Seal up the mouth of outrage for a

Seal up the mouth of outrage for a while Till we can clear these ambiguities And know their spring, their head, their true descent. William Shakespeare, Romeo and Juliet, Act V, Scene 3 PACIENTE DIFICIL Medicina Familiar Dr. M Duarte Grupo 3

Paciente Dificil

Dr. C. A. Yagua Fingal Medicina Familiar Noord Medical Center - Aruba

Paciente: Bueno, el habla. Cuando me habla, se dirige, hablandome a mi como “su catarata” y yo simplemente le dije, “Ud se refiere a mi catarata varias veces. Ud nunca me dijo que tenia cataratas. Tengo cataratas? ”. Y me respondio que todo el mundo sobre la edad de 30 tiene cataratas. Asi que… Doctor: Asi que en realidad esa no es una respuesta. Asi que Ud no sabe si es una catarata, si la presenta en ambos ojos o si hay algun otro problema? Paciente: No se y no le puedo dar una respuesta Mas adelante durante la entrevista: Paciente: Yo quería hablarle de eso y estoy tratando de pensar si hay algo más que debo decirle. No recuerdo nada. Por supuesto, algunos de los problemas están empeorando, pero no considero que sea algo

Doctor: Como se ha sentido? Paciente: Bueno, igual que siempre. Con los mismos problemas, la misma falta de solucionarlos. No estoy diciendo que alguien mas me fuese a dar una respuesta distinta pero igual no me tiene que gustar Doctor: Si, Ud siente que le han dado la respuesta a sus problemas Paciente: Yo siento que me han dado la respuesta en todos lados. Problemas con todo. Todo, excepto el Dr…. El cual quiere operarme la garganta Doctor: Y Ud no quiere. Paciente: No. No tengo esperanza verdad. Doctor: Bueno, yo pienso que lo esta haciendo tan bien como puede

Paciente: Bueno, yo no se, quizas si. Una vez mas, no digo que no sea lo suficientemente bien pero supongo que no hay una mejor situacion. Doctor: Como se siente con los medicamentos? Siente que le ha ayudado con el estado de animo? Paciente: Yo quiero creer que si. No estoy seguro porque no se como me sentiria sin ellos pero e gusta pensar que me ayudan. Doctor: Bien. Que tal si le dan una ayuda en la casa adicional? Ha tenido progreso con eso? Paciente: No se. La razo por la cual me resisto es porque tuve una cuñada que no podia vivir sola ademas que yo se que la gente que la rodeaba le robaba Doctor: Bien. Que tal si le dan una ayuda en la casa adicional? Ha tenido progreso con eso? Paciente: No se. La razon por la cual me resisto es porque tuve una cuñada que no podia vivir sola y yo se que habian personas que le robaban

Doctor: Lo mejor es encontrar a alguien que conozca bien o que alguien le recomiendo a una persona de confianza Paciente: Es cierto, pero creo que esa persona no existe Doctor: Desearia poder hacer algo por Ud. Paciente: No espero que me solucione nada. Yo se como son las cosas. Nada puede cambiar

Paciente: Es el rol protagonista en una produccion y estrena este Jueves (aclara garganta) y tuve un resfrio Doctor: Estrena este Jueves? Paciente: Tengo un resfrio, me siento asi desde hace 2 semanas mas o menos pero empezo a mejorar el Jueves pasado. Despues debido a una audicion que tuve el viernes solo dormi como 6 horas. El viernes me volvi a sentir mal, el sabado terrible, ayer terrible asi que siento que necesito algun tipo de medicamento…para que me ayude con esto

Situacion 1 Doctor: No hay cura para el resfrio comun! Los actores no son diferentes a los demas! Paciente: Si Ud no me ayuda encontrare a alguien que si.

