Scheda di iscrizione 6 11 anni Associazione Sport

Scheda di iscrizione 6 -11 anni Associazione Sport Codogno Comune di San Rocco al Porto Io sottoscritto ………………… ISCRIVO AL centro estivo 2020 Nome …………………… Cognome ……………………. Data di nascita………………. . C. F. ………………………. Indirizzo ……………………………………………… LIBERATORIA PER L’UTILIZZO DELLE IMMAGINI DI MINORENNI • • • Per le settimane (indicare con crocetta) LUGLIO 06/10 13/17 20/24 27/31 AGOSTO 03/07 10/14 Tempo pieno Mezza giornata Il bambino/ragazzo soffre di disturbi abituali (patologie, allergie o altro) ? SI NO Se si specificare quali ……………………………. . Prende medicinali salvavita per i quali è necessario avviare protocollo di somministrazione ? SI NO Se si specificare quali ……………………………. . E’ richiesto il servizio mensa ? SI NO NOTE ………………………………………………… E’ richiesta ricevuta SI NO Ai sensi del D. lgs 196/2003 e succ. mod. AUTORIZZO il trattamento dei dati conferiti all’ a. s. d. A. S. C. per le finalità consentite dalla legge Nato/a il / / di ( ), Residente a ( ), , a , in provincia di • Codice Fiscale Nr. • • • In qualità di tutore/tutrice legale del/della minorenne: (Nome e cognome del minore)___________________ Nato/a il / / , a , in provincia di ( ), Residente a , in provincia di ( ), AUTORIZZANO affinché il minore di cui sopra partecipi e venga ritratto, in foto e/o video, durante lo svolgimento di attività didattiche e progettuali organizzate da questa Società Sportiva A. S. C dando il pieno consenso per la distribuzione interna del materiale video/foto. Sollevano i responsabili dell’evento da ogni responsabilità inerente un uso scorretto dei dati personali forniti e delle foto da parte di terzi. La madre/tutrice legale del minore fotografato. . . . • • In caso di necessità indicare a chi ci si deve rivolgere Nome …………………… Cognome ……………………. Parentela ……………………. . ………………………. Telefoni ……………………………………………… Indirizzo ………………………………………………… FIRMA ………………………………. . I sottoscritti genitori (Nome e cognome dei genitori e/o tutori) ___________________________________________ Nato/a il / / , a , in provincia di ( ), Residente a , in provincia di ( ), • • Il padre/tutore legale del minore fotografato ………………. . . . • • • Luogo ………………. …… Data: __ / ___ /______ Legislazione vigente riguardante il diritto alla privacy e la pubblicazione di materiale video/fotografico sul web. Legge 633/1941 Art. 96. Codice Civile Art. 316 (Esercizio della potestà dei genitori). Decreto Legislativo 196/03 - Art. 23