Scenarier forlb pakker og ansvar 24 03 2020
Scenarier forløb, pakker og ansvar 24 -03 -2020 Fælles Udvikling af Telemedicin Udvikling Kommuner og Regioner i Danmark
Anvendelse af Care Teams i praksis Borger oprettes Den enkelte pakke kobles med den/de Care Teams, der skal behandle borgeren Borger tildeles et forløb Opgave kan startes op, fx monitorering af borgeres målinger Forløb indeholder en række pakker
A. Den simple telemedicinske organisation En mindre kommune har et enkelt team – det blå team – der tager sig af alle opgaver fra visitering af henvisning til undervisning af borgeren samt monitorering. Arbejdsgang Forløb og pakke Borger oprettes Borger tildeles et forløb Blå Team består af en sekretær og to sygeplejersker, der sammen hjælper borgere med KOL. Regionen er ikke en del af indsatsen Team Forløb Borger Der tilkobles en pakke til forløbet Den enkelte pakke kobles med den/de Care Teams, der skal behandle borgeren Forløb Pakke 1 Borger Opgave kan startes op, fx monitorering af borgeres målinger 28 -11 -2020 Forløb Pakke 1 FUT – Fælles Udbud af Telemedicin Resultat En Medarbejder fra Blåt team modtager en henvisning fra Borgers egen læge og opretter gennem Medarbejderløsningen Borgeren. Infrastrukturen sikrer at Borgeren altid kun findes én gang i FUT. En Medarbejder fra Blåt team registrerer et nyt forløb for Borgeren. Det dækker KOL, og Blåt team får ansvaret forløbet. Medarbejderen fra Blåt team vælger en pakke (Pakke 1), der kun består af spørgeskemaer og videomøder, idet skønnes at Borgeren har for svært ved at foretage egentlige målinger. Medarbejderen påsætter sit eget team – det Blå – som monitoreringsansvarligt team for pakken. Det er altså Blåt team, der har til ansvar at vurdere modtagne spørgeskemasvar og afholde videomøder med Borgeren. Blåt team modtager spørgeskemasvar i henhold til måleregime og afholde videomøder med Borgeren med et fast interval. 3
Den simple telemedicinske organisation – Region Midt Regionen er opdelt i klynger der både inkluderer sundhedspersoner fra Region og Kommune. Hver klynge repræsenteres ved et Care Team, der består af medarbejdere med tre rolletyper: • • • Administratorer Monitoreringsansvarlige Hjemmesygeplejersker Enkelte Administratorer er også Monitoreringsansvarlige i teamet. Hjemmesygeplejersker kan tilgå Løsningen, men ikke gennemføre monitoreringsopgaver, godkende målinger etc. 28 -11 -2020 Horsensklyngen • Administrator • Monitoreringsansvarlig • Hjemmesygeplejerske Regionshospitalet Horsens Odder Kommune Hedensted Kommune Skanderborg Kommune Horsens Kommune Midtklyngen: Hospitalsenheden Midt, Silkeborg Kommune, Skive Kommune og Viborg Kommune Randersklyngen: Regionshospitalet Randers, Favrskov Kommune, Norddjurs Kommune, Randers Kommune og Syddjurs Kommune Vestklyngen: Hospitalsenheden Vest, Herning Kommune, Holstebro Kommune, Ikast-Brande Kommune, Lemvig Kommune, Ringkøbing-Skjern Kommune og Struer Kommune Aarhusklyngen: Aarhus Universitetshospital, Aarhus Kommune og Samsø Kommune FUT – Fælles Udbud af Telemedicin 4
