Scintigrafick vyeten perfuze brc ped a po implantaci

  • Slides: 31
Download presentation
Scintigrafické vyšetření perfuze bérců před a po implantaci kmenových buněk - nepřímé hodnocení neoangiogeneze

Scintigrafické vyšetření perfuze bérců před a po implantaci kmenových buněk - nepřímé hodnocení neoangiogeneze 1 Pavel Širůček 2 Václav Procházka 1 Vojtěch Ullmann 1 Otakar Kraft a kolektiv 1 Klinika nukleární medicíny FN Ostrava 2 Radiodiagnostický ústav FN Ostrava KNM Ostrava

Ischemická choroba dolních končetin n pětileté přežití pacientů s klaudikacemi je pouze 75 %

Ischemická choroba dolních končetin n pětileté přežití pacientů s klaudikacemi je pouze 75 % Ø 16 % zemře na infarkt myokardu 4 % na cévní mozkovou příhodu 5 % na jiná onemocnění 5– 10 % prodělá nefatální kardiovaskulární příhodu Ø Ø Ø n u 25 % pacientů onemocnění progreduje do kritické končetinové ischemie - přítomnost klidových bolestí, které je nutno tlumit analgetiky, vznik trofických lézí

Ischemická choroba dolních končetin kritická končetinová ischemie je často příčinou amputace končetiny n rizikovou

Ischemická choroba dolních končetin kritická končetinová ischemie je často příčinou amputace končetiny n rizikovou skupinu z tohoto hlediska představují diabetici druhého typu, u nichž je riziko amputace končetiny 10– 20 x vyšší oproti nediabetikům n do dvou let po amputaci zemře 25– 30 % nemocných a do pěti let 50– 75 % n

Ischemická choroba dolních končetin n po dvou letech je plně mobilních jen 40 %

Ischemická choroba dolních končetin n po dvou letech je plně mobilních jen 40 % pacientů, kteří podstoupili amputaci jedné končetiny 15 % musí podstoupit amputaci i u kontralaterální končetiny a u dalších je nutná vyšší amputace incidence netraumatických amputací se odhaduje 30/100 000 obyvatel

Terapie ischemické choroby DKK n n n rehabilitace rizikové faktory – kouření, HN, DM,

Terapie ischemické choroby DKK n n n rehabilitace rizikové faktory – kouření, HN, DM, HLP vasodilatační léčba (pentoxifyllin, naftidrofuryl) antiagregační léčba (ASA, tiklodipin, klopidogrel, indobufen ) revaskularizace (endovaskulární, bypass) terapie kmenovými buňkami

Terapie kmenovými buňkami odběr vaskulárních prekurzorů a jejich aplikaci přímo do místa kritické končetinové

Terapie kmenovými buňkami odběr vaskulárních prekurzorů a jejich aplikaci přímo do místa kritické končetinové ischemie n navození tvorby kolaterálního řečiště – tj. přirozeného způsobu léčby obliterace tepen dolních končetin s cílem dodávky potřebného kyslíku tkáním a navození reparačních pochodů ve tkáních n KNM Ostrava

Terapie kmenovými buňkami n novotvorba cév trvá v závislosti na ischemii tkáně cca 4–

Terapie kmenovými buňkami n novotvorba cév trvá v závislosti na ischemii tkáně cca 4– 6 týdnů n monitorace efektu tvorby kolaterálního řečiště na tepnách dolních končetin Ø měření transkutánního kyslíku měření prstových tlaků měření indexu kotník-paže – ABI dopplerometricky angiograficky scintigrafií bérců Ø Ø Ø

Nevhodní pacienti pro léčbu 1. 2. 3. 4. předpokládaná doba přežití menší než 6

Nevhodní pacienti pro léčbu 1. 2. 3. 4. předpokládaná doba přežití menší než 6 měsíců známé onemocnění kostní dřeně - lymfom, leukemie, myelodysplastický syndrom, metastázy v kostní dřeni konečné stádium renálního selhávání či dialyzovaní pacienti akutní stadium končetinové ischemie s těžkým zánětlivým procesem ohrožujícím pacienta a vyžadující amputaci končetiny k odvrácení zhoršení klinického stavu

Pacienti vhodní k transplantaci kmenových buněk 1. 2. 3. 4. chronická kritická končetinová ischemie

