Scompenso cardiaco diastolico dellobeso DR SSA PAOLA NERI
Scompenso cardiaco diastolico dell’obeso DR. SSA PAOLA NERI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA–UCC OSPEDALE BOLOGNINI SERIATE
SCOMPENSO CARDIACO Problema clinico rilevante Il numero di pazienti che ne sono affetti La mortalità e la morbilità Il carico organizzativo ed economico
COS’E’ LO SCOMPENSO CARDIACO ? È una sindrome clinica complessa che può essere la conseguenza di disordini cardiaci strutturali o funzionali, che compromettono la capacità del ventricolo di mantenere la gittata sistolica o rilasciarsi e riempirsi durante la diastole
SINTOMI DI S. C. DISPNEA DA SFORZO RIDOTTA TOLLERANZA ALLO SFORZO DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA ORTOPNEA EDEMA PERIFERICO
Classificazione funzionale dei pazienti con scompenso cardiaco secondo la New York Heart Association (NYHA) Classe I: Nessuna limitazione della attività fisica ordinaria; essa non produce indebita fatica, dispnea o cardiopalmo Classe II: Lieve limitazione della attività fisica che produce dispnea, fatica, angina o cardiopalmo; assenza di sintomi a riposo Classe III: Limitazione marcata della attività fisica: una attività inferiore alla ordinaria produce i sintomi; assenza di sintomi a riposo Classe IV: Sintomi presenti anche a riposo: incapacità di eseguire qualunque attività fisica senza sintomi
STADI DELLO S. C. STADIO A: pazienti a rischio di sviluppare scompenso cardiaco a causa di condizioni di comorbilità fortemente associate con lo sviluppo di S. C. ma senza malattie cardiache strutturali. STADIO B: pazienti che hanno sviluppato malattie cardiache organiche fortemente associate con l’insorgenza di scompenso cardiaco , ma non hanno sintomatologia, né hanno mai manifestato , segni o sintomi di scompenso cardiaco STADIO C: pazienti che sono o sono stati sintomatici per scompenso cardiaco in presenza di cardiopatia organica. STADIO D: pazienti fortemente sintomatici per scompenso cardiaco a riposo anche se in terapia medica massimale e che necessitano di interventi specialistici.
SCOMPENSO CARDIACO SISTOLICO Lo scompenso sistolico è caratterizzato da un deficit di contrattilità conseguente riduzione della gittata sistolica. La riduzione della perfusione periferica che ne deriva è alla base di sintomi e segni da ipoperfusione, quali astenia a riposo e soprattutto da sforzo.
SCOMPENSO CARDIACO DIASTOLICO Consiste nella incapacità del ventricolo di rilasciarsi e riempirsi durante la diastole; la contrattilità del ventricolo è mantenuta per un certo periodo e la frazione di eiezione è conservata.
Scompenso cardiaco diastolico LA DISFUNZIONE DIASTOLICA ORIGINA DA UN DISTURBO DEL RILASCIAMENTO E DELLA DISTENSIBILITA’ VENTRICOLARE CHE NECESSITA DI ELEVATE PRESSIONI DI RIEMPIMENTO ATRIALI SINISTRE PER RAGGIUNGERE UN ADEGUATO RENDIMENTO CARDIACO
DIASTOLE TEMPO DI RILASSAMENTO ISOVOLUMETRICO RAPIDO RIEMPIMENTO PRECOCE FASE AUXOTONICA RIEMPIMENTO LENTO DIASTOLE CONTRAZIONE ATRIALE
Scompenso cardiaco diastolico Le proprietà viscoelastiche o compliance del ventricolo sinistro sono determinate Dal citoscheletro miocardico Dalla matrice extracellulare Ischemia Ipertrofia delle cellule muscolari Aumento del collagene
CRITERI DIAGNOSTICI DI S. C. DIASTOLICO Sintomi e segni tipici di S. C. C Funzione sistolica ventricolare sinistra normale o moderatamente alterata (F. E. > 40 -50%) Evidenza di alterato rilasciamento ventricolare sinistro, distensibilità o rigidità diastolica
Quale legame c’è tra Obesità e Scompenso cardiaco diastolico?