Den simple telemedicinske organisation – Region Midt Regionen er opdelt i klynger der både inkluderer sundhedspersoner fra Region og Kommune. Hver klynge repræsenteres ved et Care Team, der består af medarbejdere med tre rolletyper: • • • Administratorer Monitoreringsansvarlige Hjemmesygeplejersker Enkelte Administratorer er også Monitoreringsansvarlige i teamet. Hjemmesygeplejersker kan tilgå Løsningen, men ikke gennemføre monitoreringsopgaver, godkende målinger etc. 28 -11 -2020 Arbejdsgang Horsensklyngen • • Borger oprettes • • • Borger tildeles et forløb Der tilkobles en pakke til forløbet Den enkelte pakke kobles med den/de Care Teams, der skal behandle borgeren Opgave kan startes op, fx monitorering af borgeres målinger • • • Forløb og pakke Resultat Borger En Administrator fra Horsensklyngen modtager en henvisning fra Borgers egen læge og opretter gennem Medarbejderløsningen Borgeren. Infrastrukturen sikrer at Borgeren altid kun findes én gang i FUT. Administrator Monitoreringsansvarlig Hjemmesygeplejerske Borger En Administrator fra Horsensklyngen registrerer et nyt forløb for Borgeren. Det dækker KOL, og Care Teamet for Horsensklyngen får ansvaret forløbet. Administrator Monitoreringsansvarlig Hjemmesygeplejerske Borger Administrator Monitoreringsansvarlig Hjemmesygeplejerske Forløb Sym. OPS Borger Forløb Sym. OPS FUT – Fælles Udbud af Telemedicin Administratoren fra Horsensklyngen vælger en pakke (Sym. OPS), der understøtter symptomopsporing med spørgeskemaer og målinger. Medarbejderen påsætter sit eget team – Horsensklyngen – som monitoreringsansvarligt team for pakken. Det er altså Horsensklyngens team, der har til ansvar at vurdere modtagne spørgeskemasvar og afholde videomøder med Borgeren. De monitoreringsansvarlige i Horsensklyngens team modtager spørgeskemasvar og målinger i henhold til måleregimet og afholder videomøder med Borgeren med et fast interval. 5
Den tværsektorielle telemedicinske organisation i Region Nord – Oplæring ved opstart Arbejdsgang Team Forløb og pakke Borger oprettes De nordjyske kommuner arbejder sammen med Region Nordjylland om telemedicin. Kommunerne har deres egne Care Teams. Tilsvarende er dannet Care Teams for Aalborg Universitetshospital, Hjørring Regionshospital og Frederikshavns Regionshospital. Borger tildeles et forløb Borger Der tilkobles en pakke til forløbet Dette eksempel har fokus på Oplæring ved opstart Aalborg Kommune og Aalborg Den enkelte pakke • Universitetshospital. Formål med tilbud og hyppighed for kobles med den/de Care Teams, der skal indsendelse af data behandle borgeren • Brug telemedicinsk app og måleudstyr • Hvordan der skal svares på div. spørgsmål fx rettet på åndenød • Hvordan borger kan kontakte sundhedsfaglige Opgave kan startes op, – og omvendt fx monitorering af borgeres målinger 28 -11 -2020 Forløb Resultat En Administrator fra Aalborgs kommunale Care Team (Grønt team) modtager en henvisning fra Aalborg Universitetshospital og opretter gennem Medarbejderløsningen Borgeren. Infrastrukturen sikrer at Borgeren altid kun findes én gang i FUT. En Administrator fra Grønt team registrerer et nyt forløb for Borgeren. Det dækker KOL, og Grønt team får ansvaret forløbet. Administrator fra Grønt team vælger KOL pakke og til Borgeren. KOL pakke Borger Forløb KOL pakke FUT – Fælles Udbud af Telemedicin Administrator påsætter sit eget team – det Grønne – som monitoreringsansvarligt team for pakken. Det er altså Grønt team, der har til ansvar at føre Borgeren gennem oplæringsforløbet og vurdere, hvornår Borgeren er klar til fuld monitorering Grønt team modtager målinger og spørgeskemasvar gennem oplæringen og vurderer efter 3 -4 uger, om der er behov for opfølgende oplæring for Borgeren for at sikre at denne bliver klar til overdragelse til hospitalets Care Team. Se næste slide 6
