SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE DI CARDIOLOGIA LA SINDROME DA

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE DI CARDIOLOGIA LA SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE NELL’ANZIANO

Look at the patient lying long in bed. What a pathetic picture he makes. The blood clotting in his veins, the lime draining from his bones, the scybola stacking up in his colon, the flesh rotting from his seat, the urine leaking from his distended bladder, and his spirit evaporating from his soul. Richard Asher, BMJ, 1947

Sindrome da immobilizzazione Sindrome morbosa che insorge a seguito di una prolungata immobilizzazione, indipendentemente dalla causa o malattia che l'ha provocata; inizialmente reversibile, può poi portare a danni o a disfunzioni permanenti.

Predisposizione nell'anziano • comorbilità • ridotta capacità di tolleranza agli effetti dell'immobilizzazione (VULNERABILITA’) • forza muscolare (SARCOPENIA) – a 60 anni si riduce del 25% rispetto ai 25 anni; – a 80 anni la forza del quadricipite è al limite per alzarsi senza mani da una sedia

Effetti dell’invecchiamento su alcuni indici funzionali Shock N. In: Finch CE, Handbook of the biology of aging. New York, 1985

ELDERLY FRAIL - ELDERLY Disease Vulnerability Disability Comorbidity Critical Social status Multiple risk factors Polipharmacy ADRs YOUNG OLD OLDEST OLD 10 -20% ultra-65 enni 50 -60% ultra-80 enni

SCOMPENSO A CASCATA stato socioambientale critico Vulnerabilità FRAGILITÀ autonomia funzionale alto rischio di comorbilità polifarmacoterapia Riacutizzazioni ospedalizzazione disabilità Sindrome da immobilizzazione morte

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano I meccanismi attraverso i quali si instaura 1) l’assenza di movimento o immobilità, che determina direttamente l’involuzione dell’apparato muscolo scheletrico ed articolare (DECONDIZIONAMENTO FISICO);

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano I meccanismi attraverso i quali si instaura 2) la prolungata posizione clinostatica responsabile della alterazione dei meccanismi di adattamento antigravitario (neurovegetativi, cardiocircolatori e propriocettivi) e delle modificazioni della funzionalità degli organi e apparati indotte dalla clinostasi.

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano I meccanismi attraverso i quali si instaura 3) la deprivazione sensoriale con possibilità di sviluppo di depressione e demenza

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano La malattia si sviluppa: Prima fase: discreta mobilità globale a letto anche dopo pochi giorni, la mobilità dei segmenti corporei è intatta, difficoltà nei passaggi posturali: la persona non appoggià bene i piedi a terra e tende a sedersi su se stesso (a volte cadendo).

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano La malattia si sviluppa: Seconda fase: vi è una progressiva perdita della coordinazione e dell'iniziativa motoria, conservazione della mobilità dei singoli arti, ma impoverimento degli interessi, rallentamento delle risposte, ipotrofia muscolare e alto rischio di piaghe da decubito.

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano La malattia si sviluppa: Terza fase: paziente immobile a letto in atteggiamento flessorio globale, assenza di risposta ad ogni richiesta -> prognosi infausta.

SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE NELL’ANZIANO: MALATTIE E RELATIVI MECCANISMI MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE • Artriti • Osteoartrosi • Osteoporosi • Polimialgia reumatica • Borsiti e tendiniti MECCANISMI DELL’IMMOBILITA’ • • Dolore Ridotta ampiezza di movimento Debolezza muscolare Decondizionamento (da Ettinger W. H. , 1994, mod. )

SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE NELL’ANZIANO: MALATTIE E RELATIVI MECCANISMI MALATTIE CARDIACHE • Insufficienza cardiaca cronica • Coronaropatia MECCANISMI DELL’IMMOBILITA’ • Dispnea • Angina • Astenia profonda • Psicosi (da Ettinger W. H. , 1994, mod. )

SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE NELL’ANZIANO: MALATTIE E RELATIVI MECCANISMI MALATTIE POLMONARI • Broncopneumopatia cronica ostruttiva • Broncopneumopatia cronica restrittiva MECCANISMI DELL’IMMOBILITA’ • Dispnea • Minore capacità aerobica (da Ettinger W. H. , 1994, mod. )

SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE NELL’ANZIANO: MALATTIE E RELATIVI MECCANISMI MALATTIE NEUROLOGICHE • Demenza • Ictus • Parkinson • Neuropatia periferica • Radicoliti MECCANISMI DELL’IMMOBILITA’ • Perdita o compromissione della funzione motoria da danno cerebrale • Dolore • debolezza muscolare, perdita di input sensoriali (ad es. propriocettivi) (da Ettinger W. H. , 1994, mod. )

SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE NELL’ANZIANO: MALATTIE E RELATIVI MECCANISMI ALTRE MALATTIE • Arteriopatia obliterante periferica • Retinopatie, cataratta ed altre malattie oculari • Ipotensione ortostatica • Insufficienza labirintica • Altre MECCANISMI DELL’IMMOBILITA’ • • Dolore Marcata deficit visivo, cecità Instabilità Vertigini (da Ettinger W. H. , 1994, mod. )

SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE NELL’ANZIANO: MANIFESTAZIONI CARDIOCIRCOLATORIE CUORE • capacità adeguamento del cuore ad richiesta di prestazioni; • ridistribuzione da periferia a centro ~11% volume ematico; • aumento 20 -30% del flusso ematico polmonare; • aumento del precaico con stato di insufficienza cardiaca cronica latente e facile insorgenza edema polmonare acuto; • capacità di aggiustamento pressorio nel passaggio dal clino- all’ortostatismo.

SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE NELL’ANZIANO: MANIFESTAZIONI CARDIOCIRCOLATORIE SISTEMA ARTERIOSO • aggregazione piastrinica da ischemia tessuti per tono adrenergico ( catecolamine ed ADP) e conseguente lipolisi e NEFA • libererazione prostaglandine • rischio di trombosi arteriosa

SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE NELL’ANZIANO: MANIFESTAZIONI CARDIOCIRCOLATORIE SISTEMA VENOSO • Stasi periferica (arti inferiori, pelvi) - rischio trombosi venosa - rischio embolia polmonare

SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE NELL’ANZIANO: MANIFESTAZIONI RESPIRATORIE • Ipossia ed ipercapnia da modificazione del rapporto V/P e riduzione capacità vitale per modificazione volumi respiratori per – Riduzione attività muscoli gabbia toracica; – Aumento attività muscoli addominali • Complicanze infettive da: – ristagno secreti – aumento del flusso polmonare – riflesso tosse

SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE NELL’ANZIANO: MUSCOLO-SCHELETRICHE Muscolari - ipotrofia - ipostenia - Contratture Articolari - fibrosi di tendini, legamenti e capsule - limitazioni funzionali (fino alla anchilosi) Ossee - osteoporosi da riduzione di stimoli trofici da parte dell’attività muscolare

SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE ENLL’ANZIANO: MANIFESTAZIONI GASTROINTESTINALI • Anoressia • Turbe dispeptiche • Stipsi (occlusione intestinale da fecalomi, pseudodiarrea) • Malnutrizione

SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE NELL’ANZIANO: MANIFESTAZIONI DELL’APPARATO URINARIO § rischio urolitiasi (da stasi e escrezione Ca**); § sensibilità vescicale con alterazioni del meccanismo di svuotamento; § ritenzione: - cateterismo - infezioni vie urinarie § incontinenza: - maggior incidenza ulcere da decubito - ripercussioni psicologiche di tipo depressivo

SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE NELL’ANZIANO: MANIFESTAZIONI DI ORDINE NEUROPSICHICO • • • Deterioramento cognitivo Stati confusionali Labilità emotiva Depressione Indifferenza od ostilità verso l’ambiente

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano COMPLICANZE - Edema polmonare acuto; - infezioni respiratorie: bronchite e broncopolmonite; - tromboflebiti delle vene profonde del bacino e degli arti inferiori e possibile embolia polmonare; - infezioni urinarie e possibile formazione di calcoli a carico delle vie urinarie: - lesioni da decubito.

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano Rischio di edema polmonare acuto

Sinergismi “negativi” nel trattamento farmacologico dell’anziano fragile con scompenso cardiaco Condizioni Implicazioni • Disfunzione renale Aggravata dall’utilizzo dei diuretici e/o ace-inibitori • BPCO Può interferire con l’utilizzo dei bloccanti • Deficit cognitivo Interferisce con l’assunzione dei farmaci • Depressione • Ipotensione ortostatica Interferisce con l’assunzione dei farmaci Peggiorata dai vasodilatatori, diuretici e -bloccanti • Incontinenza urinaria Aggravata dall’utilizzo dei diuretici • Deprivazione sensoriale Interferisce con l’assunzione dei farmaci Rich MW & Kitzam DW, AJGC 2000

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano - Rischio di Trombosi venose profonda ed embolia polmonare utilizzo di calzature compressive; eparina a basso peso molecolare (0. 6 -1 mg a secondo del peso corporeo x 2 s. c. ) salvo controindicazioni!!

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano Rischio di broncopolmonite - Teicoplanina 400 mg e. v in bolo 200 mg e. v. (gram +) - Meropenem 1 gr x 2 e. v. (gram -) - Clindamicina 600 mg x 4 e. v. (in caso di “ab ingestis”) (anaerobi) - Fluconazolo 100 md e. v. (infezioni micotiche) (candidosi) Rischio di infezione vie urinarie - Ciprofloxacina 200 mg x 2 e. v.

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano Monitoraggio ematochimico - Emocromo; Emogasanalisi (in alternativa saturazione O 2) Glicemia e profilo glicemico; Elettroliti sierici ed urinari; Osmolarità plasmatica; Azotemia, Creatininemia, Bilirubinemia; Quadro proteico, transferrina (“indici nutrizionali”); Fattori emocoagulativi (D-dimero, AT III, FDP); In caso di rantoli e dispnea (? ? ) è necessario valutazione pressione venosa centrale.

