SEBEK S A SEBELLTS ALAPELVEI A SRLS LTALNOS
SEBEK ÉS A SEBELLÁTÁS ALAPELVEI, A SÉRÜLÉS ÁLTALÁNOS ÉS HELYI KÖVETKEZMÉNYEI, VÉRZÉSEK ÉS VÉRZÉSCSILLAPÍTÁS Dr. Koreny Tamás Ph. D Dr. Jancsó Gábor Ph. D, Habil PTE ÁOK Sebészeti Oktató és Kutatóintézet
A SEB külső hatásra létrejövő körülírt sérülés minden szervet, szövetet érinthet lehet könnyű, súlyos, vagy halálos lehet penetráló, perforáló műtéti vagy alkalmi
Az alkalmi sebek csoportosítása EREDETÜK szerint Mechanikus Termikus Kémiai Sugárzás okozta
MECHANIKUS SÉRÜLÉSEK Összenyomás (compressio) Széthúzás (tractio) Hajlítás (flexio) Csavarás (torsio) Széttolás (pulsio)
MECHANIKUS SÉRÜLÉSEK ÁLTAL OKOZOTT HELYI ELVÁLTOZÁSOK FÜGGENEK Hatóerő nagysága Szöveti ellenállás mértéke Szöveti rugalmasság foka
MECHANIKUS SÉRÜLÉSEK LEHETNEK Fedett sérülések Nyílt sérülések
AZ EMBERI BŐR
FEDETT SÉRÜLÉSEK zúzódás, contusio a bőrfelszínt erőbehatás éri
NYÍLT SÉRÜLÉSEK Bőr vagy hám folytonosság hiánya egyszerű sebek ( bőr + subcutis ) szövődött sebek ( kötőszövet, izom stb )
ALKALMI, MECHANIKUS, NYÍLT SEBEK FAJTÁI Vulnus punctum ( szúrt ) Vulnus scissum ( metszett ) Vulnus caesum ( vágott ) Vulnus contusum ( zúzott ) Vulnus lacerum ( szakított ) Vulnus morsum ( harapott ) Vulnus sclopetarium ( lőtt )
Vulnus punctum (szúrt) anaerob fertőzés mélyben nagy erek, idegek
Vulnus scissum (metszett) sebalapig minden szövet élesen minden műtéti seb legjobb gyógyhajlamú
Vulnus caesum (vágott) Tompább vágóeszköz Nagyobb roncsolás Egyenetlen sebszélek
Vulnus contusum (zúzott) külső erőbehatás és csontos alap sebszélek szabálytalanok, tépettek seb stupor
Vulnus lacerum (szakított) szakító-nyíró-tépő erő testrészek részleges amputációja
Vulnus morsum (harapott) szövet - fogazat - erő lacerum fertőzésveszély ÁNTSZ felé jelentési kötelezettség
Vulnus sclopetarium (lőtt) bemenet - csatorna - kimenet égési sérülés idegentest nagy energia – kiterjedt sérülés
1. Lőcsatorna elhalt szövetek, idegen anyagok (ruha), kórokozók, vér 2. Elsődleges necroticus zóna lökéshullám és hőhatás miatt elhalt szövetek 3. Necrobioticus zóna vérzés, érkárosodás, thrombosis 4. Molekuláris rázkódtatás zónája éles határ nélkül megy át az ép szövetbe
TERMIKUS SÉRÜLÉSEK ÉGÉS FAGYÁS – necrosis – hegesedés
ÁRAMÜTÉS Elektromos sérülés súlyos szövetelhalást okoz
KÉMIAI SÉRÜLÉSEK SAVAK – bőr és nyálkahártya izgalom – koagulációs nekrózis LÚGOK –colliquációs nekrózis –kötőszövet fellazul –mélybe terjed
SUGÁRZÁSI SÉRÜLÉSEK Rtg erithema, dermatitis Fibrózis, sugárfekély
Az alkalmi sebek csoportosítása BAKTERIÁLIS FERTŐZÖTTSÉG szerint Tiszta (bőrflóra) Tiszta-szennyezett (kontrollált endogén flóra) Szennyezett (akut bemetszés, ø genny) Erősen szennyezett (gennyes környezet)
Az alkalmi sebek csoportosítása A SÉRÜLÉSTŐL ELTELT IDŐ szerint Akut § Friss (8 órán belül) § Régi (8 órán túl) Krónikus § Kezelt (4 héten túl) § Kezeletlen (8 héten túl)
Az alkalmi sebek csoportosítása MÉLYSÉGI KITERJEDÉS szerint I. Felületes § epidermis § dermis a papillákig II. Részlegesen teljes vastagságú § dermis alsó határig (szőrtüszők, izzadságmirigyek) III. Teljes vastagságú § subcutis is IV. Mély, komplex § Erek, idegek, csontok, testüregek, szervek
SEBELLÁTÁS ALAPELVEI 1. Minden alkalmi ( nem műtéti ) sebzést fertőzöttnek kell tekinteni 2. El kell távolítani a – kórokozókat – devitalizált szöveteket 3. Alkalmi sebzést műtéti sebzéssé kell átalakítani