Den tværsektorielle telemedicinske organisation i Region Nord – skift ansvar til Hospitalets Care Team Arbejdsgang Team Forløb og pakke Resultat Borger oprettes De nordjyske kommuner arbejder sammen med Region Nordjylland om telemedicin. Kommunerne har deres egne Care Teams. Tilsvarende er dannet Care Teams for Aalborg Universitetshospital, Hjørring Regionshospital og Frederikshavns Regionshospital. Dette eksempel har fokus på Aalborg Kommune og Aalborg Universitetshospital. Borger tildeles et forløb Der tilkobles en pakke til forløbet Den enkelte pakke kobles med den/de Care Teams, der skal behandle borgeren Borger Forløb KOL pakke Borger Opgave kan startes op, fx monitorering af borgeres målinger 28 -11 -2020 Forløb KOL pakke FUT – Fælles Udbud af Telemedicin Kommunens monitoreringsteam vurderer at Borgeren er klar til at blive overdraget til hospitalets Care Team. Administrator fra Aalborg Kommunes Care Team skifter nu Care Team for Borgerens pakke, men fastholder sit eget team – det grønne – som det forløbsansvarlige team Hospitalets team modtager målinger og spørgeskemasvar gennem Løsningen. Hvis det viser sig, at der er springende målinger eller andre problemer med Borgerens forløb, kontakter det blå team det grønne team via løsningen med henblik på at få gennemført opfølgende oplæring for Borgeren. 7
Den tværsektorielle telemedicinske organisation i Region Nord – Kommunal Sundhedsfaglig intervention. Arbejdsgang Teams Forløb og pakke Resultat Borger oprettes De nordjyske kommuner arbejder sammen med Region Nordjylland om telemedicin. Kommunerne har deres egne Care Teams. Tilsvarende er dannet Care Teams for Aalborg Universitetshospital, Hjørring Regionshospital og Frederikshavns Regionshospital. Dette eksempel har fokus på Aalborg Kommune og Aalborg Universitetshospital. Borger tildeles et forløb Borger Der tilkobles en pakke til forløbet Den enkelte pakke kobles med den/de Care Teams, der skal behandle borgeren Forløb KOL pakke Rygestop Borger Forløb KOL pakke Rygestop For af hjælpe Borgeren med at holde med at ryge, tilbyder kommunen en Rygestoppakke. Rygestop-pakke gives under samme forløb som KOL-pakken og hospitalets Care Team adviseres om rygestoppet via Løsningen. Administrator fra kommunens team påsætter sit eget team – det Grønne – som monitoreringsansvarligt team for Rygestoppakken. Borger Opgave kan startes op, fx monitorering af borgeres målinger 28 -11 -2020 Forløb KOL pakke FUT – Fælles Udbud af Telemedicin Rygestop Grønt team modtager spørgeskemasvar gennem som en del af Rygestop-pakken. Dette foregår parallelt med KOL pakken. 8
Den tværsektorielle telemedicinske organisation i Region Nord – Borger i bedring. Arbejdsgang Teams Forløb og pakke Resultat Borger oprettes De nordjyske kommuner arbejder sammen med Region Nordjylland om telemedicin. Kommunerne har deres egne Care Teams. Tilsvarende er dannet Care Teams for Aalborg Universitetshospital, Hjørring Regionshospital og Frederikshavns Regionshospital. Dette eksempel har fokus på Aalborg Kommune og Aalborg Universitetshospital. Borger tildeles et forløb Der tilkobles en pakke til forløbet Den enkelte pakke kobles med den/de Care Teams, der skal behandle borgeren Borger Forløb KOL pakke Rygestop Borger Opgave kan startes op, fx monitorering af borgeres målinger 28 -11 -2020 Forløb KOL pakke FUT – Fælles Udbud af Telemedicin Rygestop Borger er i bedring som følge af rygestoppet, så det aftales at Kommunens Care Team igen kan overtage monitoreringsansvaret for KOL pakken. Administrator fra kommunens team påsætter sit eget team – det Grønne – som monitoreringsansvarligt team for KOL pakken. Grønt team har nu monitoreringsansvar for begge pakker. 9