Pacienti vhodní k transplantaci kmenových buněk 1. 2. 3. 4. chronická kritická končetinová ischemie Rutherford 4– 6, Fontaine III. nebo IV. vyčerpaná základní konzervativní a revaskularizační léčba - bypass, angioplastika věk více než 18 let bez akutních komplikací vyžadujících amputaci končetiny

Transplantace autologních kmenových buněk n n n aspirace kostní dřeně z obou lopat kosti

Transplantace autologních kmenových buněk n n n aspirace kostní dřeně z obou lopat kosti kyčelní pod analgosedací Propofolem - 240 ml monitorace TK, P, EKG, saturace p. O 2 rozdělení aspirátu do centrifugačních kelímků 15 minutová centrifugace oddělení erytrocytů aplikace do postižené končetiny

Cíl práce n Je scintigrafie bérců vhodná komplementární metoda pro sledování úspěšnosti léčby kmenovými

Cíl práce n Je scintigrafie bérců vhodná komplementární metoda pro sledování úspěšnosti léčby kmenovými buňkami, koreluje s jinými metodami ? n Koreluje hyperémický typ poruchy perfuze s vyšší hladinou CRP ? KNM Ostrava

Princip scintigrafie bérců n po i. v. aplikaci radiofarmaka do horní končetiny dochází k

Princip scintigrafie bérců n po i. v. aplikaci radiofarmaka do horní končetiny dochází k průtoku systémovým řečištěm a následně cévami bérce (perfuzní fáze) a dále přestupuje radioindikátor extravaskulárně do intracelulárního prostoru (fáze tkáňová) n z vymezených oblastí zájmu posuzujeme poměr perfuze, tkáňové akumulace a gradient nárůstu radiofarmaka pravého a levého bérce

Akvizice n digitalizovaná kamera MB 9 200 n kolimátor HR n matice 64 x

Akvizice n digitalizovaná kamera MB 9 200 n kolimátor HR n matice 64 x 64 n 1. grupa - fáze perfuzní - 60 snímků á 2 sec. n 2. grupa - fáze tkáňová - 24 snímků á 10 sec. KNM Ostrava

Příprava n bez přípravy KNM Ostrava

Příprava n bez přípravy KNM Ostrava

Radiofarmakum a aktivita n 99 m. Tc – HDP (hydroxydifosfonát) n aktivita 700 MBq

Radiofarmakum a aktivita n 99 m. Tc – HDP (hydroxydifosfonát) n aktivita 700 MBq KNM Ostrava

Provedení n pacient leží na zádech n detektor scintigrafické kamery je umístěn pod bérci

Provedení n pacient leží na zádech n detektor scintigrafické kamery je umístěn pod bérci pacienta n zavedení křidélka do horní končetiny n bolusová aplikace radiofarmaka (objem do 1 ml) s okamžitým proplachem

Princip vyšetření vyhodnocení pomocí programu Ostnucline n spojení 1. a 2. grupy n vymezení

Princip vyšetření vyhodnocení pomocí programu Ostnucline n spojení 1. a 2. grupy n vymezení tří oblastí zájmu - krevní řečiště, pravý a levý bérec n výsledek – tři křivky n

Hodnocené parametry Relativní perfuze n je počítána jako podíl integrálů (ploch) z perfuzní části

Hodnocené parametry Relativní perfuze n je počítána jako podíl integrálů (ploch) z perfuzní části křivek n relativní parametr - udává se v procentech a srovnává prokrvení pravého a levého bérce Pravý bérec Levý bérec

Hodnocené parametry Tkáňová akumulace n je počítána identicky jako předchozí parametr - podíl integrálů

Hodnocené parametry Tkáňová akumulace n je počítána identicky jako předchozí parametr - podíl integrálů (ploch) z tkáňové části křivek n relativní parametr - udává se v procentech a srovnává akumulaci v intracelulárním prostoru pravého a levého bérce KNM Ostrava

Hodnocené parametry Gradient nárůstu n je počítán jako koeficient (směrnice) lineární regresní funkce n

Hodnocené parametry Gradient nárůstu n je počítán jako koeficient (směrnice) lineární regresní funkce n relativní parametr, udává se v procentech a kvantifikuje rychlost nárůstu radioaktivity v intracelulárním prostoru za minutu z tkáňové části křivky Pravý bérec, 12%/min. Levý bérec 13%/min