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano Come prevenire gli aspetti negativi psicologici

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano Come prevenire gli aspetti negativi psiconeurologici E’ presente un’alterazione dello stato mentale, riassumibile nell’ insorgenza delle proverbiali “tre d” : demenza, delirium e depressione; infatti spesso si verificano confusione mentale, incapacità di comunicare, perdita della memoria e della parola, alterazioni del ritmo di veglia-sonno con ripercussioni anche sul “caregiver”. L’imperativo è contenere tali situazioni nonchè lo stress ed il sovraccarico di lavoro di chi assiste il paziente (è necessario che il caregiver si alterni con altri).

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano Come prevenire gli aspetti negativi psicologici E’ necessario, in caso di deprivazione sensoriale, fornire al paziente occhiali e/o apparecchi acustici, un orologio ed un calendario da parete per conservare l’orientamento, socializzare con esso (leggendogli ad es. un articolo di giornale per aiutarlo a mantenere la cognizione del tempo, guardare e commentare assieme un programma televisivo a lui gradito, sollecitarlo a parlare del suo passato per mantenere vitale la capacità di comunicazione. . ).

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano Rischio di malnutrizione Il paziente è a maggior rischio di iponutrizione proteico-calorica nonché di medio-grave deficit di vitamine e minerali, quindi è necessario anticipare il deficit nutrizionale con una adeguata alimentazione, con assunzione equilibrata di sali, vitamine, proteine, grassi, carboidrati e fibre e di almeno un litro e mezzo di acqua o altri liquidi In alternativa, nutrizione parenterale (via venosa centrlae) o enterale (sondino naso-gastrico)

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano Come prevenire l’ipotensione ortostatica E’ necessario far scendere il paziente dal letto quanto prima; si può anche procedere per piccoli passi iniziando a metterlo seduto in poltrona, facendolo camminare almeno per raggiungere il bagno e aiutandolo a mangiare anche seduto a tavola.

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano Come prevenire le lesioni da decubito adeguata nutrizione, una mobilizzazione, gestione terapeutica ( medica e/o chirurgica), utilizzare materassi a pressione alternante o ad acqua.

IDENTIFICAZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE Ulcera al I-II stadio Osservazione iniziale Ulcera al III-IV stadio Eliminare la pressione Correggere lo stato nutrizionale Eliminare la pressione Detergere la lesione Pulizia della lesione Medicare la lesione Trattamento delle infezioni e/o dolore GUARIGIONE Pulizia della lesione Medicazioni avanzate

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano Come prevenire la stipsi Aumentare il consumo di fibre, idratare il paziente e, se necessario, uso di lassativi osmotici e clisteri per evitare la formazione di fecalomi.

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano Come prevenire l’incontinenza urinaria Pannolone, catetere vescicale, condom e corretta terapia mediante tecniche comportamentali, trattamento farmacologico dell’incontinenza e delle eventuali infezioni urinarie concomitanti.

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano Come prevenire i problemi muscolari e scheletrici

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano Come prevenire i problemi muscolari e scheletrici il mantenimento delle attività quotidiane: mangiare, bere, vestirsi, pettinarsi, farsi la barba…; è necessario che il caregiver non lo sostituisca in queste attività, ma lo solleciti a mantenerle.

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano Come prevenire scheletrici i problemi muscolari e Al mantenimento delle attività quotidiane è essenziale aggiungere semplici esercizi per pochi minuti più volte al giorno; è utile fare piccoli e lenti movimenti rotatori della testa, delle mani e dei piedi, piegare le ginocchia e stenderle alternativamente, spingere i piedi verso il fondo del letto e poi tirare le dita in su; occorre non utilizzare coperte pesanti che ostacolino i movimenti.

La sindrome da immobilizzazione nell’anziano Come prevenire scheletrici i problemi muscolari e è necessario effettuare una riabilitazione motoria quanto più precocemente possibile per evitare il processo di demineralizzazione ossea ed il ridotto trofismo muscolare;

INTEGRAZIONE delle COMPETENZE nella ASSISTENZA GERIATRICA stato socioambientale critico Unità di Valutazione Geriatrica UVG=VMD Geriatra MMG invecchiamento avanzato FRAGILITÀ comorbidità autonomia funzionale polifarmacoterapia Psicologo Infermiere Tecnico della riabilitazione Assistente sociale OTA OSA Medici specia listi

Rete dei Servizi Riabilitativi Assistenza continuativa Riabilitazione acuta § Riabilitazione in Ospedale per acuti Riabilitazione intensiva § Riabilitazione (cod. 75, 28) § Riabilitazione RO/DH (cod. 56) Riabilitazione estensiva § Lungodegegenza riabilitativa (cod. 60) § RSA riabilitativa § Strutture socio-residenziali e semiresidenziali riabilitative § Riabilitazione ambulatoriale § Riabilitazione domiciliare

Teach us to live that we may dread unnecessary time in bed. Get people up and we may save our patients from an early death. Richard Asher, BMJ, 1947