Schouderdystocie Devlieger R Jacquemyn Y Disaster stares the

Schouderdystocie Devlieger R Jacquemyn Y

• Disaster stares the accoucheur in the face (Calder 2003) • The ultimate obstetric nightmare

• “the remarkably large shoulders prevented delivery. I have been called by midwives to many cases of this kind, in which the child was frequently lost” (Smellie, 1730) • Deux cas de dystocie par volume exageré des épaules (Fieuxx 1902)

schouderdystocie • Definitie • Gevolgen – Foetaal-neonataal – Materneel – Obstetricus • Predictie-preventie • Mechanisme • Aanpak

definitie • Vele verschillende gebruikt, vandaar verschillen in epidemiologie ( 0. 15 -16% van de bevallingen) • Geen standaard geaccepteerd

definitie • A condition requiring special manoeuvers to deliver the shoulder following an unsuccessful attempt to apply downward traction (Resnick, 1980) • Dan ongeveer 1/300 tot 1/500 bevallingen

schouderdystocie • Definitie • Gevolgen – Foetaal-neonataal – Materneel – Obstetricus • Predictie-preventie • Mechanisme • Aanpak

gevolgen: foetus-neonaat • Intrapartumsterfte – UK 1993 8% van de intrapartumsterfte • Morbiditeit – Hypoxie – Cerebral palsy – Fracturen (clavicula, humerus) – Plexus brachialis letsel

hypoxie • Na geboorte hoofd: p. H -0. 04 E/min • Normaal head to body delivery interval +24 s • Bij schouderdystocie +- 79 sec (=definitie van Spong(1995): > 60 s= schouderdystocie) • Dus binnen 5 min • Na 10 min: irreversibele neurologische schade

Plexus brachialis • Gevolge van neerwaartse tractie • Klassieke Erb-Duchenne: C 5 -6 -7 – Interne rotatie en adductie schouder – Extensie en pronatie elleboog – (porter hinting for a tip)

Plexus brachialis • Als ook C 7 -T 1 aangetast: klauwhand • Als enkel caudale deel (C 8 -T 1) aangetast: Klumpke • Geassocieerde afwijkingen : – Horner – Paralyse diafragma – Nervus facialis paralyse – Claviculafractuur

Large hypotonic infant of diabetic mother, lying in a frog-like position, with some bruising of the left arm due to shoulder dystocia

Plexus brachialis • Meestal snel herstel • Meestal volledig verdwenen binnen de 6 maanden • Maar niet altijd…. . • KAN OOK BIJ SC • 50% VAN DE PLEXUS BRACHIALISLETSELS TREEDT OP ZONDER SCHOUDERDYSTOCIE

schouderdystocie • Definitie • Gevolgen – Foetaal-neonataal – Materneel – Obstetricus • Predictie-preventie • Mechanisme • Aanpak

Gevolgen: moeder • Postpartumbloedingen: 68% > 1000 ml • Laceraties ( vaginaal, perineaal, totaalruptuur) • uterusruptuur

Gevolgen: obstetricus • 1 casus: ruptuur interosseuze handligamenten van de verloskundige (Schramm, 1983)

Gevolgen: obstetricus • There are no experts, only expert witnesses • Medicolegale bom – US: shoulder dystocia practices – Ook in Vlaanderen (quid VVOG register? )

schouderdystocie • Definitie • Gevolgen – Foetaal-neonataal – Materneel – Obstetricus • Predictie-preventie • Mechanisme • Aanpak

Predictie-preventie • “traditionele” risicofactoren: zijn bij veel parturiëntes aanwezig • Predictieve waarde (PPW) zeer laag: 2% per factor, 3% als gecombineerd • Slechts ¼ schouderdystocies heeft een traditionele risicofactor

risicofactoren • • • • Antepartum Macrosomie deze zw Macrosomie vorige zw Obesitas Hoog materneel GG Diabetes Serotiniteit Hogere leeftijd Mannelijke foetus Excessieve gewichtstoename Vroegere schouderdystocie Grandemultipara Hydrops/ cong afs • Intrapartum • Langdurige ontsluiting (>1 cm/h) • Langdurige uitdrijving (> 60 s) • Oxytocine • kunstverlossing Dit zijn vaak toestanden waar (voor eenzelfde geboortegewicht) de schouder-hoofd verhouding groter is

schouderdystocie • Definitie • Gevolgen – Foetaal-neonataal – Materneel – Obstetricus • Predictie-preventie • Mechanisme • Aanpak

mechanisme • Voorste schouder verhaakt achter symfyse • Extreme gevallen: beide schouders blijven dwars zitten boven bekkeningang (Hoher Schultquerstand)

mechanisme • De anteroposterior diameter van het bekken < oblique of dwars • Schouders moeten eigenlijk schuin door bekken kunnen

schouderdystocie • Definitie • Gevolgen – Foetaal-neonataal – Materneel – Obstetricus • Predictie-preventie • Mechanisme • Aanpak

aanpak • • Identificatie (op voorhand? ) Preventie Snelle detectie actie

Sectio? • The simple life – Geen diabetes, EFW > 4500 g: SC – Diabetes, EFW > 4250 g: SC

Sectio? • Gewichtschatting onbetrouwbaar – Sensitiviteit macrosomie: 22 -44% (PPW 30 -44%) • > 50 % van de schouderdystocies bij foetus <4 kg (PPW GG>4 kg: 3. 3%) • 2. 6 % van > 4. 5 kg heeft geboortetrauma bij SC • SC bij EFW > 4500(4000)g: om 1 plexusletsel te sparen bij niet diabetische moeder: 2345 (3695) SC te doen SC is individuele keuze : visie patiënte, bekken? , antecedenten? , diabetes?

