Scompenso Cardiaco Fibrillazione Atriale e Profilassi Tromboembolica TAONAO

Scompenso Cardiaco - Fibrillazione Atriale e Profilassi Tromboembolica (TAO/NAO) Giordano Cicchitelli Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Agenda Scompenso Cardiaco - Fibrillazione Atriale • Epidemiologia • Fisiopatologia e conseguenze cliniche • Strategie terapeutiche Focus NAO • Caratteristiche farmacocinetiche • Evidenze • Utilizzo clinico Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Epidemiologia • La Fibrillazione Atriale e lo Scompenso Cardiaco rappresentano le nuove epidemie cardiovascolari delle ultime decadi Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Braunwald E. Shattuck Lecture: cardiovascular medicine at the term of millenium: triumphs, concernes, and opportunities. NEJM 1997; 337: 1360 -69

Epidemiologia SC Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Epidemiologia SC • La prevalenza dello scompenso cardiaco è approssimativamente del 1 -2% nella popolazione generale adulta dei Paesi sviluppati (negli USA affetti circa 5 milioni) • Supera il 10% nei soggetti di età > 70 anni Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza LG esc SC Ceia F et Al. Eur Journal of HF 2002; 4: 531 -539

Epidemiologia SC • Assumendo stabile l’incidenza, con l’invecchiamento della popolazione e l’aumentata S dopo l’inizio della HF dobbiamo aspettarci un incremento drammatico dei casi di HF (prevalenza) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Lam S. P. et Al. EJHeart fail 2011; 13: 18 -28

Epidemiologia SC • Tra i soggetti > 65 anni che si presentano dal medico di MG per dispnea 1 su 6 ha uno SC (principalmente HFp. EF) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza LG esc SC Van Riet et Al. Eur Journal of HF 2014; 16: 772 -777

Epidemiologia SC • L’incidenza dello scompenso cardiaco è approssimativamente di 5 -10 nuovi casi per 1000 persone/anno (USA > 550000/anno) • Il rischio di sviluppare SC a 55 anni è del 33% per gli uomini e del 28% per le donne con una sopravvivenza a 5 anni del 35% Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza LG esc SC Bleumink GS, et Al. EHJ 20004; 25: 1614 -1619

Epidemiologia SC • La mortalità a 12 mesi è del 17% per i pazienti ospedalizzati per SC e del 7% per quelli ambulatoriali (ESC-HF Pilot Study) • Il tasso di ospedalizzazione a 12 mesi è del 44% per i pz ospedalizzati per SC e del 32% per quelli ambulatoriali (ESC-HF Pilot Study) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza LG esc SC Maggioni AP, et Al. Eur Journal of HF 21013; 15: 808 -817

Epidemiologia SC • La proporzione di pazienti con scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata (HFp. EF) varia dal 22 al 73% nelle varie casistiche Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza LG ESC 2016 Santhanakrishnan R et Al. Circulation 2016; 133: 484 -492

Definizione di SC Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza LG ESC 2016

Prognosi in base alla FE • HFr. EF 154 morti per 1000 persone/anno • HFm. EF 115 morti per 1000 persone/anno • HFp. EF 87 morti per 1000 persone/anno Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Lam CSP and Solomon S 2014 Eur Journal of Heart Fail 16: 1049 -1055

Epidemiologia FA Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Epidemiologia FA • • Aritmia sostenuta di più frequente riscontro nella pratica clinica Negli USA rappresenta la causa dell’ 1% di tutti i ricoveri ospedalieri e il 34% di tutti i ricoveri per aritmie Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Bialy D, Lehmann MH, Schumacher DN. JACC. 1992; 19: 41 A

Epidemiologia FA • Prevalenza nella popolazione generale • ATRIA 2001 – Murphy et al. 2007: 0, 95%-0, 87% • Naccarelli et al. (2009) e Myasaka et al. (2006) USA: 1, 12%-2, 5% Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza G Ital Cardiol 2013; 14: 215 -240

Epidemiologia FA • Prevalenza in aumento negli anni (previsione negli USA di un incremento dei pazienti con FA di 2 -3 volte entro il 2050 passando dagli attuali 2, 5 -6 milioni a 6 -15 milioni con una P > 50% negli ultraottantenni) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Wolf PA, et Al. Am J Cardiol 1996; 131: 790 -5; Miyasaka Y, et al. Circulation. 2006; 114: 119 -125

Epidemiologia FA • Prevalenza nella popolazione generale 2010: 20, 9 milioni uomini e 12, 6 milioni donne Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Chug ss, et al. Circulation 2014; 129: 837 -847

Epidemiologia FA • La prevalenza aumenta con l’età Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Miyasaka Y, et al. Circulation. 2006; 114: 119 -125; Gersh BJ, et al. Eur Heart Journal S. 2005; 7 (Supplement C), C 5–C 11

