiazepínicos e Não Benzodiazepinicos Método e frequencia de sedação/ Alvo de sedação Interrupção diária sedação Protocolo de desmame Avaliação diária de delirium Desfechos disponíveis e encontrados Ramsay a cada 2 h Ramsay 2 – 3 Sim Não Duração UTI, VM e mortalidade RASS a cada 2 h RASS 0 a -3 Sim Não declarado Não Duração UTI, VM e mortalidade RASS não declarada RASS alvo pela equipe Não Sim com Cam-ICU Duração UTI, VM, mortalidade e delirium RASS a cada 4 h RASS – 2 a +1 Sim Não declarado Sim com Cam-ICU Duração UTI, VM, mortalidade e delirium RASS não declarada RASS alvo pela equipe Sim Não declarado Sim Duração UTI Sedação leve Não Não Duração UTI Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41: S 30 -S 38

Risco Diário de Delirium no SEDCOM 54% 76. 6% p<0. 001 Riker, et al. JAMA 2009; 301: 489 -499

Estudo SEDCOM: Desfechos de Eficácia Midazolam (n=122) Dexmedetomidina (n=244) p Tempo para extubação, dias 5. 6 3. 7 . 01 Dias sem Delirium 1. 7 2. 5 . 002 Desfechos Richard R. Riker, et al. JAMA. 2009; 301(5): 489 -499

Midex e Prodex Grupo Dexmedetomidine Maior habilidade em 1. Despertar 2. Comunicar a dor 3. Cooperar com a enfermagem

Tempo de Permanência Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41: S 30 -S 38

Duração na Ventilação Mecânica Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41: S 30 -S 38

Ketamina? Clonidina?

Conclusão • Em pacientes de UTI em ventilação mecânica – Reduzir a exposição a sedativos utilizando Interrupção diária da sedação ou protocolo de sedação com alvo – A uitlização de analgésicos primeiro é uma estratégia aceita – Dar preferência aos sedativos não benzodiazepínicos, como propofol e dexmedetomidina – Clonidina e ketamina não são opções para uso contínuo e prolongado – Fundamental monitorizar delirium diariamente