Inductie? • Bij EFW > 4000 g induceren leidt tot – 1. 5 -2 X meer SC – Evenveel schouderdystocie

Cave diabetes • > 4000 g (4250) : SC • Iedereen raadt dit aan maar geen studies om het aan te tonen • “fear based medicine”

ACOG • Meeste gevallen kunnen niet voorzien/voorkomen worden • Inductie of sectio voor macrosomie niet aangewezen • Sc als EFW > 5000 g (>4500 g bij diabetes)

aanpak • • Identificatie (op voorhand? ) Preventie Snelle detectie actie

Snelle detectie • Head bobbing: zeer vaak bij gewone bevalling • “turtle sign” spaanse kraag

Turtle sign

actie • Doel: bekken-schouder-disproportie opheffen • Door – Of bekkendiameter verwijden door ligging – Of schouderbreedte (bisacromiale diameter) verkleinen door adductie – Of schouderdiameter in bredere bekkendiameter brengen (schuin ipv anteroposterior)

Actie-Drill • Geen wetenschappelijke voorkeur voor volgorde maneuvers • Altijd zo nodig eerst blaas ledigen (van de vrouw…)

Actie • • • Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e. a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

NIET DOEN • Fundusdruk • Uit alle kracht trekken • Dit leidt tot meer impactie en zwaardere letsels

Actie • • • Hulp roepen Billen op rand Epi Ruimte voor manipulatie, minder laceratie, moeilijk uit te voeren Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e. a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

Actie • • • Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e. a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

Mc Roberts • 1899: Bonnaire en Bué: Influence de la position sur le forme et les dimensions du bassin • Gonik 1983 ter ere van William A Mc Robert Jr , Houston, Texas

Mc. Roberts • Heup maximale flexie, abductie, externe rotatie (i. e. niet in beensteunen maar met 2 helpers) • Rotatie pelvis, “strekken” van sacrum waardoor geïmpacteerde schouder vrijkomt

Mc Roberts • Radiologische studie: diameters ( P, transvers, ingang, midden uitgang) nemeen niet toe (Gherman 2000) • Wel : – craniale rotatie symfyse – Afvlakken sacrum – Intrauteriene druk stijgt evenals kracht van de contracties (3. 25 Newton; Buhinshi, 2001)

Mc. Roberts • Volstaat in 40%, + suprapubische druk 58% • Cave: letsel N cutaneus femoris lateralis

Actie • • • Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e. a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

Suprapubische druk • Doel: schouderbreedte vermindereen door adductie en interne rotatie schouder (niet de schouder onder de symfyse pletten) • Handen cfr CPR • Druk vanuit de foetale rugzijden • Eventueel meer “wiegend” (masserend) ipv continu (= rocking= Rubin I)

Actie • • • Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e. a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

Achterste arm • Knielen als een ridder • Goed gelubrifieerde hand langs achterste zijde van schouder naar axilla in de holte van het sacrum glijden • Verder glijden naar foetale hand • Deze over foetale borstkas en gelaat laten glijden • In principe met li hand als rug van foetus voor u li ligt en re hand als rug re • 12% humerusfracturen

The effect of the Barnum maneuver in reducing the obstructing part of the fetal shoulder. The operator has already inserted a hand into the vagina and delivered the posterior arm by sweeping it across the fetal chest, and thus delivered the posterior shoulder as well. A 13 -cm bisacromial diameter becomes an 11 -cm axillo-acromial diameter upon delivery of the arm. Poggi. Posterior Arm Delivery. Obstet Gynecol 2003.

Actie • • • Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e. a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

rotatie • Talrijke maneuvers beschreven, soms verwarrend – Rubin. II – Woods – Omgekeerde Woods

Rubin II (1964) • Vingertoppen dorsaal van voorste schouder • Naar borstkas drukken= schouderbreedte in schuine bekkendiameter brengen

Woods (1943) • Schroevedraaier, kurketrekker (cork screw) • Vingers aan frontale zijde van de achterste schouder brengen • Deze naar de symfyse roteren • Eventueel combinatie met Rubin II= 180° draaien

Omgekeerde Woods • Vanuit dorsaal met vinger op achterste schouder duwen = rotatie in omgekeerde zin

Actie • • • Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e. a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

Gaskin (Ina May Gaskin, 1976, vroedvrouw) • • Op handen en knieën (“all fours”) Anteroposterior diameter bekken vergroot ACHTERSTE schouder komt eerst 83% succes

Actie • • • Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e. a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

Zavanelli (1978) • Rotatie, flexie, restitutie hoofd + tocolyse • Cave uterusruptuur • “laatste hoop”

symphysiotomie • • • Kan 2 cm plaats gunnen Blaassonde, urtehra lateraliseren + Mc Roberts Symphyse onvolledig doorsnijden WHO promoot dit in ontwikkelingslanden Cave: – Geen ervaring – Plotse forse abductie: volledige symphyseruptuur + urethra + blaas

Pushing urethra to one side after inserting the catheter

Dividing the cartilage

Breken clavicula • Als je het wil is het moeilijk • Cleidotomie : met schaar bij dode foetus

Wat met volgende partus? • Recidief eigenlijk onbekend (1, 1%-16, 7%) • Individueel te bepalen