Epidemiologia FA • Incidenza nella popolazione generale: • Studio Framingham incidenza di circa lo 0, 2% per anno Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Kannel WB, et al. Am Heart J 1983; 106: 389 -96

Epidemiologia FA • Incidenza in aumento nel corso degli anni (nello studio condotto nella contea di Olmsted Minnesota dallo 0, 30% per anno del 1980 allo 0, 37% per anno nel 2000) • In 21 anni incidenza aumentata del 12, 6%. Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Miyasaka Y, et al. Circulation. 2006; 114: 119 -125

Epidemiologia FA • L’incidenza aumenta con l’età • • Incidenza < 0, 02% per anno sotto ai 40 anni 3, 9% per anno oltre gli 80 anni Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Miyasaka Y, et al. Circulation. 2006; 114: 119 -125

Epidemiologia FA • Negli USA è stato stimato che il rischio di sviluppare FA nel corso della vita in soggetti di età > 40 anni sia del 25% (1 su 4) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004; 110: 1042 -6.

Epidemiologia FA • In Europa il rischio di sviluppare FA nel corso della vita in soggetti di età > 55 anni è del 23, 8% per gli uomini e del 22, 2% per le donne (ROTTERDAM STUDY) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Heeringa JH, et al. Eur Heart J 2006; 27, 949– 953

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • James Mackenzie descriveva l’importanza clinica dell’associazione SC e FA oltre un secolo fa • Paul Dudley White notava: «Since auricular fibrillation so often complicates very serious heart disease, its occurrence may precipitate heart failure or even death, unless successful theraphy is quickly instituted» Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Mackenzie J Diseases of the heart 3° ed. London UK : Oxford Medical publications; 1914

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • La prevalenza della FA negli studi sullo SC varia dal 13% al 27% Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Wang TJ, et Al. Circulation 2003; 107: 2920 -2925

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • Nello Studio Framingham Coesistevano nel 26% dei soggetti arruolati Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Wang TJ, et Al. Circulation 2003; 107: 2920 -2925

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale 23% dei pz arruolati aveva FA cronica il 42% FA di qualsiasi forma Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Cleland JG EHJ 2003; 24: 442 -463

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • Spesso coesistono: un terzo dei pazienti con FA ha storia di SC e dal 10% al 30% dei pazienti con SC ha storia di FA • La coesistenza delle 2 patologie può essere spiegata dalla condivisione di comuni fattori di rischio (età, ipertensione, diabete, obesità) e dalla presenza di cardiopatia strutturale (valvolare, ischemica, non ischemica) che possono favorirle/causarle entrambe • Questi fattori e patologie sono infatti associati ad alterazioni miocardiche cellulari e extracellulari, cambiamenti elettrofisiologici e neurormonali che combinati favoriscono lo sviluppo di SC e FA • Inoltre lo SC causa FA e FA causa SC (circolo vizioso) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale SC Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza FA

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale Fisiopatologia Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Fisiopatologia SC - FA Fattori di rischio condivisi: • Età • Ipertensione • DM • Obesità • osas Cardiopatia strutturale: • Valvolare • Ischemica • Non ischemica Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza SC FA

Fisiopatologia SC - FA Fattori di rischio condivisi: • ↑ Pressione di riempimento • Età • Attivazione neurormonale Aumento dimensioni atriali • Disregolazione del Ca IC • Ipertensione • DM • Obesità SC • OSAS fibrosi Cardiopatia strutturale: • Valvolare • ↓ Portata Cardiaca FA Rimodellamento elettrofisiologico • Ischemia - Rapida risposta ventricolare • Non ischemica tachicardiomiopatia - Ciclo RR irregolare - Perdita della sistole atriale - Incremento IM e IT Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Modificata da Anter E, et Al. Circulation 2009; 119: 2516 -2525

Tachicardiomiopatia • Forma di cardiomiopatia dilatativa/ipocinetica conseguente ad una tachiaritmia sostenuta nel tempo e ad elevata e/o irregolare risposta ventricolare con compromissione della FE e possibile sviluppo clinico di SC • La disfunzione ventricolare può regredire con il ripristino di RS o con un adeguato controllo della frequenza ventricolare • Forme più comuni di aritmie responsabili: FA, flutter atriale, tachicardia atriale, TPSV, TV, BEV frequenti (> 10 -15% nelle 24 ore) • Durata della tachiaritmia cruciale (rimodellamento strutturale) • Recupero con tempi non prevedibili (settimane / mesi) • Importanza di una diagnosi tempestiva in quanto reversibile (prima del danno strutturale) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Ilkanoff L, et Al. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18: 1104

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • Scompenso Cardiaco FR x FA AF risk odds M CHF 4. 5 VHD 1. 7 AMI 1. 4 HP 1. 5 Age 2. 1 Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza ratio F 5. 9 3. 4 1. 2 1. 4 2. 2 Benjamin EJ, et al. JAMA 1994; 271: 840: 844