ADIPOCITI BRUNI Hanno un nucleo quasi centrale, rotondo e grossi mitocondri, con piccole gocciole di trigliceridi sparse fra il citoplasma. Sono adipociti deputati alla termogenesi. Gli acidi grassi presenti in queste cellule non vengono messi in circolo per fornire energia ad altri tessuti, ma sono ossidati dai mitocondri che produce termogenesi L’adulto ha piccoli depositi di tessuto adiposo bruno in regione sottoclaveare, laterocervicale, paravertebrale e mediastinica.
ADIPOCITI BIANCHI Hanno un sottile strato citoplasmatico e nucleo schiacciati in periferia dalla raccolta centrale di trigliceridi. Per molto tempo sono stati considerati solo depositi di molecole ad alta energia, in grado di fornire combustibile altre cellule dell’organismo durante il digiuno. Il tessuto adiposo bianco contiene, oltre ad adipociti maturi pieni di acidi grassi, un ampio pool di cellule mesenchimali multipotenti e di pre-adipociti, pronti a maturare sotto stimolo appropriato Si trova in depositi sottocutenei e viscerali
IL TESSUTO ADIPOSO E’ UN ORGANO ENDOCRINO APPETITO E BILANCIO ENERGENTICO EMOSTASI SENSIBILITA’ INSULINICA E METABOLISMO GLUCIDICO ANGIOGENESI METABOLISMO LIPIDICO IMMUNITA’ PRESSIONE ARTERIOSA FLOGOSI E RISPOSTA ALLA FASE ACUTA
Adipochine ADIPONECTINA LEPTIN TNF-alfa LACTATE LIPOPROTEIN LIPASI ANGIOTENSINOGEN PAI-1 ADIPOCYTE i. NOS RESISTINA CRP TRIGLYCERIDE IL-6 FFA LDL
GRASSO EPICARDICO
GRASSO EPICARDICO Anterior and posterior view of a normal (210 g) heart Anterior and posterior view of a hypertrophic (900 g) heart
Echocardiographic Epicardial fat thickness reflects Visceral Adiposity Iacobellis et al Obesity 2008
Echocardiographic Epicardial Fat Thickness predicts the Metabolic Syndrome Iacobellis et al, Obesity 2008
Epicardial Adipose Tissue is an Endocrine/Paracrine Organ • Adiponectin • TNF- • MCP-1 • IL 1 • IL 6 SR • Resistin • NGF • Visfatin • PAI-1 • Omentin • Adrenomedullin • AGT Mazurek et al Circulation 2003 Iacobellis et al, Horm Metab Res. 2008 Malavazos et al Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2008
Epicardial Adipose Tissue is an Endocrine/Paracrine Organ • High rate of free fatty acid release • High protein content • Weak oxidative capacity • Low glucose utilization
Hypothetical mechanisms whereby epicardial fat might play a role in coronary atherogenesis Vasocrine signaling Paracrine signaling Sacks HS et al, Am Heart J 2007
LEPTINA Interviene nella regolazione del peso corporeo Regola la pubertà e la riproduzione Funzioni placentari e fetali Risposta immunitaria Sensibilità all’insulina muscolare ed epatica
LEPTINA Lo stato di iperleptinemia propria della grande maggioranza degli obesi, sembra avere un ruolo proaterogeno contribuendo all’insulino resistenza, alterando la funzione endoteliale, favorendo l’aggregazione piastrinica e la trombosi arteriosa