Výsledkový protokol

Výsledkový protokol

Pracovní hypotézy n důležitost hodnocených parametrů klesá od perfuze - tkáňovou akumulaci - gradient

Pracovní hypotézy n důležitost hodnocených parametrů klesá od perfuze - tkáňovou akumulaci - gradient nárůstu Kritéria úpravy ischemie n zvýšení perfuze nebo tkáňové akumulace nebo nárůstu RF > 5% Kritéria úpravy hyperémie n snížení perfuze nebo tkáňové akumulace nebo nárůstu RF > 5%

Porovnání křivek před a po aplikaci kmenových buněk - změna křivek u pacienta s

Porovnání křivek před a po aplikaci kmenových buněk - změna křivek u pacienta s iniciální hyperémií Levý bérec Pravý bérec Červená křivka - před aplikací BMSC Žlutá křivka - po aplikaci BMSC

Soubor pacientů n 41 pacientů - 35 mužů, 6 žen, průměrný věk 63 let,

Soubor pacientů n 41 pacientů - 35 mužů, 6 žen, průměrný věk 63 let, věkové rozmezí 49 -79 let kontrolní vyšetření - 21 pacientů za 9 -18 měsíců ( 13), nepřišlo 20 pacientů 2 x BMSC neprovedena, 12 x amputace po BMSC, 4 x exitus, 2 pacienti odmítli n KNM Ostrava

Ischémie a hyperémie při prvním vyšetření byly zjištěny dva typy nálezů, které jsme pojmenovali:

Ischémie a hyperémie při prvním vyšetření byly zjištěny dva typy nálezů, které jsme pojmenovali: n typ ischemický - na postiž. končetině je snížená perfuze (event. tkáňová akumulace a gradient nárůstu) n typ zánětlivě - hyperemický - na postiž. konč. je maximální vasodilatace a proto zvýšená perfuze (event. zvýšená tkáňová akumulace, gradient nárůstu) n KNM Ostrava

Výsledky n n úprava ischémie 8 pacientů - 4 x perfuze, 1 x tkáňová

Výsledky n n úprava ischémie 8 pacientů - 4 x perfuze, 1 x tkáňová akumulace, 3 x gradient nárůstu úprava hyperémie 10 pacientů - 9 perfuze, 1 x gradient nárůstu beze změny - změna sledovaných parametrů <5% 3 pacienti gradient nárůstu je jediným parametrem, který lze hodnotit u pac. s amputovanou kontralaterální končetinou KNM Ostrava

Korelace s ostatními metodami n vzájemný vztah mezi metodami: měření transkutánního kyslíku, měření prstových

Korelace s ostatními metodami n vzájemný vztah mezi metodami: měření transkutánního kyslíku, měření prstových tlaků, měření indexu kotník-paže a scintigrafií bérců byla statisticky nevýznamná n vzájemný vztah mezi dopplerometrií a scintigrafií bérců je na hranici statistické významnosti (p = 0, 050, chi kvadrát) tj. asymetrie stanovení diagnózy na použité metodě nebyla potvrzena, jedna metoda vůči druhé nevykazuje nadhodnocení či podhodnocení diagnózy hyperémie či ischémie n

Korelace s ostatními metodami pacienti s hyperémickým typem poruchy perfuze měli většinou otok končetiny

Korelace s ostatními metodami pacienti s hyperémickým typem poruchy perfuze měli většinou otok končetiny a předpokládali jsme hladinu CRP > 10 mg/l n u pacientů s ischemickým typem poruchy jsme předpokládali CRP < 10 mg/l n bylo provedeno statistické porovnání - Mann Whitney U test - se závěrem: hladina CRP se statisticky neliší mezi skupinami hyperémie a ischémie stanovenými scintigraficky (p = 0, 305) n

Závěr n scintigrafie bérců koreluje s dopplerometrií n scintigraficky stanovená diagnóza hyperémie či ischémie

Závěr n scintigrafie bérců koreluje s dopplerometrií n scintigraficky stanovená diagnóza hyperémie či ischémie statisticky nekoreluje s hladinou CRP KNM Ostrava