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • Fibrillazione Atriale FR x SC • • Unadjusted incidence of AF was 33 per 1000 person-years The figure shows the cumulative incidence of CHF after AF • Negli anni l’incidenza dello SC post FA non è migliorata • Se consideriamo che l’ incidenza della FA aumenta come trend se rimane stabile l’incidenza dello SC il risultato sarà un aumento notevole dei pazienti con SC associato alla FA. Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Miyasaka Y, et al. Eur Heart Journal 2006; 27: 936– 941; Wang et al. Circulation 2003; 107: 2920

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • La prevalenza della FA nello SC aumenta all’aumentare della classe NYHA (4% classe NYHA 1 – 50% classe NYHA IV) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • La prevalenza della FA nello SC aumenta all’aumentare della classe NYHA (4% classe NYHA 1 – 50% classe NYHA IV) Elevata prevalenza: Classe NYHA II: 10 -26% Classe NYHA III: 20 -29% Classe NYHA IV: 50% Elevata Incidenza: 5, 4% per anno Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Fuster V, et al. : Eur Heart J 2001; 22: 1852 -923. Wang TJ, et al. Circulation 2003; 107: 2920 -5.

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale Conseguenze Cliniche Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • Impatto prognostico: • La comparsa di SC nei pazienti con FA aumenta la mortalità del 2, 7% negli uomini e del 3, 1% nelle donne • La comparsa di FA nello SC aumenta la mortalità del 1, 6% negli uomini e del 2, 7% nelle donne Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Wang et al. Circulation 2003; 107: 2920

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale 186461 paz % a 5 anni Mortalità 48, 8% Scompenso 13, 7% Stroke 7, 1% Em. GI 5, 7% Infarto m. 3, 9% • Dopo la diagnosi di FA in adulti > 65 anni durante i primi 5 anni la morte è stato l’evento più frequente seguita dallo scompenso cardiaco (rischio di SC 2 volte maggiore del R di stroke). Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Puccini JP, Duke University, Eur Heart J 2014, 35: 250 -6

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale Risk of stroke, HF, AMI and GI bleeding in pts with AF Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Piccini JP, Duke University, Eur Heart J 2014, 35: 250 -6

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale 1. No FA 2. FA incidente (FA di nuova diagnosi) 3. Pregressa FA 4. FA cronica • FA di nuova diagnosi aumenta il R 57% di morte VS no FA • Pregressa FA e FA cronica non associate ad aumentato rischio di morte Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Ahmed A and Perry GJ. Eur Journal of HF 2005; 7: 1118 -1121

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • Arruolati 344 pazienti con SCC in RS seguiti prospetticamente per 19 ± 12 mesi • L’inizio di FA era associato ad un significativo peggioramento clinico (classe NYHA) e emodinamico (consumo di O 2) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Pozzoli M, et AL. JACC 1998; 32: 197 -204

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale Analizzato il rischio associato alla FA in una larga coorte di pz con SC cronico tutti trattati con BB FA basale associata a: • Mortalità • Ospedalizzazione • Peggioramento SC Alla multivariata: • Predittore indipendente per mortalità o ospedalizzazione per SC (no per mortalità da ogni causa) FA di nuova insorgenza: • Significativo incremento del rischio di mortalità e morbidità Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Swedberg K, et Al. EHJ 2005; 26: 1303 -1308

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • Tra i pz con storia di FA quelli con FA parossistica erano a maggiore rischio di ospedalizzazione per SC e stroke (importanza della profilassi TE) • La FA di nuova insorgenza era associata ad aumentato rischio per tutti gli EP compresa la mortalità da ogni causa (importanza di pronta strategia terapeutica) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Morgensen UM, et Al. JACC 2017 ; 20(70): 2490 -500

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Morgensen UM, et Al. JACC 2017 ; 20(70): 2490 -500

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • Piu’ del 90% dei pz con FA permanente/persistente e parossistica aveva CHADs-VASC score ≥ 2 • Terapia anticoagulante: - 71% FA permanente/persistente - 53% FA parossistica Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Morgensen UM, et Al. JACC 2017 ; 20(70): 2490 -500

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • Valutato l’effetto dello SC sugli EP stroke, ES, mortalità in pazienti con FA Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Agarwal M, et Al. Clinical Therapeutics 2014; 36 (9). 1135 -1114

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • HF raddoppia il R di stroke Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Agarwal M, et Al. Clinical Therapeutics 2014; 36 (9)

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • Valutato l’impatto dello SC sugli outcomes clinici di pazienti con FA (FA + SC VS FA senza SC) • Inclusi 10135 pazienti con FA (3203 avevano SC dei quali 985 con FE < 40%) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Cherian TS, et Al. Am. JCardiol 2017; 119: 1763 -69

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Cherian TS, et Al. Am. JCardiol 2017; 119: 1763 -69

