Schilddrsenerkrankungen im Suglings Kindes und Jugendalter Esther M

Schilddrüsenerkrankungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter Esther M. Nitsche Brixen 2017

Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz • „Schilddrüsenerkrankung“ häufigste Diagnose in der pädiatrischen Endokrinologie • Thyroxin das am häufigsten verordnete Medikament in der gesamten Endokrinologie • Während die Symptome denen der Erwachsenen häufig ähneln, gibt es gravierende Unterschiede in Diagnostik, Therapie und klin. Konsequenzen • Eine zu späte Diagnose kann zu irreversiblen neurologischen Schäden führen Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz • Überblick Schildrüsenhormonregulation und wirkung • Schilddrüsenerkrankungen im 1. und 2. Lebensjahr, insbes. angeborene Hypothyreose mit Schwerpunkt Gehirnentwicklung • Erworbene Hypothyreose des Kindes und Jugendlichen • Hyperthyreose des Kindes und Jugendlichen • Heute nicht: Schilddrüsenknoten Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Schilddrüsenhormon Regelkreis • (f)T 4 hat die höchsten meßbaren Serumspiegel • (f)T 3 hat die höchste Affinität zum Rezeptor • T 4 wird zum wirksamen T 3 oder unwirksamen r. T 3 metabolisiert Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Schilddrüsenhormon Wirkung • • TRH (nicht TSH!) f. T 3, f. T 4 Ig. G (auch Autoantikörper!) Thioamide (Thyreostatika) sind plazentagängig! • 12. SSW einsetzen der fetalen Schilddrüsenfunktion – Fetus im 1. Schwangerschaftsdrittel angewiesen auf das mütterliche Schilddrüsenhormon. – unbehandelte maternale Hypothyreose: Schädigung des Fetus, Risiko von Abort oder Frühgeburt Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Schilddrüsenhormon Wirkung • Mit fortschreitender Schwangerschaft gewinnt die fetale Schilddrüse an Bedeutung • Schilddrüsenhormonmangel durch verminderte fetale Schilddrüsenhormonproduktion = connatale Hypothyreose • 20. SSW – Regelkreis ist etabliert – Schilddrüse erst gegen Ende der SS voll funktionsfähig • Perinataler TSH-Anstieg von T 4 und T 3 Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Schilddrüsenhormon Wirkung • Folgen einer unbehandelten mütterlichen Hypothyreose: – Vor 16. SSW: Störungen der visuellen Wahrnehmung (Verlangsamung) – Nach 16. SSW: Störungen der Fein- und Graphomotorik, Lese- / Leserechtschreibstörungen • Möglicherweise Mädchen mehr betroffen, als Jungen (Tiermodelle , Gene Array Unters. ) • Viele Mechanismen, die zu den neurologischen Störungen führen, sind noch unzureichend aufgeklärt. Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Schilddrüsenhormon Wirkung • Frühgeburtlichkeit Unterbrechung der mütterlichen Schilddrüsenhormonzufuhr, vor voller Funktionsfähigkeit der kindlichen Schilddrüse – Selbst unkompl. Frühchen (ca. 50%) zeigen häufig Defizite in: • räumlicher Wahrnehmung • Feinmotorik • Aufmerksamkeit • Merkfähigkeit • mathemat. Fähigkeiten – Allerdings: Substitution → keine Verbesserung des Outcomes: • T 4 → r. T 3 • T 3 Sauerstoffverbrauch Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Connatale Hypothyreose • Späterer Beginn, als mütterliche Hypothyreose oder frühgeburtliche Hypothyreose – Auch behandelt • IQ 6 Punkte unter Normalpopulation, • meßbare, aber nicht signifikante Defizite in: räumlicher Wahrnehmung, Feinmotorik, Sprachentwicklung, Gedächtnis und Aufmerksamkeit. „Cretin“ von Velaquez Esther M. Nitsche Brixen 2017 – Screening! – Frühzeitige Behandlung minimiert die Folgen – Unbehandelt: Cretin! Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