Situacion 2 Doctor: Yo entiendo su preocupacion, con lo de la produccion y todo. Como Ud sabe no hay cura para el resfrio comun. Pero dejeme examinarlo y puedo recomendarle algo para controlar sus sintomas para que se pueda sentir un poco mejor. Paciente: Esta bien, espero que pueda hacer algo por mi

Como estudiante a Usted se le pide que entreviste a una mujer de 47 años. En el expediente solo se cita que esta persona viene por cansancio. Cuando Usted entra al consultorio la persona lo vuelve a ver y con enojo, voz alta le dice: “he estado esperando por 45 minutos, esto es inaceptable…. Yo ya tengo que irme de nuevo al trabajo. Desde ese momento la consulta se vuelve difícil, solo obtiene respuestas cortas y no producen ninguna ayuda. Además, en toda la entrevista casi no lo vuelve a ver, a cada rato ve la puerta y el reloj. La situación se vuelve cada vez más pesada hasta que ella interrumpe y dice me voy ya. Finalmente Usted también se molesta y sale del cuarto. ”

Enojo y voz que expresa situacion inaceptable Consulta incomoda y dificil Respuesta corta y poco contacto Interrupcion de consulta Molestia de ambos NO SE SOLUCIONA EL PROBLEMA • Lenguaje no verbal: ve puerta y reloj

Tipos personalidad 1. 2. 3. 4. Personalidad Logica Personalidad Demostrativa Personalidad Suspicaz y Desconfiada Personalidad Atemorizada y Huidiza

Personalidad Logica Aspecto arreglado Lenguaje formal y detallado Pensamiento estructurado y rigido Dificultad para expresar sentimientos Saturacion de informacion Efecto en el medico: Irritacion Aburrimiento Distraccion

Personalidad Demostrativa Se expresan con gran riqueza mimica y verbal Lenguaje metaforico, abundante, expresivo, exagerado Tratan de llamar la atencion Demanda consulta con frecuencia Efecto en el medico: Abrumacion Perdida de objetividad

Personalidad Suspicaz y Desconfiada Se expresa de una manera controladora y desconfiada Hipersensible, agresivo, autoritario Demandante Seguro de si mismo Efecto en el medico � Actitud defensiva

Personalidad Atemorizada y Huidiza Se expresa en voz bajas y lentitud y con pocas palabras Respetuosa y cordial Cautelosa Actitud puede cambiar en la medida que van conociendo al medico Efecto en el medico Comodidad Medico lleva “las riendas”

Factores Externos que afectan la entrevista cl “La manifestación de un conjunto especifico de adaptaciones que sostienen una sociedad concreta con un contexto ambiental concreto”. Tres grupos: valores sociales, normas sociales y creencias.

Valores y normas sociales Expresiones genéricas Evidencian inconformidad ante tratamientos, abordajes que no se acoplan a su cultura Por ejemplo: discrepancias médico paciente con respecto al aborto

Creencias Normas sociales determinadas por cada individuo. Abandono de prácticas culturales Aceptación pasiva y acrítica de la medicina biológica

Tipos de pacientes Paciente dependiente, demandante Paciente ordenado y controlador Paciente dramatico Paciente de largo sufrimiento o masoquista Paciente paranoico Paciente odioso Paciente perteneciente a grupo selecto Paciente con sintomas somaticos no explicables

Paciente Dependiente El paciente puede hacer sentir que el medico es el unico en prestarle importancia Manejo � Limites � Expectativa � Responsabilidades � Tiempo El medico debe ser directo y establecer limites

Paciente Ordenado y Controlador Los pacientes tienden a ver la enfermedad como perdida de control

Manejo Aclarar dudas Tomar un enfoque ordenado y sistematico explicandole al paciente lo que se esta haciendo para asi no olvidar nada El medico debe muy explicito y realizar resúmenes frecuentes de lo que se le ha dicho durante la consulta.

Paciente Dramatico “es el peor dolor que he tenido en toda la vida…lo tengo dia y noche…nada parecer ayudar…no he dormido en semanas”

El médico debe mantener el control de la consulta y entender cuáles son los límites con cada paciente.

Paciente de Largo Sufrimiento o Masoquista

Paciente Paranoico Recordar que estos pacientes son desconfiados por lo que se debe ser muy explicito.