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale Risultati: • SC non associato a maggiore R di stroke o ES • SC (indipendentemente da FE) associato a maggiore rischio di mortalità totale, mortalità CV e ospedalizzazione • No differenze x stroke o ES tra HFr. EF e HFp. EF • SC associata a peggiore qualità di vita (no differenze tra HFr. EF e HFp. EF) • Necessità di ottimizzare la terapia evidence-based della HF Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Cherian TS, et Al. Am. JCardiol 2017; 119: 1763 -69

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • Valutato il significato prognostico della FA nello SCC (SC + RS VS SC + FA) • Inclusi circa 54000 pazienti con SC (studi RCT e osservazionali) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Mamas, MA , et Al. EJHeart Fail 2009; 11: 676 -683

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • Mortalità negli studi randomizzati Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Mamas, MA , et Al. EJHeart Fail 2009; 11: 676 -683

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • Mortalità negli studi osservazionali Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Mamas, MA , et Al. EJHeart Fail 2009; 11: 676 -683

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • La FA condiziona una prognosi peggiore anche nei pz con HFp. EF (FA associata a un rischio di mortalità 2 volte maggiore VS RS) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Mamas, MA , et Al. EJHeart Fail 2009; 11: 676 -683

HFp. EF e FA • HFp. EF e FA sono condizioni comuni, hanno una prevalenza in crescita e sono associate ad aumentata mortalità e morbidità • HFp. EF non ha terapia in grado di migliorare la prognosi • Entrambe le condizioni possono verificarsi in un ampio ventaglio di pazienti (eterogeneità dei pazienti) • HFp. EF e FA sono associate ad età avanzata, ipertensione, disfunzione diastolica • Patologie spesso coesistenti con prognosi peggiore • Lo sviluppo di FA ha un importante impatto clinico nei pz con HFp. EF Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

HFp. EF e FA • La HFp. EF rimane una diagnosi clinica che combina sintomì e segni di SC a criteri morfo-funzionali (FE, IVSx, LAE, disfunzione diastolica) al dato laboratoristico di elevati valori di BNP • Tuttavia sintomi quali dispnea, fatica, e ridotta capacità di esercizio sono anche i sintomi più frequentemente associati alla FA e ciò rende più difficile la diagnosi clinica di HFp. EF • Anche l’utilizzo di BNP perde di specificità in presenza di FA (problema del cut off) • La valutazione della funzione diastolica in presenza di FA è piu’ complessa Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

HFp. EF 1987 -2001 Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Owan TE, et Al. NEJM 2006; 355: 251 -9

HFp. EF Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Owan TE, et Al. NEJM 2006; 355: 251 -9

HFp. EF • Negli anni la Sopravvivenza per HFr. EF è migliorata • Nella HFp. EF la Sopravvivenza è rimasta pressochè invariata Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Owan TE, et Al. NEJM 2006; 355: 251 -9

HFp. EF e FA • La prevalenza della HFp. EF nei pz con FA varia dall’ 8% al 24% e dipende dal cut off e dal tipo di FA • La prevalenza di FA nella HFp. EF varia dal 21% al 33% Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Kotecha D, et Al. JACC 2016; 68: 2217 -2225

HFp. EF e FA • Studio di popolazione-coorte condotto nella Olmsted County Minnesota • Arruolati pazienti con diagnosi di HFp. EF (cut off FE > 50%) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Zakeri R , et Al. Circulation 2013; 128: 1085 -1093

HFp. EF e FA • • • Oltre i due terzi dei pz con HFp. EF presenta FA nella loro storia naturale (29% prima della dg di HFp. EF, 23% insieme alla dg, 15% dopo la dg) La S a 2 anni era inferiore nei pz con FA VS RS (73. 2% VS 79. 2%) La FA basale e ancora di più quella di nuova insorgenza aumenta la mortalità Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Zakeri R , et Al. Circulation 2013; 128: 1085 -1093

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • Analisi Studio CHARM (arruolati pz con HFr. EF e HFp. EF) • Valutato Rischio di eventi avversi CV associato alla FA presente al basale VS no FA al basale • Valutato Rischio di eventi avversi CV associato allo sviluppo di FA di nuova insorgenza Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Olsson LG et Al. JACC 2006; 47(10): 1997 -2004

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • • In terrmini numerici Rischio più alto per FA basale + HFr. EF (45% VS 34% dei pz con FA basale + HFp. EF) La FA basale era tuttavia associata ad un maggiore incremento del R nei pz con HFp. EF Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Olsson LG et Al. JACC 2006; 47(10): 1997 -2004

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • • In termini numerici Rischio più alto per FA basale + HFr. EF (37% VS 24% dei pz con FA basale +HFp. EF) La FA basale era tuttavia associata ad un maggiore incremento del R nei pz con HFp. EF Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Olsson LG et Al. JACC 2006; 47(10): 1997 -2004