… und noch so was … PCB in der Umwelt • PCBs akkumulieren in der Nahrungskette, hohe Konzentrationen in menschlichen Geweben • Die Auffällkeiten von Kindern, die in utero hohen PCB Konzentrationen ausgesetzt waren, entsprechen denen von Kindern mit connataler Hypothyreose: – Verminderung von: » Gesamt IQ, » visueller Wahrnehmung, » Gedächtnisleistung, » Aufmerksamkeit, » motorischen Fähigkeiten • Vermutlich interferieren PCBs im Gehirn mit der Schilddrüsenhormonwirkung! Esther M. Nitsche et al 2005 Aus Bansal Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Connatale Hypothyreose und ADHS • Kinder aus Jodmangelgebieten haben häufiger ADHS • Fraglich assoziiert mit einem Schilddrüsenhormonrezeptor-Polymorphismus • Italienische Studie: Inzidenz von ADHS in Jodmangelpopulation bei normalen maternalen TSH- aber f. T 4 Werten Aus Esther Vermiglio et al 2004 M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Connatale Hypothyreose • Inzidenz 1: 3500 – Mädchen > Jungen – Asiaten > Kaukasier – Kaukasier > Schwarzafrikaner • Symptome fehlen initial • Screening – Behandlungsbeginn < 4. Lebenswoche verhindert Behinderung Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Connatale Hypothyreose Diagnostik und Therapie I: • Leitlinie von 2011 wird überarbeitet • Auffällige Screeningbefunde sofort serologisch (TSH und (f)T 4) kontrollieren – Grenzbefunde nach 7 Tagen erneut kontrollieren • Diagnose CH basiert auf ↑ TSH &↓T 4 • Bei Bestätigung sofort Beginn mit 10 -15 µg LThyroxin / kg. KG / Tag (Reifgeborene 50 µg/Tag, Tropfen) – wiederholt grenzwertige Befunde: mit niedrigerer Dosis vor Ende 1. Monat beginnen. Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Connatale Hypothyreose Diagnostik und Therapie II: • Schilddrüsensonographie (vorhanden? Struma? ) – Wenn Struma: BERA (Cave Pendred Syndrom) • endokrinologische und Entwicklungskontrollen vierteljährlich, ggf. Dosis anpassen • Auslassversuch - Ursache Jodexposition: Nach 3 Monaten - Mütterliche blockierende AK – wenn verschwunden - Vorhandene Schilddrüse, keine Dosisanpassung nötig: mit 2 Jahren • Kognitive Testung mit 1 -2, (3) und mit 6 Jahren – Optional: Handradiogramm (Knochenalter) • Obsolet: Schilddrüsenszintigraphie Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Connatale Hypothyreose Symptome 1. Monat: – Ikterus prolongatus – Ödeme – Übertragung – GG > 4000 g – Trinkschwäche – Hypothermie – Froschbauch – Große Fontanellen Symptome ab 2. Monat : – Trockene, dunkle Haut – Tachydyspnoe Esther M. Nitsche Brixen 2017 – Gedeihstörung – Obstipation – Lethargie Symptome ab 4. Monat : – Nabelhernie – Trockene, dunkle Haut – Obstipation – Myxödem – Makroglossie – Heiseres Schreien Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Connatale Hypothyreose Symptome 6 Mo. – 3 Jahre: – Muskuläre Hypotonie bei Pseudohypertrophie – Wachstum gestört – Verminderte kognitive – Vergröberte Gesichtszüge Leistung – Trockene, dunkle Haut und – Vorzeitige Myxödem Pubertätsentwicklung – Makroglossie und heiseres Symptome Adoleszenz: Schreien – Wachstumstörung und – Nabelhernie verzögerter Zahnwechsel – Muskuläre – Trockene, kalte, teigige Pseudohypertrophie dunkle Haut – Verzögerte Zahnung und – Chronische Obstipation verspätetet Verschluss der Fontanellen – Pubertas tarda Symptome Kindheit: – Galaktorrhoe bei Mädchen – Wachstumsstörung – Eingeschränkte Kognition bis Debilität – Trockene, kalte, teigige dunkle Haut Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Erworbene Hypothyreose Primäre (periphere) Hypothyreose die Schilddrüse bildet nicht genug Hormon Sekundäre (zentrale) Hypothyreose die Hypophyse (TSH) stimuliert die Schilddrüse nicht ausreichend Tertiäre (zentrale) Hypothyreose - der Hypothalamus (TRH) stimuliert die Hypophyse nicht ausreichend - diese (TSG) stimuliert als Folge die Schilddrüse ebenfalls nicht ausreichend Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Hashimoto Thyreoiditis • • Häufigste Ursache der erworbenen Hypothyreose Die Rolle des Jodids in der Nahrung bleibt unklar Lymphozytäre Autoimmunthyreoiditis Antikörper: • Thyroglobulin Ak • • • Esther M. Nitsche Brixen 2017 Microsomal Ak / Ak gegen thyreoidale Peroxidase (TPO) TSH-R Ak (blockierend) Weiblich > Männlich Tritt familiär gehäuft auf Zunehmend! Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Hashimoto Thyreoiditis Bes. Risiko bei: • • Esther M. Nitsche Brixen 2017 • Trisomie 21 Ullrich Turner Syndrom Klinefelter Syndrome Typ I Diabetes • Diese Patienten jährlich auf Hashimoto. Thyreoiditis screenen! Selten als Teil der Polyendocrinopathie Typ I zusammen mit Hypoparathyreoidismus und Mucokutaner Candidiasis Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Hashimoto Thyreoiditis Klinik: • Häufig Struma • Initial hyperthyreote Phase • Im Verlauf Ausheilen selten, aber möglich • Häufiger “Ausbrennen” Therapie • Ersatz von Schilddrüsenhormon (T 4) • Selen? Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Hashimoto Thyreoiditis “Stolperfalle Antikörper”: Antikörper: • • Querschnittstudie: 6, 3 % aller Jugendlichen hat Tg Ak, 4, 8% TPO-Ak * • Aber nur 85 -90% aller Hashimoto-Patienten haben Antikörper! • Ohne sonographische Veränderungen keine Hashimoto Thyreoiditis • Therapie bei pos. Ak nur bei zugleich sonograph. Befund, Struma und/oder hypothyreoter Stoffwechsllage! • Aber: Therapie bei klassischer Klinik & sonographischem Befund! Auch ohne Antikörper! * Aus Hollowell JC et. al 2002 Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Ursachen der erworbenen primären Hypothyreose • Hashimoto Thyreoiditis • Jodmangel • Zustand nach Radiatio • Zustand nach Thyreoidektomie Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

