SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA ENDOCARDITE INFECCIOSA: relato de caso MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAÇÃO EM PEDIATRIA Germano da Silva de Souza Orientador: Jefferson Augusto Piemonte Pinheiro Co-orientadora: Antonella Márcia Mercadante de Albuquerque Nascimento www. paulomargotto. com. br 20/10/2008

Endocardite Infecciosa: relato de caso Introdução • Era pré-antibiótica • Jean François Fernel (1554) • Jean Baptiste Bouillaud (1835) • Definição Barbosa MM. Endocardite infecciosa: perfil clínico em evolução. Arq. Bras. Cardiol. 2004; 83(3): 189 -90.

Endocardite Infecciosa: relato de caso Introdução § Epidemiologia: • Prevalência de 14 a 38 casos /milhão de habitantes; • 0, 2 a 0, 5% das internações pediátricas; • Mortalidade de 20 a 64%; • Incidência em neonatos de 3%; • 0, 2% de óbitos em lactentes entre 1933 e 1972; • Em 80% do casos de endocardite bacteriana e não bacteriana, a ponta do cateter venoso umbilical estava no coração, principalmente direito

Endocardite Infecciosa: relato de caso Introdução • Agente Etiológico: • Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, HACEK, Enterococus; • Staphylococcus aureus em 60% dos casos de endocardite em neonatos entre 1950 e 1987; • Staphylococcus epidermidis em recém – nascidos prematuros com cateter venoso central; Pereira RM, Bucaretchi F, Tresoldi AT. Infective endocarditis due to Haemophilus aphrophilus: a case report. J Pediatr. 2008; 84(2): 178 -180.

Endocardite Infecciosa: relato de caso Introdução § Fisiopatogenia: • Vegetação estéril; • Gradiente pressórico • Fibronectina e adesão de microorganismo; • Quimiotaxia e fagocitose diminuídas; João SR, Afonso MRB, Júnior LM, Júnior BNA, França HH. Aspectos patogênicos e imunitários da endocardite infecciosa. Arq Bras Cardiol 1990; 54: 69 -72.

Endocardite Infecciosa: relato de caso Introdução § Quadro. Clínico: • Inespecífico e indistinguível daquele encontrado na sepse e cardiopatia congênita; • Considerar endocardite em recém-nascidos sob cuidados intensivos e com culturas positivas; Krebs VLJ, Pedroso CPA, Diniz EMA, Tamanaha J, Ceccon MEJR, Feferbaum R. et al. Endocardite bacteriana como complicação de sepse neonatal – relato de caso. Rev. Assoc. Med. Bras. 1999; 45(4): 371 -4.

Endocardite Infecciosa: relato de caso Introdução • Diagnóstico: § Critérios de Duke; § Hemoculturas múltiplas positivas para germes típicos; § Evidência de lesões sugestivas de EI ao ecocardiograma; Pereira CAZ, Rocio SCGP, Ceolin MFR, Lima APNB, Borlot F, Pereira RT et al. Achados clínico-laboratoriais de uma série de casos com endocardite infecciosa. J. Pediatr. (Rio J. ) 2003; 79(5): 423 -28.

Endocardite Infecciosa: relato de caso Objetivos • Objetivos Gerais • Relatar caso de endocardite infecciosa no período neonatal. • Objetivos Específicos: • Estudar a evolução clínica de um caso de endocardite infecciosa no período neonatal; • Analisar características que auxiliem na identificação de outros casos.

Endocardite Infecciosa: relato de caso Metodologia • Realizada revisão de prontuário de um caso de endocardite infecciosa neonatal, após assinatura por parte de um responsável e de uma testemunha, do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Endocardite Infecciosa: relato de caso Relato de Caso • Condições ao Nascimento: – Recém-nascido sexo masculino; – Parto cesáreo (centralização fetal e de retrovirose materna); – PN: 1510 g; C: 41 cm; PC: 31 cm – Apgar 6/9; IG: 35 semanas; – Admitido na UTIN ( prematuridade e desconforto respiratório);

Endocardite Infecciosa: relato de caso Relato de Caso • Antecedentes Maternos: – 36 anos de idade; G 5, P 5, A 2; – 10 consultas pré-natais; – Sorologias negativas: sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus e rubéola; – Sorologia positiva para VIH com 14 semanas de gestação; – Zidovudina na gestação e pré-parto;