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale • FA di NUOVA insorgenza: Rischio più alto nei pz con HFr. EF ma l’incremento del R era maggiore nei pz con HFp. EF Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Olsson LG et Al. JACC 2006; 47(10): 1997 -2004

HFp. EF e FA • Valutato l’impatto clinico di FA in pz con HFr. EF VS HFp. EF (FE > 40%) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Linssen GCM et Al. EHJ 2011; 13: 11111120

HFp. EF e FA • • • FA è comune in HFr. EF e HFp. EF (un terzo dei pz) Dopo 18 mesi di follow up FA era predittore indipendente di morte e ospedalizzazione per HF in HFp. EF ma non in HFr. EF Come nel CHARM la FA ha maggiore impatto prognostico nella HFp. EF Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Linssen GCM et Al. EHJ 2011; 13: 11111120

HFp. EF e FA • Metanalisi che ha incluso 13 studi: più di 54000 pazienti con HF • Obiettivo : valutare gli outcomes dei pazienti con FA + HFr. EF VS FA + HFp. EF Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Kotecha D et Al. Intern J Cardiol 2016; 68: 2217 -2225

HFp. EF e FA • La associazione FA + HFp. EF appare relata a minore mortalità VS FA + HFr. EF ma a stessa incidenza di stroke e ospedalizzazione per SC Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Kotecha D et Al. Intern J Cardiol 2016; 68: 2217 -2225

HFp. EF e FA • Sottoutilizzo terapia anticoagulante Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Kotecha D et Al. Intern J Cardiol 2016; 68: 2217 -2225

Scompenso Cardiaco e Fibrillazione Atriale Strategie Terapeutiche Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Fisiopatologia FA - SC Fattori di rischio condivisi: • ↑ Pressione di riempimento • Età • Attivazione neurormonale Aumento dimensioni atriali • Disregolazione del Ca IC • Ipertensione • DM • Obesità SC • OSAS fibrosi Cardiopatia strutturale: • Valvolare • ↓ Portata Cardiaca FA Rimodellamento elettrofisiologico • Ischemia - Rapida risposta ventricolare • Non ischemica tachicardiomiopatia - Ciclo RR irregolare - Perdita della sistole atriale - Incremento IM e IT Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Modificata da Anter E, et Al. Circulation 2009; 119: 2516 -2525

Fisiopatologia FA - SC Fattori di rischio condivisi: • ↑ Pressione di riempimento • Età • Attivazione neurormonale Aumento dimensioni atriali • Disregolazione del Ca IC • Ipertensione • DM • Obesità SC • OSAS fibrosi Cardiopatia strutturale: • Valvolare • ↓ Portata Cardiaca FA Rimodellamento elettrofisiologico • Ischemia - Rapida risposta ventricolare • Non ischemica tachicardiomiopatia - Ciclo RR irregolare STROKE - Perdita della sistole atriale - Incremento IM e IT Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Modificata da Anter E, et Al. Circulation 2009; 119: 2516 -2525

Strategie terapeutiche HF + FA - Identificazione cause potenzialmente correggibili (distiroidismo, disionia, ipertensione non controllata) e di fattori precipitanti (chirurgia recente, infezione in atto, riacutizzazione di BPCO, asma, ischemia miocardica acuta, assunzione di alcool) - Controllo Frequenza/Ritmo - Valutazione Rischio di Stroke e indicazione a Profilassi TE Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Controllo FVM in Pazienti con HF + FA • Controllo Frequenza nella FA di nuova insorgenza ad elevata FVM nello SC - CVE se instabilità emodinamica - Se possibile (NYHA I-III) > BB (ev o x os) - Se non possibile (NYHA IV) BB > digitale o amiodarone ev - Per i Pz NYHA I-III con FVM alta aggiungere digitale a BB - Se FC alta e altri farmaci inefficaci amiodarone EV - Nella HFp. EF BB o CA ant non diidropiridinici (attenzione se congestione, ipotensione) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Controllo FVM in Pazienti con HF + FA Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza LG ESC 2016 FA

Controllo FVM in Pazienti con HF + FA • Target Frequenza Ventricolare Media - La FC va valutata con ECG - La Frequenza ottimale incerta - Le LG ESC x la FA indicano in < 110 bpm il target a riposo - Le LG ESC x lo SC indicano in 60 -100 bpm il target a riposo - La frequenza ottimale durante sforzo è incerta, le LG ESC x SC indicano FC < 110 bpm durante esercizio leggero (ECG Holter 24 ore; TT; 6 MWT) - Se farmaci inefficaci > ablate and pace (CRT in HFr. EF) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Controllo FVM in Pazienti con HF + FA • Ablate and Pace Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza LG ESC 2016 FA

Controllo FVM in Pazienti con HF + FA • RCT Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza LG ESC 2016 FA