Sérültek vizsgálata: ABCDE A. B. C. D. E. átjárható szabad légutak, nyaki gerinc védelme légzés vizsgálata ill. bizosítása, oxigén terápia megkezdése, feszülő ptx megoldása keringés megítélése, vérzések kontrollja neurológiai deficit felmérése (éberség, reakció felszólításra, fájdalomra, pupillák) „expozíció”, a beteg levetkőztetése a további vizsgálat elvégzéséhez
SEBELLÁTÁS ALAPELVEI Inspekció Anamnézis – hely, idő, mód, alapbetegségek – AT, TETIg, Rabipur Diagnosztika – kísérő sérülések
ELSŐDLEGES SEBELLÁTÁS Ideiglenes sebellátás ( elsősegély ) célja : másodlagos fertőzés megelőzése Végleges elsődleges sebellátás ( 0 -8 h ) Friedrich ( 1898 ) kimetszés ( < 6 -8 h ) technikája : 1. tisztítás 2. érzéstelenítés 3. kimetszés (kivéve: 1. arc, 2. kéz ) 4. varratok (szúrt, harapott, lőtt, roncsolt sebnél szituáló varratok + drain)
MINDEN ESETBEN ELSŐDLEGES SEBZÁRÁST VÉGZÜNK Mellüregen Hasfalon Kemény agyburkon áthatoló sérüléskor
ELSŐDLEGES SEBZÁRÁST NEM VÉGZÜNK – gyulladásos jelek láthatók – a seb erősen szennyezett – az idegentestet nem sikerült maradéktalanul eltávolítani – tasakos, erősen roncsolt sebek – egyes foglalkozások sérüléseinél (sebész, hentes, állatorvos, patológus) – harapott, lőtt, mély, szúrt sebek tisztítás + fedés + elsődleges halasztott varrat
HÁBORÚS SÉRÜLÉSEK ELLÁTÁSA A háborús sérülést aerob és anaerob baktériumokkal fertőzöttnek kell tekinteni A sérültek reakciókészsége elmarad a normálistól Az ellátás körülményei háborúsak ezért elsődleges ellátást nem végzünk, kivétel koponya, mellkas, has áthatoló sérülése
HALASZTOTT SEBZÁRÁSOK Elsődleges halasztott varrat (3 -8 nap) Korai másodlagos varrat (> 14 nap ) Késői másodlagos varrat ( 4 - 6 hét ) Plasztikai eljárások
MŰTÉTI SEBEK Előkészítés - tisztálkodás, borotválás, fektetés, fertőtlenítés Metszésvezetés – síkok, vonalak Preparálás - rostok mentén Vérzéscsillapítás – folyamatosan, pontosan
BŐRMETSZÉS Metszésvezetés Langer-féle vonalak – hossz, irány, szél Erek, idegek kímélete Bőrszike
A MŰTÉTI SEBEK ZÁRÁSA ÉS FEDÉSE Fascia és subcutan – csomós öltések Bőrvarratok Kötés, - szövetkímélő technika kötés rögzítés, kötéscsere
A SEBGYÓGYULÁS FOLYAMATA Hemostasis – inflammatio (0– 2 nap) – gyulladás jelei, fibrinképzés, trombocita aggregáció, makrofág és leukocita Granuláció – proliferáció (3– 7 nap) – Fibroblast, kollagén- és elasztinrostok, Angiogenezis, fibronektin–ECM Remodelling (8. naptól-hónapokig) – ECM maturáció, kollagén depozíció, szálképződés, kontrakció
2. Granuláció 1. Hemostasis 3. Remodelling
A SEBGYÓGYULÁS FORMÁI sanatio per primam intentionem Résmentes sebszélek és vonalas heges gyógyulás a cél (Galenus) sanatio per secundam intentionem A szöveti veszteséget sarjszövet kompenzálja „az orvos második, lehetséges szándéka”
PER PRIMAM zsugorodott hegszövet elhalványult heg
PER SECUNDAM széles sarjszövet vastag (instabil) heg leukocyta fibroblast
A SEBGYÓGYULÁST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK Gyógyszerek: Glukokortikoidok, Antibiotikumok, Citosztatikumok, Gyulladáscsökkentők Általános állapot: tápláltság, fehérjeszint, vitaminok (B, C, K), nyomelemek (Zn, Mg) Betegségek: Diabetes mellitus, icterus, anémia, tumor, bakteriális vagy egyéb fertőzések
A SEBGYÓGYULÁS ZAVARAI Seroma: sebüregben savó, nyirok – leszívás, kompresszió Haematoma: vérzéscsillapítás, drainage, antikoaguláció – Fertőzésveszély ! – leszívás, feltárás Sebszétválás: dehiscentia, disruptio
FELÜLETES SEBFERTŐZÉS Lapszerinti (pl. erysipelas) Kezelés: pihentetés, antibioticum, bőrgyógyász Körülírt (pl. tályog) Kezelés: sebészi feltárás, drain