B 1. Den tværsektorielle telemedicinske organisation - Oplæring To kommuner – Holstebro og Herning – arbejder sammen med Region Midt omkring telemedicinske forløb til KOL patienter. Grønt Team består af 5 sygeplejersker fra Holstebro og Herning Kommuner. Blåt team består af 1 læge og 3 sygeplejersker fra Lungemedicinsk dagafsnit på Holstebro Centralsygehus. Arbejdsgang Team Forløb og pakke Borger oprettes Borger tildeles et forløb Forløb Borger Der tilkobles en pakke til forløbet Forløb Oplæring Den enkelte pakke kobles med den/de Care Teams, der skal behandle borgeren Borger Forløb Oplæring Borger Opgave kan startes op, fx monitorering af borgeres målinger 28 -11 -2020 Forløb Oplæring FUT – Fælles Udbud af Telemedicin Resultat En Medarbejder fra Grønt team modtager en henvisning fra Borgers egen læge og opretter gennem Medarbejderløsningen Borgeren. Infrastrukturen sikrer at Borgeren altid kun findes én gang i FUT. En Medarbejder fra Grønt team registrerer et nyt forløb for Borgeren. Det dækker KOL, og Grønt team får ansvaret forløbet. For af hjælpe Borgeren i gang med KOL forløbet vælger Medarbejderen fra Grønt team en intropakke (Oplæring), der indeholder film og har et mindre intensivt måleregime. Medarbejderen påsætter sit eget team – det Grønne – som monitoreringsansvarligt team for pakken. Det er altså Grønt team, der har til ansvar at føre Borgeren gennem oplæringsforløbet og vurdere, hvornår Borgeren er klar til den fulde KOL Monitoreringspakke. Grønt team modtager målinger og spørgeskemasvar gennem oplæringen og afholder videomøder med Borgeren for at sikre at denne bliver klar til den fulde KOL Monitoreringspakke. Se næste slide 10
B 2. Den tværsektorielle telemedicinske organisation - Den Fulde KOL pakke To kommuner – Holstebro og Herning – arbejder sammen med Region Midt omkring telemedicinske forløb til KOL patienter. Grønt Team består af 5 sygeplejersker fra Holstebro og Herning Kommuner. Blåt team består af 1 læge og 3 sygeplejersker fra Lungemedicinsk dagafsnit på Holstebro Centralsygehus. Arbejdsgang Team Forløb og pakke Resultat Borger oprettes Borger tildeles et forløb Borger Der tilkobles en pakke til forløbet Forløb Oplæring Den enkelte pakke kobles med den/de Care Teams, der skal behandle borgeren Fuld Pakke Borger Forløb Fuld pakke Det vurderes at Borgeren er klar til den fulde KOL pakke efter oplæringen. Kommunernes monitoreringsansvarlige er stadig en del af forløbet, men nu inkluderes Regionens Blå team også på forløbet. Oplæringspakken lukkes og Borgeren får tildelt den fulde KOL pakke. Medarbejderen fra Grøn team påsætter regionens Blå team – som monitoreringsansvarligt team for pakken. Det er altså Blåt team, der har til ansvar at følge Borgeren i den fulde KOL pakke. Både Medarbejdere fra det grønne og det blå team kan følge med det videre forløb men det er kun Blåt team der får opgaver og kommunikation omkring den fulde KOL pakke. Borger Opgave kan startes op, fx monitorering af borgeres målinger 28 -11 -2020 Forløb Fuld pakke FUT – Fælles Udbud af Telemedicin Blåt team modtager målinger og spørgeskemasvar som følge af deres ansvar for den fulde KOL pakke. 11