Strategie terapeutiche HF + FA - Identificazione cause potenzialmente correggibili (distiroidismo, disionia, ipertensione non controllata) e di fattori precipitanti (chirurgia recente, infezione in atto, riacutizzazione di BPCO, asma, ischemia miocardica acuta, assunzione di alcool) - Controllo Frequenza/Ritmo - Valutazione Rischio di Stroke e indicazione a Profilassi TE Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Controllo del Ritmo - HF + FA Controllo del Ritmo VS Controllo della Frequenza Nessuna differenza x Prognosi Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

SC + FA – Ritmo VS FC AF-CHF: • 1376 pazienti con HF (FE < 35%) e FA Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Roy D, et Al. NEJM 2008; 358: 2667 -2677

SC + FA – Ritmo VS FC • Il 21% dei pz nel braccio controllo del ritmo era passato al braccio controllo della FC • 82% assumeva amiodarone • 27% in FA a 4 anni • Durante il follow up di 4 anni il 58% aveva un episodio documentato di FA Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Roy D, et Al. NEJM 2008; 358: 2667 -2677

SC + FA – Ritmo VS FC Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Dyrda K, et Al. J Cardiovasc Electrophysiol 2015; 26: 1327 -1332

Controllo del Ritmo - HF + FA - Nella HF + FA controllo del ritmo VS controllo della frequenza no differenze x prognosi - Strategia di scelta quando sono presenti cause reversibili/fattori precipitanti - Da considerare quando persistono sintomi nonostante adeguato controllo FC e ottimizzazione terapia x HF - Recidiva a 6 mesi 50% nei pz con HF (EORP-AF Pilot Registry 2014) - AA classe Ic e Dronedarone contro-indicati nella HF + FA - Amiodarone il più efficace nel mantenere RS (l’indicazione va rivalutata periodicamente) - Ablazione TC : ruolo incerto nella HF + FA Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Controllo del Ritmo - HF + FA Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza LG ESC 2016 FA

Controllo del Ritmo - HF + FA • Ablazione TC Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza LG ESC 2016 SC

Strategie terapeutiche HF + FA - Identificazione cause potenzialmente correggibili (distiroidismo, disionia, ipertensione non controllata) e di fattori precipitanti (chirurgia recente, infezione in atto, riacutizzazione di BPCO, asma, ischemia miocardica acuta, assunzione di alcool) - Controllo Frequenza/Ritmo - Valutazione Rischio di Stroke e indicazione a Profilassi TE Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Strategie terapeutiche HF + FA - Identificazione cause potenzialmente correggibili (distiroidismo, disionia, ipertensione non controllata) e di fattori precipitanti (chirurgia recente, infezione in atto, riacutizzazione di BPCO, asma, ischemia miocardica acuta, assunzione di alcool) - Controllo Frequenza/Ritmo - Valutazione Rischio di Stroke e indicazione a Profilassi TE Unica Terapia con Documentato Vantaggio Prognostico nei pazienti con SC + FA Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Strategie Terapeutiche HF + FA La combinazione di HFr. EF + FA raddoppia il R di stroke VS FA Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Kotecha D, et Al. JACC 2016; 68: 2217 -2225

FA – Profilassi Tromboembolica • Necessaria una corretta Stratificazione del Rischio TE e del Rischio Emorragico nel singolo paziente per una corretta scelta terapeutica (ottimizzare il beneficio) E AR L U AG O SC Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza NON SCOAG ULARE ?

FA – Stratificazione Rischio TE Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza LG AIAC 2010 GIAC 2010; 13: 61 -151

FA – Stratificazione Rischio Emorragico • Punteggio ≥ 3 : rischio emorragico elevato • Maggiore cautela nella scoagulazione del paziente e cercare di correggere i FR potenzialmente reversibili • Lo score per sè non deve essere usato per escludere la profilassi TE, ma deve essere inteso come uno strumento utile per ottimizzare il trattamento nel singolo paziente • Va ricalcolato nel tempo • ipertensione: PAS >160 mm Hg/non controllata • disfunzione renale: dialisi/ trapianto/ creatinina > 200 μmol/L (2, 26 mg/dl) • disfunzione epatica: cirrosi/ bilirubina aumentata (x 2) + transaminasi aumentate (x 3) • labile INR: TTR < 60% • farmaci: antiaggreganti piastrinici, FANS. • stroke: pregresso, particolarmente se lacunare Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Pisters R, et Al. Chest 2010; 138: 1093 -1100 LG AIAC 2010 GIAC 2010; 13: 61 -151

Indicazioni a Profilassi Tromboembolica nella FA Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza EHJ 2016; 37: 2893 -2962

Profilassi TE – le armi che abbiamo • Per oltre 60 anni gli AVK (warfarin) sono stati l’arma più efficace a nostra disposizione • Gli AVK nei pazienti con FANV hanno ridotto del 64% il RR di stroke (riduzione assoluta del 2, 8% in prevenzione primaria e dell’ 8, 5% in prevenzione secondaria) VS Placebo RR STROKE Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza ↓ 64% Modificata da Ann Int Med 2007; 146: 857 -867