ADIPONECTINA È espressa abbondantemente nell’adipocita A differenza di altre adipochine, i sui livelli plasmatici sono ridotti nell’adiposità addominale Migliora la sensibilità dell’insulina nel tessuto adiposo, nel muscolo, nel fegato Favorisce l’ossidazione dei lipidi Migliora la vasodilatazione endotelio-dipendente Riduce l’espressione delle proteine di adesione Contrasta gli effetti negativi del TNF alfa e delle lipoproteine a bassa densità ossidate sulla funzione endoteliale Inibisce la differenziazione dei miociti el la formazione di cellule schiumose Inibisce la differenziazione l’attività delle metalloproteasi di matrice Protegge la placca dalla rottura Ha azione antitrombotica, riducendo l’aggregazione piastrinica e la formazione del trombo
Fattori genetici Fattori ambientali: dieta ricca di grassi e sedentarietà OBESITA’ VISCERALE IPOADIPONECTINA INSULINO RESISTENZA Iperlipemia DM T 2 Ipertensione MALATTIE CARDIOVASCOLARI Sindrome metabolica
ANGIOTENSINOGENO E ANGIOTENSINA II Il sistema renina angiotensina gioca un ruolo determinante nella funzione della regolazione della pressione arteriosa L’angiotensina II è responsabile anche dell’ipertrofia dei cardiomiociti e della loro apoptosi L’angiotensina II e l’aldosterone inducono la fibrosi miocardica caratterizzata da accumulo di collagene e proliferazione di fibroblasti
ANGIOTENSINOGENO E ANGIOTENSINA Angiotensinogeno Renina Angiotensina I ACE Angiotensina II Resistenze vascolari Compliance vascolare Recettore AT 1 -Ipertrofia muscolare cardiaca -concentrazione vascolare tessuto muscolare liscio Recettore AT 2 -Vasodilatazione -Inibizione crescita apoptosi
11 -β-idrossisteroido deidrogenasi È ben espresso nel tessuto adiposo umano, con maggior attività nel tessuto omentale rispetto a quello sottocutaneo. L’iperattività di questo enzima si associa a ipertrofia adipocitaria L’iperattività determina un aumento della concentrazione locale del cortisolo che stimola la lipasi proteica e la lipasi ormono-sensibile del tessuto adiposo con rilascio di acidi grassi liberi
BETA CELL TESSUTO ADIPOSO Aumenta: • Gluconeogenesi • Glicogenolisi • Produzione epatica di glucosio • VLDL FFA FEGATO - Iperisulinemia a digiuno -Ridotta risposta insulinica al glucosio MUSCOLO SCHELETRICO Riduce: • Uptake glucosio (insulino mediato) • Ossidazione del glucosio • Sintesi del glicogeno (insulino-mediata)
PAI-I (INIBITORE DELL’ATTIVATORE DEL PLASMINOGENO) Inibisce l’attivazione della plasmina , quindi ostacola gli eventi da essa mediati come fibrinolisi e degradazione della matrice extracellulare Elevati valori plasmatici di PAI sono un fattore di rischio trombotico Nell’obeso il tessuto adiposo è la maggiore sorgente di PAI
SINDROME METABOLICA L’obesità è il terreno su cui si sviluppa meglio la sindrome metabolica (SM) Molti dei fattori implicati nella patogenesi della sindrome metabolica sono di origine adipocitaria L’espansione del tessuto adiposo viscerale si accompagna ad alterazioni metaboliche e ormonali
SINDROME METABOLICA ATP III (ADULT TREATMENT PANEL III OBESITA’ ADDOMINALE M (CIRCONFERENZA VITA) >102 cm OBESITA’ ADDOMINALE F (CIRCONFERENZA VITA) >88 cm TRIGLICERIDI >=150 mg/dl COLESTEROLO HDL M <40 mg/d. L COLESTEROLO HDL F < 50 mg/dl PRESSIONE ARTERIOSA >=130>=85 mm. Hg GLICEMIA A DIGIUNO >=110 mg/d. L