MÉLY és KEVERT SEBFERTŐZÉS Lapszerinti (pl. anaerob nekrózis) Kezelés: sebészi, nyitva kezelés, H 2 O 2 és antibioticum Körülírt (pl. empyema)szövetek közt, testüregekben Kezelés: sebészi, drain Kevert (p. l. gangrena) nekrotikus szövetek, anaerob folyamat, súlyos kép; (p. l. általános reakció) bacteraemia, pyaemia, szepszis Kezelés: aggreszív sebészi kimetszés, effectív, célzott antibioticus kezelés
SEBFERTŐZÉSEK TÜNETEI és KEZELÉSE Helyi: Tumor, Rubor, Calor, Dolor, Functio laesa Általános: We, leukocitózis, balra tolt vérkép, láz, hidegrázás, levertség Kezelés: általános terápia, nyugalomba helyezés, párakötés, tünetek fokozódása esetén sebészi feltárás
SEBFERTŐZÉS MEGELŐZÉSE Friedrich féle sebkimetszés Fertőzés gyanújakor nyitva kezelni Gyülem esetén drain felett zárunk Varrat nem feszülhet Antibiotikum helyett incisio Az asepsis szabályait be kell tartani
A SEBZÁRÁS KÉSŐI SZÖVŐDMÉNYEI Hipertrófiás heg: vastag chorium, – fibroblast tömeg, non-hyalin kollagén rostok – megtartja a sebvonalat Kezelés: spontán visszafejlődik 1– 2 év alatt Keloid: afrikai, ázsiai; éles határú, magasan kiemelkedő, barnás-rózsaszín, porckemény – kollagén rosttömeg, szövetburjánzás; állandó progresszió; Kezelés: szteroidok, besugárzás, Megelőzés: atraumatikus sebészi technika
Sérültek vizsgálata: ABCDE A. B. C. D. E. átjárható szabad légutak, nyaki gerinc védelme légzés vizsgálata ill. bizosítása, oxigén terápia megkezdése, feszülő ptx megoldása keringés megítélése, vérzések kontrollja neurológiai deficit felmérése (éberség, reakció felszólításra, fájdalomra, pupillák) „expozíció”, a beteg levetkőztetése a további vizsgálat végzéséhez
VÉRZÉSEK ÉS VÉRZÉSCSILLAPÍTÁS Vérzés: a vér kilépése az érrendszerből – – akut, krónikus elsődleges, másodlagos artériás, vénás, diffúz pre-, intra-, posztoperatív Hemosztázis: a vérzések megszüntetéséért felelős természetes védekező mechanizmus 1. érmechanizmus (vazoconstrictio) 2. trombocita mechanizmus 3. véralvadás
American College of Surgeons (ACS): Advanced Trauma Life Support (ATLS) 70 kg súlyú felnőttre 7% ml/kg ≈ blood 4, 9 l vonatkoztatott értékek
A HEMORRHAGIA KLINIKAI JELEI Olyan mértékű vérzés, melynél vértranszfúzió szükséges Vértérfogat veszteség Pulzus 20 -30% ENYHE 30%-35% KÖZEPES 35 -40% SÚLYOS gyenge, elnyomható emelkedett frekvencia hypotensio, tachycardia Idegrendszer letargikus eszméletzavarok comatosus Bőr hideg, verejtékes cyanoticus, megnyúlt kapill. telődés sápadt, hideg Vesék minimálisan csökkent kiválasztás alig van vizelet kiválasztás nincs vizelet kiválasztás Vértérfogat veszteség > 50%: LETHALIS
A VÉRVESZTÉS IRÁNYA felkartörés: 100 -800 ml HTX: 500 -2000 ml májruptura: 1500 -2000 ml combcsonttörés: 300 -2000 ml lábszárcsonttörés: 100 -1000 ml lépruptura: 1500 -2000 ml alkartörés: 400 -500 ml medencetörés: 500 -5000 ml
VÉRZÉSEK HELYI JELEI Direkt – hematoma, suffusio, ecchymosis Indirekt Kompresszió: – fulladás (mellüreg, nyak) – szívelégtelenség (pericardium) – intracraniális nyomásfokozódás (koponya) – compartment szindróma (izmok között) Funkciózavar: – hiperperisztaltika (GI vérzések), – bélparalízis (retroperitoneális hematoma)
SEBÉSZI HEMOSZTÁZIS Mechanikai – Digitális nyomás, Tourniquet – Lekötés (ligatura), Sutura – Preventív – Klippek, Csontviasz, Gumiszalag Termikus – Hipotermia (dehidráció, vazokonstrikció) – Hipertermia (fehérje denaturáció) Kémiai (vazoconstrictio, koaguláció, higroszkopikus hatás)
e. g. Pringle (Báron) manőver
Sok esetben már az is számottevő eredmény, ha legalább az orvos életben marad. . .
- Slides: 62