I Vecchi Anticoagulanti Orali (AVK) WARFARIN • Emivita 36 -42 ore • Lento Inizio effetto anticoagulante: 24 -72 ore • Lento raggiungimento dell’INR target (necessità di “Terapia Ponte”): 5 -7 giorni • Lenta scomparsa dell’effetto anticoagulante (4 -5 giorni) • Molteplici interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche • Effetto anticoagulante imprevedibile • Stretta finestra terapeutica Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

I Vecchi Anticoagulanti Orali (AVK) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza LG ESC 2006

I Vecchi Anticoagulanti Orali (AVK) WARFARIN • Emivita 32 -46 ore • Lento Inizio effetto anticoagulante: 24 -72 ore • Lento raggiungimento dell’INR target (necessità di “Terapia Ponte”): 5 -7 giorni • Lenta scomparsa dell’effetto anticoagulante (4 -5 giorni) • Molteplici interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche • Effetto anticoagulante imprevedibile • Stretta finestra terapeutica NECESSARIO MONITORAGGIO Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

I Vecchi Anticoagulanti Orali (AVK) WARFARIN • Emivita 32 -46 ore • Lento Inizio effetto anticoagulante: 24 -72 ore • Lento raggiungimento dell’INR target (necessità di “Terapia Ponte”): 5 -7 giorni • Lenta scomparsa dell’effetto anticoagulante (4 -5 giorni) • Molteplici interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche • Effetto anticoagulante imprevedibile • Stretta finestra terapeutica Limiti AVK nella pratica clinica • Sottoutilizzo • Mal utilizzo NECESSARIO MONITORAGGIO Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza • Interruzione del trattamento

FA e Rischio Tromboembolico Negli ultimi anni, dopo i risultati di 4 grandi studi di Fase III , i NAO sono emersi come una valida alternativa agli AVK Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

I Nuovi Anticoagulanti Orali Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

I Nuovi Anticoagulanti Orali Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza F. Nardi, et Al. G Ital Cardiol 2016; 17(9 Suppl 1): 3 s-28 s

Caratteristiche Farmacologiche - 1 Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza F. Nardi, et Al. G Ital Cardiol 2016; 17(9 Suppl 1): 3 s-28 s

Caratteristiche Farmacologiche - 2 Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza F. Nardi, et Al. G Ital Cardiol 2016; 17(9 Suppl 1): 3 s-28 s

NAO – Interazioni Farmacologiche Inibitori P-gp e sistema dei citocromi ↑ concentrazione ematica NAO Induttori P-gp e sistema dei citocromi ↓ concentrazione ematica NAO Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza F. Nardi, et Al. G Ital Cardiol 2016; 17(9 Suppl 1): 3 s-28 s

NAO – Interazioni Farmacologiche Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza F. Nardi, et Al. G Ital Cardiol 2016; 17(9 Suppl 1): 3 s-28 s

Caratteristiche Farmacologiche - 2 Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza F. Nardi, et Al. G Ital Cardiol 2016; 17(9 Suppl 1): 3 s-28 s

Caratteristiche Farmacologiche - 3 Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza F. Nardi, et Al. G Ital Cardiol 2016; 17(9 Suppl 1): 3 s-28 s

Caratteristiche Farmacologiche Sintesi • • Parametri farmacodinamici prevedibili e stabili nel tempo (biodisponibilità, emivita, picco plasmatico dopo somministrazione orale) Ridotto potenziale di interazione con alimenti e farmaci di uso comune • • • Minore variabilità nella risposta individuale Consentono l’uso in dosi fisse Monitoraggio di routine della coagulazione non necessario Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Caratteristiche Farmacologiche Sintesi • • Rapido inizio di azione : entro 2 -4 ore garantita una efficace azione anticoagulante Rapido ripristino dell’assetto coagulativo: mediamente 12 -24 ore in caso di normale funzione renale Avvio del trattamento senza necessità di «Terapia Ponte» con eparina sodica o EBPM Sospensione pre-operatoria se necessaria senza necessità di «Terapia Ponte» Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

NAO - gli Studi di Fase III (Pazienti con FANV) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Studi di Fase III: Efficacia e Sicurezza Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza F. Nardi, et Al. G Ital Cardiol 2016; 17(9 Suppl 1): 3 s-28 s

Studi di Fase III – Efficacia e Sicurezza Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza F. Nardi, et Al. G Ital Cardiol 2016; 17(9 Suppl 1): 3 s-28 s

Studi di Fase III – Efficacia e Sicurezza 110 mg bid (n=6015) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza 15 mg/die (n=1462) 2, 5 mg bid (n=428) 30 mg/die (n=7033) F. Nardi, et Al. G Ital Cardiol 2016; 17(9 Suppl 1): 3 s-28 s

