SCHEDA RICHIESTA EMISSIONE CONTRATTO Cognome Nome Codice Fiscale

SCHEDA RICHIESTA EMISSIONE CONTRATTO Cognome _________________ Nome________________ Codice Fiscale_________________ Nato/a a______________ Provincia_____il_________Numero Tessera Ospitami________________ Indirizzo di residenza _______________________Cap_______ Telefono/Mail_________________ DATI APPARTAMENTO PIANO_______VIA/PIAZZA_____________________CITTA’__________PROVINCIA______Cap______ TIPO CASA VACANZA □ BED&BREAKFAST □ OPZIONE SCELTA A) danni causati all’ospite: premio annuo 51, 00 euro □ B) danni a terzi provocati dall’ospite, tutela legale, ricorso terzi: premio annuo 70, 00 euro □ C) opzione completa: A) + B): premio annuo 121, 00 euro □ D) danni causati all’ospite; premio annuo 82, 00 euro □ E) danni a terzi provocati dall’ospite, tutela legale, ricorso terzi: premio annuo 70, 00 euro □ F) opzione completa: D) + E): premio annuo 152, 00 euro □ Data richiesta ____ /____ La polizza sarà efficace dopo la sottoscrizione ed il ricevimento del bonifico da parte di Assicurazioni Castello. IBAN sul quale effettuare il bonifico: IT 62 S 031 1101 6450 0000 0034 200, ASSICURAZIONI CASTELLO SNC, C/O UBI BANCA – FILIALE MI-MONTE DIPIETA‚ Assicurazioni Castello P. Le Cadorna 2, 20123 Milano info@assicastello. it tel. 02 867483 (5 linee a ricerca automatica) fax 02 801278 Istruzioni: Compilare il modulo in tutte le parti e effettuare il bonifico. Inviare a info@assicastello. it il modulo compilato e la disposizione di bonifico. Attendere il contratto da firmare e restituire a Assicurazioni Castello. Rel 1