C 1. Den tværsektorielle telemedicinske organisation - Tværgående koordinering To kommuner – Holstebro og Herning – arbejder sammen med Region Midt omkring telemedicinske forløb til KOL patienter. Sammen har de lavet et koordinerende team (Rødt Team), der visiterer henvisninger til telemedicin. Teamet består af en læge fra Regionen og 2 lægesekretærer. En der er ansat på et af kommunens sundhedscentre og 1 der er ansat på Lungemedicinsk Afsnit på Holstebro Centralsygehus Arbejdsgang Team Forløb og pakke Borger oprettes Borger tildeles et forløb Forløb Borger Der tilkobles en pakke til forløbet Forløb KOL 2020 Herudover har kommunerne deres eget team af monitoreringsansvarlige – Grøn team. Det består af 4 sygeplejersker. Regionen har sit eget team af monitoreringsansvarlige – Gult team. Det tager typisk over for kommunens team, hvis en Borgers tilstand forværres. Den enkelte pakke kobles med den/de Care Teams, der skal behandle borgeren Forløb KOL 2020 Borger Opgave kan startes op, fx monitorering af borgeres målinger 28 -11 -2020 Borger Forløb KOL 2020 FUT – Fælles Udbud af Telemedicin Resultat En Medarbejder fra Rødt team modtager en henvisning fra Borgers egen læge og opretter Borgeren gennem Medarbejderløsningen. Infrastrukturen sikrer at Borgeren altid kun findes én gang i FUT. En Medarbejder fra Rødt team registrerer et nyt forløb for Borgeren. Det dækker KOL, og Rødt team får ansvaret forløbet. Borgeren får tildelt pakken KOL 2020 til forløbet, bestående af måleaktiviteter og aktiviteter omkring besvarelse af spørgeskemaer. Medarbejderen fra Rødt team tildeler monitoreringsansvaret for Borgerens KOL 2020 pakke til kommunens Grønne Team. Efter oplæring og leverance af udstyr er Borgeren klar til at starte. Grønt team modtager målinger og spørgeskemasvar gennem de første 3 måneder. Borgerens tilstand forværres desværre med hyppige indlæggelser. Det besluttes derfor at der skal skiftes monitoreringsansvar for Borgerens KOL 2020 pakke. Se næste slide. 12
C 2. Den tværsektorielle telemedicinske organisation - Overflyt ansvar To kommuner – Holstebro og Herning – arbejder sammen med Region Midt omkring telemedicinske forløb til KOL patienter. Sammen har de lavet et koordinerende team (Rødt Team), der visiterer henvisninger til telemedicin. Teamet består af en læge fra Regionen og 2 lægesekretærer. En der er ansat på et af kommunens sundhedscentre og 1 der er ansat på Lungemedicinsk Afsnit på Holstebro Centralsygehus Arbejdsgang Team Forløb og pakke Borger oprettes Borger tildeles et forløb Borger Der tilkobles en pakke til forløbet Forløb KOL 2020 Herudover har kommunerne deres eget team af monitoreringsansvarlige – Grøn team. Det består af 4 sygeplejersker. Regionen har sit eget team af monitoreringsansvarlige – Gult team. Det tager typisk over for kommunens team, hvis en Borgers tilstand forværres. Den enkelte pakke kobles med den/de Care Teams, der skal behandle borgeren Opgave kan startes op, fx monitorering af borgeres målinger 28 -11 -2020 Resultat Borgeren har allerede en aktiv pakke – KOL 2020. Desværre er Borgerens tilstand blevet forværret og det har betyder hyppige indlæggelser. Det koordinerende team – Rødt Team - beslutter derfor at flytte monitoreringsansvaret til en af Regionens egne monitoreringsansvarlige teams. KOL 2020 Medarbejderen fra Rødt team tildeler monitoreringsansvaret for Borgerens KOL 2020 pakke til regionens Gule Team. Borger Gult team modtager målinger og spørgeskemasvar på baggrund af Borgerens eksisterende KOL 2020 pakke. Forløb KOL 2020 FUT – Fælles Udbud af Telemedicin Et alternativt scenarie kunne være at beholde kommunens grønne team på pakken parallelt med regionens gule team. På den måde kan Gult team være ”bag-vagt”. KOL 2020 13
- Slides: 13