Endocardite Infecciosa: relato de caso Relato de Caso • Evolução no Período Neonatal: – À admissão da UTIN ( 1 h de vida): em bom estado geral, pletórico, eupnéico, afebril, boa perfusão periférica; – AP: murmúrio vesicular presente, simétrico e sem ruídos adventícios; – AC: ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas normofonéticas e sem sopros; – Abdome semi-globoso e flácido, sem visceromegalias; – Região Genital: genitália masculina típica e região perianal com ânus pérvio; – Conduta: cateterismo venoso umbilical, hidratação venosa 80% do Holliday (TIG 5, 5), zidovudina (AZT) 1, 5 mg/Kg/dose de 12/12 horas;

Endocardite Infecciosa: relato de caso Relato de Caso § Evolução no Período Neonatal: – No 2° dia de vida: » Hipoglicemia, hidrocortisona, infusão em “bolus” de glicose, exsanguineotransfusão; » Plaquetopenia, leucopenia, hipoglicemia; » Iniciado ampicilina + gentamicina e hemocultura;

Endocardite Infecciosa: relato de caso Relato de Caso § Evolução no Período Neonatal: – No 7° dia de vida: » Plaquetopenia, leucopenia, acidose metabólica; » Edema e hematomas; » Concentrado de hemácias e plaquetas; » Correção da acidose metabólica; » Trocado antibiótico para amicacina e oxacilina e nova hemocultura no 7° dia de vida (9° e 11°);

Endocardite Infecciosa: relato de caso Relato de Caso § Evolução no Período Neonatal: – No 11° dia de vida: » Anasarca e hemodinamicamente instável; » Hipoxemia e acidose metabólica persistentes; » Hemocultura (7° dia de vida): Staphylococcus epidermidis resistente à oxacilina e sensível à vancomicina; » Hemocultura, cultura de ponta de cateter umbilical; » Meropenem e vancomicina; dobutamina; sulfametoxazol + trimetoprim;

Endocardite Infecciosa: relato de caso Relato de Caso § Evolução no Período Neonatal: – No 14° dia de vida: » Melhora clínica, suspenso dobutamina; – No 21° dia de vida: » Hemoculturas do 7°, 9° e 11° dias de vida (Staphylococcus epidermidis resistente à oxacilina e sensível à vancomicina); » Cultura de cateter umbilical do 11° dia de vida: Staphylococcus epidermidis resistente à oxacilina e sensível à vancomicina; » Suspenso meropenem e sulfametoxazol + trimetoprim, mantido vancomicina;

Endocardite Infecciosa: relato de caso Relato de Caso § Evolução no Período Neonatal: – Neste momento, ao exame físico, paciente se encontrava em bom estado geral, ativo, acianótico, anictérico, corado, afebril ao tato, com boa aceitação da dieta oral; – AC: ritmo cardíaco regular em dois tempos, porém se auscultou sopro panfocal contínuo (++/6+); – Solicitado ecocardiograma;

Endocardite Infecciosa: relato de caso Relato de Caso Ecocardiograma no 23° dia de vida: vegetação no intra-atrial direita ( 11 mm 2)

Endocardite Infecciosa: relato de caso Relato de Caso § Evolução no Período Neonatal: – Manter vancomicina por 6 semanas e ecocardiograma e hemoculturas de controle; – No 28° dia de vida: ecocardiograma inalterado e iniciado anfotericina B; – No 43° dia de vida: iniciado enoxaparina ( 10 dias); – No 64° dia de vida: alta médica após fim do tratamento, em uso de sulfametoxazol + trimetoprim, sulfato ferroso, NAN 1 e retorno ambulatorial em 3 meses;

Endocardite Infecciosa: relato de caso Discussão § Cardiopatia congênita: fator de risco ( 8% dos neonatos); § Sem malformação cardíaca e com cateter venoso central: trombo e colonização bacteriana ou fúngica; § Mansur et al: cardiopatia congênita em 12% dos casos e cateterização venosa prolongada em 16, 5% dos pacientes; § Ameijeiras et al, acesso venoso periférico em todos os casos analisados, representando o principal fator de risco; § Evolução do paciente: uso prolongado do cateter umbilical foi o principal fator de risco (hemocultura e cultura de ponta de cateter positiva para Staphylococcus epidermidis); Orlberg DG, Fisher DJ, Gross DM, Denson SE. Endocarditis in high risk neonatos. Pediatrics. 1983; 71(3): 392 -7.