Prevalenza della sindrome metabolica in Europa Studio DECODE 40 Uomini Donne 35 Prevalenza (%) 37. 1 30 25 20. 7 20 15. 7 16. 4 15 16. 0 15. 6 13. 7 10. 9 10 5 0 9. 5 8. 9 6. 8 3. 7 4. 5 2. 5 30 -39 40 -49 50 -59 60 -69 Età (anni) Hu G. et al. Arch Intern Med 2004; 164: 1066 -1076 70 -79 80 -89 Tutti
Studio 4 S Statine nel paziente con sindrome metabolica Rischio Relativo (95% IC) Sindrome metabolica No sindrome metabolica Mortalità totale 0, 54 (0, 36 - 0, 82) 0, 72 (0, 56 - 0, 91) Mortalità coronarica 0, 39 (0, 23 - 0, 65) 0, 62 (0, 45 - 0, 84) Evento coronarico maggiore 0, 59 (0, 45 - 0, 77) 0, 71 (0, 61 - 0, 82) Rivascolarizzazione 0, 55 (0, 39 - 0, 79) 0, 68 (0, 56 - 0, 82) Qualsiasi evento coronarico 0, 69 (0, 56 - 0, 86) 0, 76 (0, 67 - 0, 86) Ictus 0, 60 (0, 29 - 1, 26) 0, 71 (0, 49 - 1, 03) Qualsiasi evento aterosclerotico 0, 69 (0, 56 - 0, 84) 0, 76 (0, 68 - 0, 85) 0, 2 0, 4 0, 6 0, 8 A favore di simvastatina Pyorala K. Et al. , Diabetes Care 2004; 27: 1735 -1740 1, 2 1, 4 1, 6 A favore del placebo 1, 8
Modificazione del profilo lipidico e delle apolipoproteine a 6 settimane Studio COMETS Rosuvastatina 10 mg (n=164) Atorvastatina 10 mg (n=155) Placebo (n=78) 20 9, 5 Modificazione rispetto al basale di LSM (least-squares mean) (%) 10 0 – 0, 3 *** – 0, 7 *** – 20 – 19 – 30 – 0, 9 *** – 2, 8 *** – 10 – 0, 1 *** – 35 *** – 37 *** – 35 – 31 ** – 38 – 32 *** – 41 – 43 C-LDL – 0, 5 *** – 21 – 28 – 32 *** – 40 – 50 6, 1 *** ** 1, 2 ** 5, 1 *** 1. 1 1, 1 C-HDL C-Tot **p<0, 01; ***p<0, 001 vs. RSV Stalenhoef AFH et al. Eur Heart J 2005: 2664 -2672 Triglic. C non-HDL Apo. B Apo. A-1 Apo. B/ A-1
Studio Stellar Statine nel paziente con sindrome metabolica Colesterolo LDL Trigliceridi Colesterolo HDL Variazione rispetto al basale (%) 20 10 10 7 9 9 6 3 4 0 -10 -7 -13 -14 -20 -21 -24 -30 -27 -21 -22 -28 -35 -40 -36 -38 -44 -50 -51 -45 -51 -60 SM No SM SM Rosuvastatina 10 -40 mg Simvastatina 10 -80 mg Deedwania P. C. et al. , Am J Cardiol 2005; 95: 360 -366 No SM SM Atorvastatina 10 -80 mg Pravastatina 10 -40 mg No SM 4
SINDROME METABOLICA La comprensione del ruolo degli adipociti nella sindrome metabolica e di insulino resistenza è la chiave per capire l’impatto che il sovrappeso e l’obesità hanno un ruolo nelle malattie cardiovascolari
GLUCOTOSSICITA’ E LIPOTOSSICITA’ A LIVELLO MIOCARDICO FFA GLUCOSIO X CERAMIDE GLICOLISI X OSSIDAZIONE APOPTOSI X ATP PROTEINE CONTRATTILI DISFUNZIONE DIASTOLICA Modificazione dei fattori di trascrizione nucleare glucosio dipendente
OSAS (OBSTRUCITVE SLEEP APNOEA SYNDROME) È una grave forma di insufficienza respiratoria cronica che si presenta in maniera ricorrente durante il sonno Colpisce tutte le età con una incidenza del 5% della popolazione tra i 40 e 60 anni Predilige il sesso maschile con un rapporto 3: 1 Nell’obeso è indotta dall’accumulo di grasso viscerale che determina sollevamento del diaframma, di grasso mediastinico che induce compressione delle vie aeree, di grasso perilaringeo che è responsabile di una lassità parietale ed infine di grasso peripalatle che frequentemente provoca ostruzione.