Studi di Fase III: Efficacia e Sicurezza Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza F. Nardi, et Al. G Ital Cardiol 2016; 17(9 Suppl 1): 3 s-28 s

“Mondo Reale” • Risultati sostanzialmente confermati dagli studi osservazionali fatti sull’utilizzo dei NAO nel mondo reale. Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

FA – Profilassi TE • Quando NON utilizzare i NAO: • Protesi valvolari meccaniche • Valvulopatia mitralica reumatica moderata - severa • Protesi valvolari biologiche primi 3 mesi • Riparazione mitralica primi 3 -6 mesi • Insufficienza renale (dabigatran Cl. Cr < 30; Rivaroxaban e epixaban Cl. Cr < 15 – le LG no NAO per Cl. Cr < 30 ml/min) • Insufficienza Epatica grave (Child-Pugh A-C) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

SC + FA – Profilassi TE • Metanalisi: inclusi 32512 pazienti con FA + HF • 19122 pazienti NAO VS 13390 warfarin Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Xiong Q, et Al. Eur jornal of HF 2015; 17: 1192 -1200

SC + FA – Profilassi TE • In pazienti con FA + HF: NAO efficacia sovrapponibile a Warfarin Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Xiong Q, et Al. Eur jornal of HF 2015; 17: 1192 -1200

SC + FA – Profilassi TE • Pazienti con FA + HF: In generale maggiore safety per NAO VS warfarin Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Xiong Q, et Al. Eur jornal of HF 2015; 17: 1192 -1200

SC + FA – Profilassi TE • Confrontati pazienti con FA + HF VS FA senza HF: NAO efficacia sovrapponibile Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Xiong Q, et Al. Eur jornal of HF 2015; 17: 1192 -1200

SC + FA – Profilassi TE • Confrontati pazienti con FA + HF VS FA senza HF: • Safety sovrapponibile • Riduzione del 41% dei casi di emorragia IC nei pazienti con FA + HF VS i pazienti con FA senza HF Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Xiong Q, et Al. Eur jornal of HF 2015; 17: 1192 -1200

SC + FA – Profilassi TE • The Swedish Heart failure Registry (Swede. HF) • 21856 pazienti arruoalti SC + FA (esclusi pazienti con protesi valvolari) Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Savarese G, et Al. Heart 2018; 0: 1 -8

SC + FA – Profilassi TE • Sottoutilizzo Profilassi TE (58%) in FA + HF • Fragilità, sottostima R stroke e sovrastima R emorragico le cause • Impatto prognostico evidente della terapia anticoagulante in questi pazienti Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza Savarese G, et Al. Heart 2018; 0: 1 -8

Conclusioni - - La FA e lo SC sono i disordini cardiovascolari più comuni che affliggono la nostra società (ripercussioni sociali e economiche) Spesso coesistono e la loro combinazione si associa ad aumentata mortalità e morbidità rispetto a quando si presentano isolate Lo SC e la FA condividono fattori di rischio e cause comuni e il nostro sforzo deve essere rivolto soprattutto ad essi nel cercare di prevenire le due patologie Non vi è evidenza di una superiorità prognostica del controllo del ritmo VS il controllo della frequenza (tuttavia scelte terapeutiche mirate sul singolo paziente e valutare sempre un possibile tentativo di ripristino di RS alla prima diagnosi di FA) Ottimizzare la terapia dello SC Ruolo cruciale della profilassi TE (NAO) Ruolo incerto della ablazione TC Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

GRAZIE PER L’ATTENZIONE Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

NAO e Chirurgia/Procedure Invasive in elezione Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

NAO e Procedure Chirurgiche La gestione dipende da tre fattori: • Funzionalità renale (calcolo della Cr. Cl con formula di Cockcroft-Gault) • NAO assunto (mono o bisomministrazione , via di eliminazione) • Rischio emorragico della procedura: trascurabile, basso o alto Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Rischio Emorragico Non sospendere (intervento a “valle”) o non far assumere la dose prevista facendo trascorrere 18 -24 ore e riprendere terapia 6 ore dopo la procedura Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza F. Nardi, et Al. G Ital Cardiol 2016; 17(9 Suppl 1): 3 s-28 s

NAO – Tempi di Interruzione Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

NAO e Procedure Chirurgiche Ripresa NAO: • • Se l’emostasi è completa ripresa dopo 6 -8 ore Se rischio emorragico elevato riprendere dopo 48 -72 ore Se non possibile riprendere NAO considerare “terapia ponte” postintervento In caso di immobilità o se indicato EBPM a dose profilattica (prevenzione TVP) dopo 6 -8 ore rimandando ripresa NAO di 48 -72 ore Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

Controindicazioni a terapia anticoagulante Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza

EHRA 2018 Cardiologia-Ospedale per gli Infermi- Faenza