Endocardite Infecciosa: relato de caso Discussão • Hemocultura ou cultura de ponta de cateter central positiva e ecocardiograma com vegetação intracardíaca confirmam o diagnóstico; • Critérios de Duke: hemoculturas múltiplas positivas para germes típicos e lesões sugestivas de vegetação ao ecocardiograma; • No paciente em questão, estes dois principais critérios estavam presentes; • Hemocultura e cultura de ponta de cateter umbilical com Staphylococcus epidermidis resistente à oxacilina e sensível à vancomicina; Pereira CAZ, Rocio SCGP, Ceolin MFR, Lima APNB, Borlot F, Pereira RT et al. Achados clínico-laboratoriais de uma série de casos com endocardite infecciosa. J. Pediatr. (Rio J. ) 2003; 79(5): 423 -28.

Endocardite Infecciosa: relato de caso Discussão § Na evolução do caso, o neonato com sinais e sintomas de infecção inespecífica; iniciado ampicilina + gentamicina; § Durante sua permanência na UTI, esporádicas ausculta de sopro cardíaco; quadro febril pouco significativo (hidrocortisona - três ciclos); demora para se resgatar exames; § O diagnóstico: recém-nascidos sob cuidados intensivos e culturas positivas; § Nessa faixa etária, os sinais e sintomas são inespecíficos, indistinguíveis daqueles observados na sepse ou cardiopatia congênita; Krebs VLJ, Pedroso CPA, Diniz EMA, Tamanaha J, Ceccon MEJR, Feferbaum R. et al. Endocardite bacteriana como complicação de sepse neonatal - relato de caso. Rev. Assoc. Med. Bras. 1999; 45(4): 371 -4.

Endocardite Infecciosa: relato de caso Discussão • O ETT do R N: massa móvel no interior do átrio direito aderida ao septo interatrial por pedículo, na região da fossa oval, medindo aproximadamente 1, 64 x 0, 43 cm, com projeção para ventrículo direito durante diástole; • Atualmente, o ecocardiograma é o primeiro exame a ser solicitado, principalmente em quadro séptico em neonatos; • Local da infecção, extensão e função cardíaca; • Critérios de Duke: massa intracardíaca móvel na valva ou estruturas subvalvares; Assef JE, Pontes JR, Ginenez VM et al. Endocardite infecciosa. Estudo Doppler-ecocardiográfico prospectivo. Arq Bras Cardiol 1990; 55: 19 -25.

Endocardite Infecciosa: relato de caso Discussão • Com relação ao tratamento clínico, o paciente em questão usou por seis semanas o esquema vancomicina e anfotericina B; • Antifúngico anfotericina B foi associado a vancomicina por recomendação da cardiopediatria; • Havia hemoculturas do 7°, 9° e 11° dias de vida e cultura de ponta de cateter umbilical do 11° dia de vida crescendo Staphylococcus epidermidis, todas resistente à oxacilina e sensíveis à vancomicina; • Baddour et al, em cepas resistentes à oxacilina, usar vancomicina por 6 a 8 semanas, com ou sem gentamicina por 3 a 5 dias; Baddour LM et al. Infective Endocarditis: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management Complications: A Statement for Healthcare Professionals From the Committee of on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association—Executive Summary: Endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation 2005; 111; 3167 -84.

Endocardite Infecciosa: relato de caso Discussão • Profilaxia antibiótica: – Prótese valvar; – Endocardite infecciosa prévia; – Transplantados cardíacos com alterações valvares; Wilson W et al. Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American Heart Association: A Guideline From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group Circulation 2007; 116; 1736 -54;

Endocardite Infecciosa: relato de caso Discussão • Profilaxia antibiótica: – Cardiopatias congênitas: » Cardiopatias congênitas cianóticas corrigidas ( “shunts” residuais e condutos); » Defeitos cardíacos completamente corrigidos ou material protético, independentemente de implantação cirúrgica ou por ceteterização, nos primeiros seis meses pós procedimento; » Cardiopatia congênita corrigidas com defeitos residuais locais ou próximos à material protético que inibam a endotelização; Wilson W et al. Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American Heart Association: A Guideline From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group Circulation 2007; 116; 1736 -54;

Endocardite Infecciosa: relato de caso Discussão • Profilaxia antibiótica: – Tratamentos odontológicos; – Procedimentos do trato respiratório; – Infecções de pele e anexo e tecidos musculares; Wilson W et al. Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American Heart Association: A Guideline From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group Circulation 2007; 116; 1736 -54;

Endocardite Infecciosa: relato de caso Conclusões § Rara no período neonatal; § Recém-nascido sob cuidados intensivos, uso de cateterização venosa prolongada e culturas positivas; § Sinais e sintomas são inespecíficos; § Principal fator de risco para EI: – Uso prolongado do cateter venoso;