M. Basedow • Inzidenz: 1: 5000 im Kindesalter, Tendenz steigend • Mädchen 5 x häufiger betroffen, als Jungen • Manifestation meist um die Pubertät herum, seltenst Kleinkinder • Sonderform neonataler Basedow • Inzidenz 1: 25. 000, 2% der NG Basedow erkrankter Mütter Ätiologie • Stimulierende Autoantikörper gegen den TSHRezeptor • Orbitopathie durch Reaktion der Antikörper mit einem TSH-Rezeptor-ähnlichen Protein retrobulbär Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

M. Basedow Typische Symptome: • Wachstumsbeschleunigung (und Akzeleration der Knochenreifung) • Gewichtsverlust trotz gesteigertem Appetit • Neigung zu Durchfällen • Wärmeintoleranz • Tremor, gesteigerte MER • Tachycardie, hohe Blutdruck- und Pulsamplitude • Ausbleiben bzw. Stagnieren der Pubertät • Leistungsknick, Konzentrationsschwäche, Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

M. Basedow Therapie der Schilddrüsenfunktionsstörung: • Thyreostatika (Carbimazol / Thiamazol) bis zur Normalisierung der Schilddrüsenfunktion • Initial u. U. unterstützend ß-Blocker • „Zweizügelig“ durch Zusatz von Thyroxin (außer in der Schwangerschaft) • Auslaßversuch bei Verschwinden der TRAK für 1 Jahr • Bei Rezidiv (meist!) – endgültige Therapie planen Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

M. Basedow Nebenwirkungen der thyreostat. Behandlung: • häufig (5 -10%) • • Übelkeit Exanthem Gelenkschmerzen Veränderter Tastsinn • Seltener, aber u. U. bedrohlich (2 -5%) • • • Esther M. Nitsche Brixen 2017 Hepatitis Lupusähnliche Vaskulitis Agranulozytose Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Die Krux mit den Hormonen! • Häufige “Mit-”Bestimmung von Schilddrüsenhormonen • Nicht jede Veränderung von Schilddrüsenhormonwerten entspricht einer Schilddrüsenerkrankung • Sekundäre Veränderungen • Unklare, sicher nicht pathologische Veränderungen Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Die Krux mit den Hormonen! • Patienten mit Anorexie haben vielfältig veränderte Hormone, auch die der Schilddrüse • ohne daß die Schilddrüse selbst erkrankt ist • häufig low T 3, TSH hoch oder niedrig Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Die Krux mit den Hormonen! • Auch bei Adipositas finden sich veränderte Schilddrüsenhormon-Werte • Als Folge, nicht als Ursache • Auch wenn es in den USA heißt “take thyroid” ist das hier keine Lösung Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz

Die Krux mit den Hormonen! • Wer groß und dick ist, hat so gut wie nie eine Endokrinopathie • klein und dick verlangt eine Abklärung Esther M. Nitsche Brixen 2017 Schilddrüsenerkrankungen in Kindheit und Adoleszenz