Paciente Odioso El médico no debe enojarse o agredir al paciente para recuperar la autoridad, se debe de promover una relación conciliadora con el paciente para lograr respeto y confianza

Paciente Perteneciente a Grupo Selecto Celebridades

Personas muy importantes

Pacientes poderosos

Manejo El médico no debe dejarse intimidar por la importancia del paciente, para evitar la indecisión y retraso en el diagnostico.

Paciente con Sintomas Somaticos No Explicables Examen Fisico no indica afección

Manejo Se debe ser empático para lograr encontrar el foco de lo somático y poder trabajar con el paciente de una manera integral.

Importancia del paciente dificil Relacion medico-paciente aceptable independiente de la personalidad del paciente A pesar de la situacion que pueda presentarse el deber del medico es obtener la informacion necesaria para llegar a un diagnostico y manejo adecuado.

Como reconocer al paciente dificil: � Pacientes policonsultantes. � Redes de apoyo insuficientes o nulas � Enfermedades crónicas o psiquiatrica � Falla terapeutica � Agravamiento de problema y nuevas patologias � No aceptan explicaciones

Un paciente dificil puede provocar en el medico Perdida de objetividad

Investigacion - Encuesta Género 55% 45% MASCULINO FEMENINO

Profesiones 1%2% 4% 93% Economistas Ingenieros Médicos Estudiantes de Medicina

Como define paciente problema? Paciente negativo e indispuesto Paciente no colaborador Paciente que no pone atención a las indicaciones que el médico da Al paciente confrontativo o agresivo. Paciente poli consultante Pacientes que mienten Pacientes que no confían en el médico Que el paciente falte el respeto

Respuestas curiosas: � Adulto mayor y pacientes hipocondriacos � Todos los pacientes � Pacientes con mente cerrada

Factores que desencadenan que una entrevista se torne dificil Una mala actitud y poca paciencia de parte del médico. Una mala noticia en cuanto a la gravedad de la enfermedad. Paciente busca beneficio propio. Paciente agresivo Mala actitud y poca colaboración del paciente Estado de ánimo de ambos (ansiedad, problemas familiares, etc) Paciente busca beneficio propio Paciente con una mala actitud Estado de ánimo de ambos Largo tiempo de espera Falta de explicación por parte del médico Paciente que busque solución o tratamiento que no existe

¿De quién es la culpa de que una entrevista clínica sea difícil? 3%1% 96% Paciente Médico Sistema Factor Externo Factores Combinados

Cual cree Ud. que es la mejor forma de manejar a un paciente problematico? Referirlo a otro médico Indagar sobre la causa del enojo Un buen trato usar lenguaje que el paciente entienda Entender el punto de vista del paciente

Como evitar que un paciente se torne dificil? Escuchar al paciente y mantener respeto Estando preparado y observando el lenguaje no verbal

¿Cómo maneja un paciente problemático que asiste a la consulta? 10% Solicitarle que se retire 12% 45% Pedirle disculpas Darle la razón 22% 11% Igual lo atiende, pero de manera indispuesta Otros

Ejemplos de manejo ¨Le doy la razón le hago ver que está enojado y le recuerdo que estoy para ayudarle¨ ¨Le pido que se calme y si sigue indispuesto le pido que se retire adecuadamente¨ ¨Dialogar con el paciente hasta llegar a un acuerdo¨

Conclusión Porcentaje importante de la consulta médica – 10% Un paciente dificil hace referencia a la forma y estado en que esta persona acude a realizar su consulta. El conocimiento de los diferentes tipos de paciente difícil será el pilar del cual dependerá el abordaje adecuado a determinado paciente

La buena relación medico paciente radicara en el conocimiento y empleo de una buena técnica de entrevista. Conocimiento brinda la ventaja al médico para identificar aquellas situaciones en las que determinado comportamiento pueden ser signos de algo detrás de ese paciente. Despertar sentimientos en el médico entre los cuales destacan irritación, aburrimiento y distracción.

Recuerden siempre!! Utilizar preguntas abiertas Escuchar cuidadosamente lo que dice el paciente Ser honesto, frontal y sincero � Genera confianza Ser neutral � Evitar aprobaciones o desaprobaciones a menos que sea necesario Orientar al paciente