Effetti diurni dell’OSAS Indebolimento cognitivo Sonnolenza Cefalea Irritabilità Astenia Riduzione della libido Incremento del rischio anestesiologico Ipertensione arteriosa
Effetti notturni dell’OSAS Aumento aggregazione piastrinica Aumento produzione fibrinogeno Aumento viscosità del sangue Aumento dei livelli plasmatici di citochine Aumento della produzione di proteina C reattiva Riduzione dei livelli plasmatici di derivati dell’ossido nitrico Tachicardie sopraventricolari Fibrillazione atriale Slivellamento tratto ST Angina; infarto
OSAS OBESITA’ Hyperglycemia Insulino resistenza Oxidative stress Hyperinsulinemia FFA Neurohormonal activation Inflammation Atherosclerosis diabetes HEART FAILURE Miocardial remodelling LV dysfunction
CONCLUSIONI L’OBESITA’ CENTRALE CONFERISCE UN MAGGIOR RISCHIO CARDIOMETABOLICO I PRODOTTI SECRETI DAL GRASSO VISCERALE HANNO AZIONE PROATEROGENA, INFIAMMATORIA ED ENDOCRINA ( ADIPOCHINE) L’OBEITA’ E’ UNA COMPONENTE IMPORTANTE DELLA SINDROME METABOLICA (AUMENTO DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE) LE ADIPOCHINE HANNO UN RUOLO FONDAMENTALE NELLO SVILUPPO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA, DELLA IPERTROFIA MIOCARDICA, DELL’AUMENTO DELLA MATRICE EXTRACELLULARE E DI CONSEGEUNZA NELLA RIDUZIONE DELLA COMPLIANCE DEL VENTRICOLO SINISTRO DISFUNZIONE DIASTOLICA
I NUMERI DELLO S. C. • NEGLI STATI UNITI OGNI ANNO SONO STATI STIMATI 550. 000 NUOVI CASI • NEL 2040 IL NUMERO DEI MALATI AFFETTI DA SCOMPENSO POTREBBERO ARRIVARE A 1, 5 MILIONI • NEL 2005 E’ STATO STIMATO CHE LA SPESA RICHIESTA PER QUESTA PATOLOGIA E’ STATA DI 27, 9 , MILIARDI DI DOLLARI E CHE NEL 2009 E’ STATA DI 37, 2 MILIARDI
I NUMERI DELL’OBESITA’ • NEL 1980 IL 14, 5% DELLA POPOLAZIONE AMERICANA ERA OBESA (NHASE) • NEL 1994 LA POPOLAZIONE OBESA AMERICANA ERA AUMENTATA DEL 55% % DELLA POPOLAZIONE TITALE) • 4 MILIONI DI ITALIANI SONO OBESI E 16 MILIONI IN SOVRAPPESO • IL 10% DEL BUDGET DELLE AZIENDE SANITARIE LOCALI E’ ATTUALMENTE IMPEGNATO PER LA TERAPIA DI PATOLOGIE LEGATE ALL’OBESITA’ (22, 5
OBIETTIVO INDURRE IL CALO PONDERALE E UNA RIDUZIONE DEI VALORI DELLA CIRCONFERENZA ADDOMINALE
CONCLUSIONI L’ATTUALE ATTEGGIAMENTO DEL MEDICO E’ QUELLO DI TRATTARE LE COMPLICANZE CORRELATE ALL’OBESITA’ (DISLIPIDEMIA, IPERTENSIONE, DIABETE MELLITO DI TIPO 2) TUTTAVIA TENDENDO PRESENTE CHE UNA RIDUZIONE DI PESO CORPOREO DI 10 KG E’ IN GRADO DI RIDURRE LA PRESSIONE ARTERIOSA DI 10 MMHG, DI RIDURRE DEL 10% IL COLESTEROLO TOTALE, DEL 15% IL COLETEROLO LDL, DEL 30% I TRIGLICERIDI, DEL 50% LA GLICEMIA A DIGIUNO, E UN INCREMENTO DELL’ 8% DEL COLESTEROLO HDL
Grazie dell’attenzione
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